高血压随访时间表
高血压患者的适宜随访时间和频率
医学研究杂志2019年6月第48卷第6期-IE春•高血压患者的适宜随访时间和频率李志芳段培芬刘新太姬忠保冯向先武阳丰摘要目的探索依托村医实施高血压规范管理的适宜随访时间和频率，为提出适宜的髙血压管理模式提供依据。
方法本研究利用“中国农村健康行动”在晋城市的2个县12个村接受规范化管理的所有463例高血压患者作为研究对象，分析其在干预期间血压水平和血压控制达标率随干预时间的变化情况。
结果在干预后的不同时间，干预人群平均收缩压和血压控制率呈不同下降趋势。
平均收缩压前3个月内下降迅速，从166.5nunHg(l mmHg=0.133kPa)降至139.5mmHg；第4~6个月缓慢下降，之后维持134mmHg左右水平。
血压控制达标率前6个月上升明显，第6个月达63.2%；至第10个月达70.0%，之后基本稳定。
结论初步建议在农村高血压规范化管理工作中，对于新纳入管理的高血压患者前3~6个月最好每个月随访1次，待血压达标并稳定之后每3个月随访1次即可。
关键词高血压规范化管理随访时间随访频率中图分类号R544.1文献标识码A DOI10.11969/j.issn.1673-548X.2019.06.017A Preliminary Investigation on the Appropriate Follow-up Cycle and Frequency for Hypertensive Patients.Li Zhifang,Duan Peifen,Liu Xintai y et al.Office of Epidemiology,Department of Public Health and Prevent Medicine,Changzhi Medical College,Shanxi046000,China Abstract Objective To explore the appropriate follow-up time and frequency of the standardized management of hypertensive patients depending on village doctors,and provide a foundation for proposing good hypertension management model.Methods Relying on **China Rural Health Initiative*',463hypertension patients undergoing standardized management from12villages of2counties in Jincheng City were selected into the study.The changes of blood pressure and the blood pressure controlling rate with intervention time during the standardized management were explored.Results The mean systolic pressure and the blood pressure controlling rate showed different decreasing trends during the different follow-up period.The mean systolic pressure was decrease rapidly with in the first3months,but was decreasing slowly during the4th to6th month,and then maintained at about134mmHg.The blood pressure controlling rate was increasing obviously in the first6months,and reached63.2%in the6th month.After the10th month of70.0%,the rate entered the plateau period.Conclusion It was recommended to follow up the new hypertensive patients in rural at least once a month for the first3-6 months,then to follow up every three months when blood pressure was up to standard and stable.Key words Hypertension；Standardized management；Follow-up cycle；Follow-up frequency2017年《国家基层高血压防治管理指南》中指出，高血压的严重并发症如脑卒中、冠心病、心力衰竭等致残和致死率远远超过世界平均水平（，'21o2009年我国将高血压规范化管理纳入国家基本公共卫生服务项目，截至2016年底，规范化管理人数达到9023万人，这意味着高血压规范化管理进入正轨。
高血压随访表(模板)
□ 1
辅助检查※
服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 转 诊 原因 机构及科别 下次随访日期
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
1
1 □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
详细住址： 附件 联系电话：
身高 既往病史
高血压病患者随访服务记录表
姓名：张新龙 随访日期 随访方式 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 症 状 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压（mmHg） 体重（kg） 体 征 体重指数 心率 其他 日吸烟量 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运动 摄盐情况（咸淡） 心理调整 遵医行为 7次/周 7次/周 0/0 支 / 克 30分钟/次 60分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/周 次/周 / 支 / 克 分钟/次 分钟/次 次/分钟 次/分钟 次/分钟 次/分钟 150/80 mmHg 89 kg / mmHg kg / mmHg kg / mmHg kg 性别：男 族别：汉族 2016年3月 年龄：76岁 日
1
身份证号码：650106198402131314 2016年6月 日 2016年9月 日
编号□□□—□□□□□ 2016年12月 日 □
1 门诊 2 家庭 3 电话
1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：
高血压患者随访服务记录表填写注意事项
高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，。
高血压患者随访服务记录表(第三版)
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
高血压高危人群随访表
4.长期膳食高盐；
5.长期过量饮酒（每日饮白酒≧100ml）
6.年龄≧55岁
随访情况
血压（mmHg）
体重（kg）
腰围（cm）
行为指导
膳食指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
身体活动指导
12.未开展
1.开展2.未开展
限酒指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
是否失访
1.否2.是，（原因）
1.否2.是，（原因）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
高血压高危人群随访表
随访时间
年月日
年月日
随访方式：1.门诊2.电话3.其它
危险因素
1.血压高值（收缩压130-139和/或舒张压85-89mmHg）；
2.超重或肥胖，和（或）腹型肥胖
超重：28Kg/m2>BMI≧24Kg/m2
肥胖：BMI>284Kg/m2
腰围：男≧90cm（2.7尺），女≧85cm（2.6尺）为腹型肥胖
社区高血压及2型糖尿病患者随访表格的填写
卫生部发布的 ２ ０ １ １ 版 《 中国居 民膳食指南》 “ 建议成年男
性每 日饮用酒 的酒精量不超过 ２ ５ ｇ ， 成年女性每 日饮用酒 的酒 精量不超过 １ ５ ｇ 。孕妇和儿童青少年应忌酒 ” 。“ 不建议任何人 出于预防心脏病的考虑开始饮酒 或频繁地饮酒” 。
者在下次随访前按照要求进行运动锻炼 。
３ ． ４ 摄盐情况（ 咸淡 ） ， 前面三项 “ 轻／ 中／ 重” 为患者 目前 摄盐情况 ， 后面 三项 “ 轻， 中／ 重” 为建议 患者下次 随访 前达到 的摄盐情况 ， 如患者 目前摄盐较多 ， 那 么前 面选 “ 重” ， 后面可选 “ 中” ， 达到“ 中” 以后 ， 再指导患者 清淡饮食 ， 逐步减少食盐 的摄
想体 重 ， 则表 明运动量和运动方式合适 ， 就可 以按照这样 的运
动频次及强度继续 运动锻炼 ， 否则就需要及时指导患者进行调 整 。将患者应该遵循 的运动频次 与时间填 写在横线下 面 ， 让患
３ ． １ 日吸烟量 。《 国家基本公共卫生服务规范》 （ ２ ０ １ １ 版）
填 表说 明是 “ 斜 线后填 写吸 烟者下 次随访 目标 吸烟量 ‘ ×Ｘ
高血压联盟组织编写 的《 中国高血压防治指南＞ ＞ ２ ０ ０ ５年修订版
指出 ： “ 高血压及心脑血管病患者应戒酒” ， “ 如饮酒 ，建议每 日 饮酒量 应为少 量 ， 男性 饮酒精 不超过 ３ ０ ｇ ， …… ； 女性则 减半 量， 孕妇不饮酒 ”。
及服药 、 情绪 调节 、 饮食 、 运 动等情况 的了解 ， 进行 健康 指导 ， 填
对于高血压等慢性 病患者我们应指导其尽早戒酒 ， 如患者
目前饮酒量较大 ， 可循序渐进 ， 建议其下次 随访 时 ， 饮酒量控制 在酒精不超过 ３ Ｏ ｇ ， 最好控制在 ２ ５ ｇ 以 内， 直至完全戒酒 。 中华医学会肝病学分会脂肪肝 和酒精性肝病学组 ２ ０ ０ ６年
高血压随访表
第一次随访
时间 4/22 1/3 3/1 2/11 2/20 4/9 3/2 4/23 4/1 4/23 4/28 3/6 3/27 3/2 血压 140/90 140/80 130/70 140/90 120/70 148/80 120/70 120/80 130/80 130/86 110/80 100/70 120/80 120/80 控 血糖 时间 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 7/10 4/5 5/21 5/21 5/21 6/19 8/3 7/4 9/5 7/21 5/28 9/18 4/26 7/5 12/3 7/2
第一次随访
时间 4/21 4/30 4/30 2/20 4/21 2/11 2/11 5/4 2/11 2/11 4/29 1/15 3/20 2/25 3/2 3/10 血压 150/80 150/88 130/70 130/82 140/80 132/84 130/80 120/80 130/90 130/90 130/86 130/80 130/70 120/70 130/80 120/80 控 血糖 时间 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6.1 5.6 4.7 7/30 7/30 7/30 5/20 6/27 5/22 5/22 8/4 5/16 5/16 7/28 5/22 7/21 5/21 7/3 6/9
姓名
潘云仙 万明水 郭金梅 林淑仙 郑录生 杨志良 付明金 陈仙春 丁治平 郑帮林 谢冬仙 郑斌 徐贻华 姚福香 曲学忠 郭安国
电话
8259701 13367938533 15879388718 13698081350 15879388718 18370359918 13879304733 6181883 8268384 7069859 13607037964 13755309158 8268924 13970356724 7106979 13879328881
高血压患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
高血压随访服务流程图
高血压随访服务流程图高血压随访服务流程图一、随访服务流程概述随访服务是为了监测高血压患者的病情变化、评估治疗效果、提供健康教育和指导，以及及时发现并处理并发症而进行的定期检查和咨询服务。
本流程图旨在为医务人员提供高血压随访服务的具体操作流程，以便更好地管理和照顾高血压患者。
二、随访服务流程详解1.确定随访时间和频率a) 初诊后的第一次随访应在诊断后1周内进行，以便及时评估病情。
b) 随访频率根据患者的疾病状态和治疗效果进行调整，通常为每3-6个月一次。
2.定期测量血压a) 用专用的血压计进行血压测量，保证准确性。
b) 记录每次测量的血压值，并对比前次随访时的结果。
3.评估病情和治疗效果a) 根据血压测量值，判断病情是否稳定或有变化。
b) 针对治疗效果进行评估，包括血压控制情况和药物副作用。
4.危险因素评估a) 对患者的相关危险因素进行评估，包括家族史、饮食习惯等。
b) 提供相关的卫生教育和指导，帮助患者改变不健康的生活方式。
5.合理调整治疗方案a) 根据病情评估和危险因素评估的结果，制定个性化的治疗方案。
b) 遵循临床指南和相关的法律法规对药物进行调整和优化。
6.健康教育和指导a) 为患者提供关于高血压病情和管理的相关知识。
b) 指导患者进行健康饮食、适度运动和压力管理等。
7.监测并发症a) 定期进行并发症的筛查，如心脏病变、肾功能异常等。
b) 及时处理并发症，减少其对患者健康的影响。
附件：本文档无附件。
法律名词及注释：1.高血压：指血压持续升高的疾病，也称为动脉性高血压。
2.随访服务：为患者提供定期检查和咨询服务，以监测其病情变化、评估治疗效果等。
3.血压控制：指通过药物治疗和生活方式干预等方式，将患者的血压维持在正常范围内。
4.药物副作用：服用药物后可能出现的不良反应，如头晕、乏力等。
高血压患者随访服务记录表(1)
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（克/天）
／
／
／
／
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
高血压患者随访表
/支/天
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
饮食
心理调整
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
实验室检查
用药情况
服药值从性
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
药物名称1
用法1
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法2
每日次
每次mgLeabharlann 每日次每次mg每日次
每次mg
药物名称3
用法3
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法4
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物副作用
1无2有
1无2有
1无2有
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
高血压患者随访表
姓名： 编号
随访日期
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
其他
其他
其他
体征
血压mmoHg
高血压糖尿病的随访(53页)
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。 随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结 果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主 动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视 等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等 途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考 《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康 管理。
❖
11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
❖
12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
❖
13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史 （一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）
高血压的随访指导内容
高血压的随访指导内容
高血压是一种常见的慢性疾病，需要长期的治疗和管理。
随访是高血压治疗中至关重要的一环，能够及时发现疾病变化和治疗效果，帮助患者控制血压，减少并发症发生。
以下为高血压的随访指导内容： 1. 定期随访：建议高血压患者每3-6个月进行一次随访，确保血压得到有效控制，并及时调整治疗方案。
2. 检查血压：随访时应监测患者的血压，记录每次的值，并与前次对比，评估治疗效果。
3. 检查体重和腰围：建议患者每次随访时测量一次体重和腰围，并记录，以评估治疗效果和控制并发症的风险。
4. 监测生活方式：随访时应询问患者的运动、饮食、抽烟和饮酒等生活方式，指导患者采取健康的生活方式，减轻疾病负担。
5. 规范用药：随访时应评估患者的用药情况，检查药物副作用，指导患者规范用药，减少不良反应。
6. 鼓励自我监测：建议患者购买血压计自我监测血压，能够更好地控制血压和发现疾病变化。
7. 定期检查并发症：建议患者每年进行一次眼科、肾脏、心脏和血管等检查，以发现并控制可能出现的并发症。
8. 心理关怀：随访时应注意患者的心理状态，鼓励患者积极面对疾病，减轻心理负担，提高生活质量。
9. 预防复发：指导患者注意生活方式、用药规范等，预防高血压的复发和加重。
10. 加强宣教：随访时应加强高血压知识宣教，让患者了解疾病的病因、预防和治疗措施，提高自我管理和预防意识。
高血压患者随访计划表
高血压患者随访计划表
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 家庭住址：
随访计划
随访日期和时间
- 第一次随访：
- 随访频率：
- 每月一次
- 每季度一次
- 每半年一次
- 每年一次
随访项目
1. 询问患者近期血压状况
2. 询问患者服药依从性
3. 询问患者生活方式改变情况，如饮食、锻炼等
4. 检查患者体重和体脂肪含量
5. 检查患者腹围
6. 监测患者血脂（胆固醇、甘油三酯等）水平
7. 监测患者血糖水平
8. 询问患者是否出现不适症状或并发症
9. 鼓励患者定期复查血压和相关检查项目
随访记录
- 记录每次随访的具体日期、时间、随访项目和随访结果
- 在随访记录中可备注患者临床症状、体征、血压数值等信息
随访建议
- 根据随访结果，调整患者的治疗方案和生活方式
- 如果患者血压仍未达到理想范围，考虑增加或调整药物治疗- 重点指导患者进行生活方式改变，如低盐饮食、适量锻炼、戒烟限酒等
- 激励患者坚持随访计划和治疗，以保持血压的稳定
下次随访提醒
- 提醒患者下次随访日期和时间
- 提醒患者按时复查血压并带上相关检查报告
以上为高血压患者随访计划表，根据个体情况可适当调整。
高血压患者随访服务记录表
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
表7高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
次/周分钟/次
高血压患者随访
高血压患者随访——医师篇高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血压患者的随访不容小觑。
对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。
在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。
落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。
要求病人做好每年体检一次。
一、高血压患者随访内容1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。
2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。
3.了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压专科病房的医院就诊，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。
4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
5.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。