外伤性多发性颅内血肿的诊断及治疗

外伤性多发性颅内血肿的诊断及治疗
外伤性多发性颅内血肿临床表现为病情重、急、变化快、预后差、死亡率高，多伴有严重的
脑挫裂伤。

尽管目前CT在临床上的广泛应用，诊断较易，但是对其手术方案和时机的选择，目前尚无统一标准。

1 外伤性多发性颅内血肿的概念
脑损伤后颅内同时形成两个以上不同部位或类型的血肿谓之多发颅内血肿，此类血肿常伴发
严重的脑挫裂伤，发生率约占颅内血肿的14%-21.4%，其中居不同部位者占60%左右，位于
同一部位但不是同一类型血肿，约占40%。

有些外伤性多发颅内血肿患者，在入院初次CT
检查时就已明确诊断，但也有相当一部分初次检查时只见单个血肿，甚至只有脑挫裂伤灶，
直到1天或数天后CT检查发现多发血肿。

2 临床表现及特点
外伤性多发颅内血肿没有独特的临床征象，虽然可以根据致伤机理和神经功能受损表现做出
初步估计，但因各种外伤性多发颅内血肿之间，症状和体征往往混淆，难以确诊。

临床一般
分为三种情况。

2.1 同一部位不同类型多发颅内血肿多为对冲性脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿及脑内血肿，属
混合性同一部位的血肿，往往彼此相连，故可在同一手术野内一并清除。

2.2 不同部位同一类型的多发性颅内血肿常为双侧硬膜下血肿，尤其是小儿及老年病人，常
因额部或枕部减速性损伤所致。

当致伤暴力大，脑损伤严重，常为急性硬膜下血肿，往往位
于双侧额颞部。

若脑原发性损伤轻微，系脑表面的桥静脉撕裂出血时，则多为慢性或亚急性
双侧半球凸面硬膜下血肿。

2.3 不同部位不同类型的多发性颅内血肿见于着力部位硬膜外血肿或脑内血肿伴对冲部位硬
膜下血肿及脑内血肿，有时枕部减速性损伤，引起枕骨骨折，可致颅后窝硬膜外血肿，伴对
冲部位硬膜下及脑内血肿，此类血肿临床表现较严重，病人伤后多持续昏迷或意识障碍变化
急促，容易早期出现天幕切迹疝。

有专家认为，外伤性多发性颅内血肿一旦形成，就要尽早行一次性血肿清除，必要时二次清除，并行去骨瓣减压。

但是，另一方面，颅内多发血肿往往伴有与血肿分布一致的脑挫裂伤，手术治疗又会造成脑组织的进一步损伤，加重脑水肿。

一侧血肿清除后压力降低更容易出现
对侧血肿。

3 治疗措施及方法
3.1 保守治疗对意识清醒或嗜睡者可暂予保守治疗，同时严密监测病情变化，一旦意识恶化
即查CT，如果出现新的血肿、或小血肿增大，应立即手术，浅昏迷患者亦先行保守治疗，若
意识有所好转可继续保守，反之应立即手术。

在CT应用之前，外伤性多发性颅内血肿的治疗完全依靠手术，保守治疗仅作为手术的辅助
手段。

随着CT的普及单纯非手术治疗成功的报道也越来越多。

但对非手术治疗的适应症尚
未有统一标准。

有报导称保守治疗的标准为受伤后3小时，患者 GCS＞8分，头CT示颅内双
侧血肿而量较小，但中线居中或偏移＜0.5CM。

环池存在或受压不明显。

在血肿量多少方面
看法仍不完全一致，有些学者认为血肿的大小没有决定性意义，但对患者的意识水平是最重
要的，非昏迷者可暂予以保守治疗。

保守治疗需严密监测病情变化，复查CT是必要的，此类患者保守治疗期间要保守呼吸道通畅，保证有足够氧供应，必要时气管切开。

脱水治疗是保守治疗中主要产生措施，特别是脑
水肿较明显，中线有移位者。

所以要选脱水作用较强、较快的甘露醇，若加用速尿，效果更佳。

但要保持水电解质和酸碱平衡，也要防止肾功能衰竭。

3.2 手术治疗
由于外伤性多发性颅内血肿绝大多数病情重，发展，因此手术治疗仍是最主要手段。

对术前
已通过CT检查，定位明确的多法血肿，可合理设计手术入路。

手术的原则是清除较大血肿，解除占位，尽可能去骨瓣减压。

多发性颅内血肿脑组织损伤很严重，往往伴有脑挫裂伤，广
泛脑水肿，易并发脑疝。

行去骨瓣减压则能有效地降低颅内压，增加脑血流量。

作者对22
例外伤性多发颅内血肿行去骨瓣减压术，无死亡，3例术后植物生存。

对于伴有严重脑挫裂
伤者，在施去骨瓣减压同时，亦可施内减压，术中可将坏死脑组织清除。

4 预后影响因素
有国外学者对85例外伤性多发颅内血肿进行了回顾性研究，分析了可能对预后产生影响的
14项因素：年龄，受伤当时的GCS平分，24小时内病情最严重时的GCS评分，低血压/缺氧，瞳孔对光反应，合并的颅外损伤，脑池受压，中线移位，多发性血肿得到治疗的时间，血肿
的类型，颅内压的增高，重症监护的实施，采取治疗的方法和行去骨瓣减压术。

最后认为以
硬膜下合并脑内血肿为主的类型，低GCS评分，持续性存在并进行性加重的颅内高压和瞳孔
对光反应消失提示预后很差。