薛汉荣治疗哮喘的学术经验与临证思路

ʌ临证验案ɔ
薛汉荣治疗哮喘的学术经验与临证思路
❋
余㊀涛1,丁㊀明2,喻强强3,叶㊀超3,孙㊀朋3,薛汉荣3ә
(1.江西中医药大学,南昌㊀330004;2.江西中医药大学岐黄国医书院,南昌㊀330025;
3.江西中医药大学附属医院,南昌㊀330006)
㊀㊀摘要:薛汉荣从事肺系疾病临床工作已达20余年,在治疗哮喘方面积累了丰富的临床经验㊂本文对其学术经验作了初步概括,主要体现在以重视气阳虚弱为哮喘发病的重要内因,初期常为肺卫气阳虚弱渐及脾气㊁脾阳,终必伤及肾气和肾阳,认为风寒为诱发哮喘发作的主要外因,提倡痰瘀伏肺为久喘之宿根,并阐释了三因素之间的相关性,强调气阳虚弱㊁风寒外感㊁痰瘀伏肺三因素之间相互影响㊁相互为患㊂基于以上哮喘发病的三因素观,认为气阳虚弱当温补,风寒之邪当辛温宣散,痰瘀久伏当温化温通,临证时常用益气温阳护卫汤温补气阳,小青龙汤解表散寒,蠲哮汤疏利气机㊁涤痰行瘀,体现其善用 全程温法 以及 治痰治瘀以治气为先 的治疗原则㊂
㊀㊀关键词:哮喘;学术经验;临证思路;薛汉荣
㊀㊀中图分类号:R256.12㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)04-0655-04
XUE Han-rong's Academic Experience and Clinical Thinking in Treating Asthma
YU Tao 1,DING Ming 2,YU Qiang-qiang 3,YE Chao 3,SUN Peng 3,XUE Han-rong 3ә
(1Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang 330004,China;2Qihuang State Medical College of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang 330025,China;3Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang 330006,China)
㊀㊀Abstract :XUE Han-rong has been engaged in the clinical work of lung diseases for more than 20years and has accumulated rich clinical experience in the treatment of asthma.This article makes a preliminary summary of its academic experience ,which is mainly reflected in the following three aspects :the importance of the body deficiency of Qi and Yang is an important internal cause of the asthma.The initial stage is often the weakening of the lung guarding Qi and Yang ,and gradually the spleen Qi and spleen Yang ,will eventually damage the kidney Qi and kidney Yang ;think that wind-cold is the main external cause of asthma attacks ;advocate phlegm and blood stasis in the lung as the root of chronic asthma ,and explain the correlation between the three factors ,emphasizing the weakness of Qi and Yang ,the external sensation of wind and cold ,and phlegm and stasis in the lung factors influence each other and cause each other.Based on the above three-factor view of the onset of asthma ,he believes that the weakness of Qi and Yang should be warming ,the evil of wind and cold should be Xinwen Xuansan ,the phlegm and blood stasis should be Wenhua and Wentong ,and the Yiqi Wenyang Huwei decoction is often used to warm Qi and Yang ,Xiaoqinglong Decoction is used to dispel cold ,and Juanxiao Decoction is used to disperse Qi movement ,clear phlegm and blood stasis ,which reflects its good use of "whole-process warming method"and "treatment of phlegm and blood stasis prior to treatment of Qi".
㊀㊀Key words :Asthma ;Academic experience ;Clinical thinking ;XUE Han-rong
❋基金项目:国家自然科学基金资助项目(81760801)-益气温阳护卫法对哮喘大鼠Thl7细胞/Treg 细胞免疫失衡的影响及作用机理研究;国家自然科学基金资助项目(81960802)-基于细胞自噬mTOR 信号通路调控研究益气温阳护卫法防治支气管哮喘的作用机制;江西省教育厅科学技术研究项目(GJJ170742)-基于Th1/Th2失衡探讨益气温阳护卫法对哮喘大鼠炎症白三烯通道干预作用机制;江西省中医药管理局科技计划项目(2019A014)-基于高通量基因测序及基因编辑技术探讨哮喘肠道菌群失调机制及益气温阳护卫法干预机制
作者简介:余㊀涛(1990-),女,江西萍乡人,主治医师,在读博士研究生,从事肺病的中医药临床与基础研究㊂
ә通讯作者:薛汉荣(1969-),男,江西婺源人,教授,博士研究生,从事肺病的基础与临床研究,Tel :139****0773,E-mail :xuehanrong99@ ㊂
㊀㊀现代医学认为,支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患,发病率在世界范围内呈上升趋势㊂目前约有3亿人患此病,西医
治疗主要是针对疾病的发病机制,采用抗炎平喘的药物,经过多年的探索,尽管大多数急性发病的患者能得到控制,但其反复发作以及激素带来的副作用仍是很棘手的问题[1]㊂中医将支气管哮喘称之为 哮病 哮证 ,也简称为 哮喘 ㊂中医对哮喘病因病机㊁治疗的认识历史悠久,有其独特的特色,从整体出发,辨证与辨病结合,或结合针灸等外治法,其所取得的成果让广大医者认可㊂薛汉荣教授从事呼吸系统疾病的中西医结合临床㊁医疗㊁教学㊁科研工作20余年,师从国医大师洪广祥教授,态度严谨,在治疗哮喘疾病方面有着丰富的经验,现将其辨治哮喘的学术经验和临证思路阐述如下㊂
1㊀学术经验
1.1㊀重视气阳虚弱之内因
薛汉荣认为,导致哮喘反复发病的重要内因为
机体气阳虚弱,主要从以下三方面来认识㊂首先从哮喘发病的时间规律来说,通常以半夜至凌晨时候发病或者加重㊂在‘素问㊃金匮真言论篇“中曰: 合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也 ㊂因为在这段
时间阴寒最盛,机体阳气弱于阴气,容易导致肺气郁闭而致上逆引发哮喘,待昼日阳气渐盛时症状消失或减轻;其次从哮喘的发作季节与气候特点来看,通常多见寒风乍作㊁气温突降之际,因气阳不足,同气相求,易遭寒冷之邪侵犯;最后从哮喘发病临床表现来看,大多数患者多有背冷怯寒㊁鼻头冷㊁流清涕㊁四肢凉㊁喜衣被㊁得热则舒等气阳虚弱之象㊂因此基于以上的哮喘发病特点,薛汉荣认为皆与气阳虚弱密切相关㊂‘灵枢㊃本藏“: 卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也㊂ 卫气具有温煦体表㊁防御机体不受外邪侵袭的功能,是机体抵御外邪的第一道防线,一旦卫气(阳)虚则失卫外之功,风寒等邪乘虚而入㊂肺主气,司呼吸且肺合皮毛,肺气虚的体质易导致风寒之邪不经过卫表的防卫而直接侵犯肺脏,形成伤寒直中太阴的病证㊂这类患者临床常表现为一旦感受风寒之邪则立即发病而喘,无发热㊁鼻塞㊁流涕等卫表症状㊂脾在全身水液代谢中有着重要作用,历代医家大都认为哮喘反复发作的宿根不离乎痰,而痰的产生于脾的功能失常密切相关,脾虚则运化失权,痰㊁饮㊁水㊁湿内生上渍于肺,导致肺失宣降而喘㊂‘景岳全书“曰: 五脏之伤,穷必及肾㊂[2] 内伤久病,最终容易动摇先天之本,伤及到肾,出现肾脏虚损,因此临床常可见动则喘甚的患者,且多见于中老年人,此系久喘必及肾㊂综上认识,从哮病通常发病特点来论,气阳虚弱是导致哮病发病以及长期反复发作的重要内因㊂薛汉荣强调,按照气阳虚弱的普遍发展规律而言,初期常为肺卫气阳虚弱,渐而损及脾气脾阳,终必伤及肾气和肾阳㊂
1.2㊀强调风寒为主要外因
李用粹在‘证治汇补㊃卷五“曰: 哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰 发为哮病㊂[3] 后世医家关于哮喘发病的主要病因病机多遵循此说,即宿痰内伏于肺,遇外邪触动,痰气相搏,痰随气升,气道挛急㊂因此哮喘发病的重要因素之一是外邪的感触㊂从临床发病特点来看, 非时之感 多为六淫,风寒暑湿燥火皆可引触,因哮喘发病有明显的季节性,多遇寒冷空气诱发,尤其是现在空调冷气的普遍应用,再者根据气阳虚弱为哮喘发病的重要内因,同气相应,寒性邪气更易侵入为病,结合临床实际发现风寒是导致哮喘发病的最为常见的外因㊂
1.3㊀提倡痰瘀伏肺为久喘之宿根
宿根之意当释为导致疾病缠绵难愈㊁反复发作的根源所在㊂关于哮病的宿根之说,从古至今有较多的见解,且至今未有一个明确的统一定义㊂明㊃戴元礼‘秘传证治要决㊃卷六㊃哮喘“中首次提出哮喘有 夙根 [4]㊂‘太平圣惠方“中记载: 呀呷作声者,由胸膈痰多,嗽动于痰上,搏于咽喉之间㊂[5] ‘症因脉治“说: 哮病之因,痰饮留伏,结成巢臼 或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣㊂[6] 朱丹溪亦提倡 哮喘专主于痰 之说[7]㊂可见,历代医家大都认可痰是哮喘反复发作的病理因素㊂薛汉荣经过多年的临床实践,认为哮喘之宿根不仅仅是痰饮还挟有瘀㊂痰的来源多因外邪㊁饮食㊁七情等因素干扰脏腑功能,或素体肺脾肾脏腑虚弱㊁三焦功能异常,导致水液输布失常,痰邪内生,痰阻于肺,肺气郁滞,又肺主治节,朝百脉而助心行血,肺气不利影响血液运行,瘀血内生出现痰瘀互现㊂但是痰和瘀并不是独立致病的,一方面痰可因影响气血的运行而致瘀,另一方面根据 血不利则为水 ,瘀亦可变生成痰饮,故而易形成因果恶性循环,痰瘀互结,病根难解,导致哮病反复发作[8]㊂临床常见到久患哮病的患者出现口唇紫绀㊁舌质紫暗㊁舌有瘀斑㊁舌下络脉粗紫迂曲㊁脉涩等瘀血现象㊂
1.4㊀三因素关联
薛汉荣认为,气阳虚弱之内因㊁风寒外感之外因㊁痰瘀伏肺之宿根三者之间并不是独立存在的,而是相互关联㊁相互影响㊁相互为患的㊂素体气阳虚弱之体或者久病致气阳虚弱者,因机体抵抗外邪的能力下降,必然容易受到外邪因素的干扰,因风寒之性属阴,气阳虚弱则阳不胜阴,同气相应,故最容易受到风寒的侵袭㊂风寒侵袭之后寒邪最易伤阳气,加重气阳虚弱的发展,且往往是由浅入深的规律㊂风寒犯肺因寒气凝闭,最易致肺气郁闭而不宣,肺气不利,宣散和输布津液的功能失常,津液停聚成痰,血得寒则易凝,如此将慢慢发展到痰瘀胶结的局面,故反复受寒可以加重痰瘀的进展㊂痰瘀之性属阴,病痰者当温化,病瘀者当温通㊁温行,若机体阳气足,则自身正气可以起到重要的祛邪作用;若气阳虚之体,则温化㊁温通之力不足,虽暂时可得药力相助,但痰瘀之邪仍难以速去,因此气阳虚弱㊁宿根缠绵难解㊂另外宿根伏肺又容易反复受外寒引动,反复发作㊂2　临证思路
2.1㊀善用 全程温法
基于以上理论,薛汉荣认为气阳虚当温补,风寒之邪当辛温宣散,痰饮当温化,瘀血当温通,因此在总体治疗善用 全程温法 ,并作为治疗哮喘的重要指导原则[9]㊂临证时主要以小青龙汤㊁益气温阳护卫汤作为全程温法的具体运用㊂
2.1.1㊀温肺散寒㊁化饮平喘:小青龙汤证治㊀临床表现:该方是用于治疗风寒挟饮犯太阴肺之表里相兼证,临床主要表现为遇寒冷即喘,咳声紧,得温则咳喘可暂时减轻,鼻塞鼻痒而喷嚏,流清涕,痰
白清稀,甚则恶寒发热㊁无汗㊁头痛,身痛肢疼,或背冷如掌大,手足清冷,甚则左右侧卧交替时则鼻塞交替迅速,咳时泪多,小便清,舌质淡红,苔薄白或白腻,脉多右寸浮弦涩㊂
证候分析:风寒犯卫㊁卫气凝滞则恶寒,寒闭毛窍则无汗,卫与寒相搏则发热,寒犯肺窍,津液凝聚化水饮则鼻塞㊁流清涕㊁泪多;风寒闭阻经脉则头身痛;寒邪犯肺卫㊁肺气不宣而咳喘,寒者喜温,得温则减,小便清㊁舌质淡红㊁苔白㊁脉弦为寒证之象㊂方解:小青龙汤由麻黄㊁桂枝㊁白芍㊁干姜㊁细辛㊁法半夏㊁五味子㊁甘草组成,其中麻黄㊁桂枝为君,麻黄辛温散寒㊁宣肺平喘;桂枝温阳化饮㊁通经脉,干姜㊁细辛温化寒饮,法半夏燥湿化痰,桂枝㊁白芍能调合营卫,五味子防恐耗散肺气,全方温肺散寒㊁化饮平喘㊂多数医家运用小青龙汤治疗哮喘急性发作,但薛汉荣却不局限于此㊂认为 病痰饮者当以温药和之 ,临床只要抓住关键病机,一旦出现寒痰饮伏肺导致的证候群,诸如胸闷㊁咳嗽㊁咳白痰㊁苔白或厚㊁脉弦涩等,即使没有外感风寒导致的急性发作症状也可以灵活运用小青龙汤治疗[10-11]㊂
2.1.2㊀益气温阳护卫-益气温阳护卫汤证治㊀临床表现:怕风怕冷,容易自汗出,汗出质地清稀,经常容易反复感冒,甚则气短㊁语声低微寸脉虚弱㊂证候分析:卫气虚,失卫外之功,容易怕风㊁自汗,风寒之邪易乘虚而入,故容易反复感冒;肺主气,肺气虚则气短㊁语声低微,寸脉虚弱为肺卫气虚之候㊂
方解:基于气阳虚弱之内因,国医大师洪广祥创立了益气温阳护卫法,该法由益气温阳护卫汤体现㊂益气温阳护卫汤由桂枝汤㊁玉屏风散㊁仙茅㊁仙灵脾组成㊂桂枝汤调合营卫,玉屏风散益卫气㊁补肺气,卫出下焦通过三焦敷布到体表;元阳为一身阳气之根,用仙茅㊁仙灵脾以补元阳㊁振奋阳气,使卫气来源得续,全方共奏温阳益气㊁调和营卫之功㊂薛汉荣认为,人体的防御机能与气阳虚弱直接相关,该方可通过益气温阳护卫,增强机体防御机能,免受外邪侵袭㊂临床研究已表明,该方能明显降低哮喘患者气道高反应性,改善哮喘缓解期患者的气阳虚弱证候[12-13]㊂薛汉荣认为在哮喘发病的三因素中,气阳虚弱占有非常重要的地位,因此临证时将该方多运用于哮喘缓解期,但如遇哮喘新发或出现肺卫气虚的证候亦需合用,且常加补骨脂㊁炮附子等补肾阳之药㊂
2.2㊀治痰治瘀以治气为先:蠲哮汤
痰瘀伏肺为久病患者反复发作的宿根,治痰之法,前贤多主张 以祛痰为先 ,多采用化痰平喘之法㊂‘丹溪心法“中曰: 善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣㊂[7] 唐容川‘血证论“曰: 盖人身气道,不可阻滞 内有瘀血,气道阻塞,不得升降而喘 ,提出 治一切血证,皆宜治气 [14]㊂故薛汉荣遵循 治痰㊁治瘀以治气为先 的治疗原则,而治气又以治肺脾肝腑之气为主㊂肺主气,又主宣发肃降,肝主疏泄,肝从左升上贯于肺,肺从右降,肝气正常升发有赖于肺气的肃降,因而肝肺是人体气机升降的重要枢纽㊂脾胃亦为机体气机升降的枢纽,脾主运化,脾失健运,痰湿内生,上壅于肺,脾气的健运才能有效地杜绝生痰之源㊂肺与大肠相表里,大肠以通降为顺,腑气不通常影响肺之肃降,肺之肃降失职也常影响腑气的通畅而出现排便不畅,故临床治疗肺系疾病,适当合用通腑气的药物可以帮助肺气的肃降㊂
薛汉荣认为,治气主要体现在清泻肺气㊁运行脾气㊁调理肝气㊁通畅腑气,故用蠲哮汤治疗㊂蠲哮汤组成包括葶苈子㊁牡荆子㊁槟榔㊁陈皮㊁青皮㊁大黄㊁卫矛㊁生姜㊂方中葶苈子清泻肺气,牡荆子化痰下气,陈皮燥湿化痰且行脾气,青皮调理肝气,槟榔㊁大黄通畅腑气,卫矛与大黄相合用可以增强活血化瘀之功,生姜散表寒化水饮且可防葶苈子和大黄之苦寒败胃,全方共奏疏利气机㊁涤痰行瘀之功以平喘[15]㊂蠲哮汤着重通过治气化痰瘀,鲜明地体现了 治痰㊁治瘀以治气为先 的治则㊂实验研究已表明,该方可以通过改善哮喘大鼠气道炎症以及抑制气道重塑的进程达到治疗哮喘的目的[16-17]㊂
薛汉荣经历了近30年的肺病临床诊治历程,在诊治哮喘方面已形成了上述的经验与思路,并且在临床获得了肯定的疗效㊂然疾病是处在不断变化的过程中,薛汉荣强调不能拘泥于某法某方及某固定思路,应遵循辨证论治的基本原则,方从法出,法随证立㊂
3　典型病案
熊某,男,56岁,2016年11月6日初诊:既往有哮病病史8年余㊂1周前因受凉而引发哮病,喘息憋闷,咳嗽,痰白黏稠,鼻塞,偶流清涕,胸闷,不能平卧,经西药静脉点滴治疗效果不明显,故求中医诊治㊂刻下症见喘息抬肩,咽痒,怕冷,无明显汗出,咳嗽咳痰,痰白中挟黄,胸闷,口略干渴,饮不多,口唇紫暗,指甲略紫,大便近几日未解,腹稍胀,小便淡黄,睡眠差㊂舌质偏暗红,左侧舌边小瘀斑,舌苔白底微浮黄;脉弦略滑,两寸略浮;听诊双肺可闻及呼气末哮鸣音㊂西医诊断支气管哮喘急性发作,中医诊断哮病,证属寒饮挟痰瘀伏肺㊁郁而化热,治宜温化寒饮㊁涤痰行瘀,兼以清泄郁热㊁降气平喘㊂方选小青龙加石膏汤合蠲哮汤加减:生麻黄10g,桂枝10g,白芍10g,干姜10g,细辛5g,法半夏10g,生石膏20g,杏仁10g,葶苈子15g,青皮10g,陈皮10 g,槟榔10g,卫矛10g,5剂每日1剂,每次水煎服200ml㊂复诊:患者述服药1剂后喘息憋闷大减,能平卧呼吸,服3剂后喘息已得控制,怕冷㊁咽痒除,大
便转通畅,咳嗽㊁咳痰症状明显改善㊂
按:患者已患哮病多年,常反复发作,每次发作常可见喘息㊁胸闷㊁咳嗽㊁咳痰,口唇指甲皆现紫暗,舌质偏暗,舌边有瘀斑,痰瘀之象明显㊂本案因受凉而起,发作时伴随怕冷㊁咽痒㊁痰白挟黄㊁口微渴㊁脉弦㊁寸略浮,此为外寒内饮㊁郁而化热,大便几日未解乃因肺气肃降不利影响大肠腑气之通降,故选用小青龙汤加石膏以温化寒饮兼清郁热,合蠲哮汤涤痰行瘀,通行腑气㊂处方中总体温药量大于苦寒药量,一方面体现 温法 的治则,另一方面也体现 治痰治瘀以治气为先 的思路㊂
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收稿日期:2020-02-03
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等引起的癫痫发作㊂二者与 羊儿风 症状类似,但病因有别㊂但小儿一般无法完成导引动作,故 引瘛 宜为导引治疗成人癫痫发作㊂
9　引鼽
‘脉书“: 在鼻,为鼽㊂ 阳明之脉 鼻鼽 ㊂连邵名释曰: 肍,读为鼽 ‘吕氏春秋㊃尽数“: 处鼻则为鼽为窒 ㊂[20] 进一步分析, 窒 为不通, 鼽 应与 窒 有别㊂‘素问㊃金匮真言论篇“: 冬不按跷,春不鼽衄㊂ 王冰注: 鼽,谓鼻中水出㊂衄,谓鼻中血出㊂[7]43 因而 鼽 宜为鼻流清涕,不能释为鼻塞㊂鼻流清涕的同时可能有鼻塞的症状,但其他的原因引起的鼻塞并不称之为 鼽 ㊂因此, 引鼽 宜释为导引治疗鼻流清涕㊂
近年来,出土的涉医文献越来越多,逐渐成为一个研究的热点,为中医文献学发展注入了一股新的气息㊂中医古籍文献有其独特性,不仅需要文字学知识,还要结合医理的辨析,更要与临床相参㊂因此,将文字置于中医语境中,有利于更好地把握其内涵㊂
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收稿日期:2020-06-24。