青少年服务需求评估调查问卷 儿童版(1)

亲爱的青少年朋友：
您好！我们是驻街道办事处的社工，为了解您的需求，更好的提供服务，特邀请您参加本次的问卷填写活动，本次调查只用于统计分析，您只需要根据自己的实际情况，在每个问题所给出的答案中选择一个合适的答案打勾。

我们会为您的回答进行保密。

调查会耽搁您几分钟的时间，谢谢您的配合与支持。

鑫淼社会工作服务中心
年月
1.您的性别是
A.男
B.女
2.您的年龄段属于：
A.7岁及以下
B.7—10岁
C.10—14岁
3.您每天大概有多少空闲时间？
A.1—2小时
B.2—4小时
C.4—6小时
D.6小时以上
4.您一般用空闲时间做什么[多选]？
A.看书
B.户外运动
C.上网、聊天、玩游戏
D.兼职
E.补习功课
F.看电视、追剧
G.补充睡眠
H.逛街、游玩
I.其它（请注明）__________
5.您觉得空闲时间过的充实吗？
A.充实有意义
B.勉强过得去
C.忙碌却不知道在忙什么
D.不知道该做什么 F.糟糕透了
6.您一周锻炼的次数是？
A.每天都有
B.一周3—6次
C.一周1—3次
7.您平时喜欢哪些运动项目？
A.篮球
B.羽毛球
C.排球
D.网球
E.乒乓球
F.游泳
G.跑步
H.自由器械（哑铃等）
I.其它_______
8.您乐于与人交往吗？
A.非常乐于
B.乐于
C.无所谓
D.不乐于
9.您平时遇到烦恼时，一般会怎么做？
A.自我安慰
B.找朋友、老师或家人倾诉
C.找其他事情做
D.攻击给自己带来烦恼的人或物
E.把烦恼闷在心里
F.找专业人员咨询
10.您遇到烦恼的主要原因是什么？
A.学习紧张
B.人际交往紧张
C.父母施加的压力
D.对未来的担心
E.其它
11.您是否受过很大的挫折？觉得自己能面对吗？
A.受过，能积极面对
B.受过现在害怕挫折
C.没受过，相信能面对
D.没受过，不确定能都面对
12.您觉得心理健康发展对成长重要吗？
A.重要
B.可有可无
C.不重要
D.我不关心这些
13.您觉得自己自信吗？
A.非常自信
B.自信
C.有时不太自信
D.比较不自信
E.常常感到自卑
14.您跟父母亲近吗？
A.非常亲近
B.比较亲近
C.一般
D.不太亲近
E.抗拒与他们相处
15.您想要培养自己的兴趣爱好吗？
A.想要
B.不想要
C.无所谓
D.听家长的意见
16．您认为有必要对青春期男孩女孩进行更为具体深入的性与健康教育吗？
A.有
B.没有
17.您对我们的工作有什么建议？今后您希望我们开展哪些方面的活动？
再次感谢您的配合和参与，谢谢！。