不孕(育)症诊断标准及解读

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男性不育症---辅助检查
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男性不育症---辅助检查
➢ 激素检测 • 生殖激素测定应至少包括FSH和T。如果T降低应复查，并进
一步检测LH和PRL。 • 如存在一下情况则需要做相关生殖激素测定： ✓ 精子浓度低于10*10~6/ml ✓ 性功能障碍 ✓ 其它提示内分泌疾病的临床表现
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男性不育症---辅助检查
但临床诊断的确定并不只限于标准所规定的的诊 断条件，可以根据患者情况酌情增加相应的辅助检 查
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不孕（育)症诊断标准解读
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不孕（育）症诊断标准解读
术语和定义：
不孕（育）症Infertility
临床妊娠Clinical pregnancy
• 规律性生活至少12个月（未避孕）妊娠的临床征象
• 未能得到临床妊娠
提示高催乳素血症
提示高雄激素血症； ✓提示卵巢或肾上腺分泌雄激素肿 瘤可能 提示甲状腺功能存在异常
•需排除干扰因素后复 查PRL； •必要时行垂体CT或 MRI扫描排除垂体腺瘤； •高催乳素血症伴有月 经周期紊乱、闭经、、 卵泡发育异常、黄体功 能不足时，可考虑为不 孕的原因。
•应去甲状腺专科就诊， 酌情检查甲状腺功能和 超声
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女性不孕症---辅助检查
➢ 输卵管通畅度检查：
• X线下子宫输卵管造影（HSG）：推荐首选；与腹腔镜相比，创伤
更少，对医疗资源的利用率更高（B级证据）。注意宫腔及腔壁形 态；输卵管走行、形态、位置；以及盆腔内造影剂弥散情况。 • 超声下子宫输卵管造影：除HSG外检查输卵管的另一选择，但要求 由相关专业人员进行（A级证据）。 • 腹腔镜下通液：有盆腹腔疾病史的患者，可行腹腔镜检查及通液， 以便同时评价其他盆腔疾病（如盆腔炎，既往异位妊娠史或子宫内 膜异位症）（B级证据）。
碍。
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男性不育症---辅助检查
➢ 生殖系统超声检查 • 生殖系统检查中有可疑异常发现的可做相关超声检查 • 包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊内血流、精索等 ➢ 其它检查 • 包括性高潮后尿液检查、精浆抗精子抗体的测定、遗传学筛查、
有争议！ 下丘脑—垂体区域的影像学检查、诊断性睾丸活检 • NICE指南：不推荐进行抗精子抗体的检测，因为无有效的治疗方 式 GPP
＜5IU/L 提示低值
激素性排卵功能障碍。
•如果FSH和LH升高，伴E2水
LH LH/FSH≥ 提示PCOS可能
平下降，提示高促性腺激素
2
性排卵功能障碍或卵巢功能
减退
E2 ＞
提示卵巢功能减退可能
80pg/ml
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女性不孕症---辅助检查
PRL T TSH
≥25ng/dl
≥本实验室正 常值上界； ✓≥本实验室正 常值上界的 2~2.5倍 超出本实验室 正常值上界
超声检查证实存在妊娠囊
• 分为原发和继发性不孕（育） 包括异位妊娠
• 本标准不包括流产内容
多个妊娠囊相当于一次临床妊娠
@定义内容参考《ICMART＆WHO关于ART的术语定义》
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诊断步骤评估
三级评估 特异病史、临床表现
明确具体病因
（病因诊断） 针对性辅助检查
二级诊断
精液常规（男）、盆腔超声
病因分类：
价值（A级证据）
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女性不孕症---辅助检查
酌情：腹腔镜/宫腔镜检查、其它影像学检查（CT/MRI）
• 宫腔镜不作为常规检查，主要用于影像学检查提示宫腔内存在 异常者进一步明确诊断，可与治疗同时进行。
• 腹腔镜不作为常规检查，主要适用于有阳性体征，而影像学检 查无法确定病因，或有其它行腹腔镜检查或治疗的适应症，或 确立不明原因不孕症诊断者。
男性不育症---辅助检查
➢ 精液分析 ✓ 精液分析是不孕最初评估的一部分，结果评价参考《世界卫
生组织人类精液检验与处理实验室手册》GPP ✓ 需行2~3次精液分析，获取基线数据，每次禁欲天数应尽可
能一致（B级证据） ✓ 确诊复查最好在初次检查3个月后进行，因为精子的生成周
期是3个月。然而，如果肉眼可见精子少（无精子症或重度 少精子症），应尽早进行复查 GPP
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标准制定流程
➢ 启动会2011.6 主要人员：陈子江、刘嘉茵、陈振文、陈贵
安、周灿权、乔杰、卢光琇、郁琦、黄国宁、
➢ 起草2011.7-12 孙莹璞、梁晓燕、黄荷凤、杨冬梓、林金芳、
姚元庆、赵晓明、张波、张学红、黄学锋、
➢ 主要会审人修改 范立青、李铮、林戈、卢少明（23位）
➢
来自全国31个省、直辖市、自治区的110
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女性不孕症分类诊断
排卵障碍性 不孕症
女性不孕症 盆腔因素 不孕症
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女性不孕症分类诊断---排卵障碍性不孕症
➢ 一级 近期心理、进食、体重改变史，近期环境或生活习惯改变史，全身
性疾病史（如甲状腺疾病、自身免疫性疾病），药物治疗史等有 重要提示意义。 ➢ 二级 月经周期紊乱（周期≥35d或＜26d）或闭经和排卵功能评估可诊断是 否存在排卵障碍。 ➢ 三级 对于确诊为排卵功能障碍者，可结合特异性病史、临床表现及辅助 检查（如卵巢基础状态评估、血清基础内分泌激素水平测定、颅 脑CT/MRI检查、遗传学检查等）明确病因。
NICE指南：有不孕问题的夫妇应同时就诊，因为检查和治疗 的决策与夫妇双方都有关（C级证据） ➢ 四项基本检查 二级诊断评估中所规定的的四项辅助检查应为不孕就诊的首 选基本检查 ➢ 建议基层医疗单位应至少完成二级诊断评估，因为医疗条件 限制三级诊断有困难时可转诊至上级单位。
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不孕（育）症诊断标准解读
盆腔因素 先天性畸形 子宫颈畸形 子宫体病变 输卵管及周围病变 子宫内膜异位症
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不孕（育）诊断分类概览
➢ 男性不育症
不明原因不孕症
先天异常 全身性因素 生殖系统病变 其它因素 隐形输卵管因素 潜在的卵子质量异常 受精障碍 反复胚胎植入失败 免疫性因素 未知的遗传缺陷
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诊断步骤评估---解读
➢ 男女同时就诊，男女分诊
➢ 会审会议2012.2 生殖医学及妇产科专家及医师参加了函审。
➢
61位专家完全同意征求意见稿，同意送审。
➢ 全国范围内函审2012.3 49位函审专家对本标准提供了176条
➢
宝贵意见源自文库起草专家对意见进行逐条
➢ 提交送审稿
讨论修改并给予详细回答。
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标准执行原则
标准是疾病诊断的最低门槛 ★标准中规定的诊断条件在临床诊断中应全部考虑
过2年） ✓ 治疗性诊断：3~6个周期AIH
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女性不孕症---辅助检查
➢ 其它检查（针对性辅助检查）：
推荐：后半周期P测定、超声监测 • 适用于月经周期紊乱者的排卵功能评估 • 月经规则的女性，有排卵的可能性大（B级证据） 不推荐：基础体温测定、性交后实验 • 基础体温测定并不能可靠预测排卵，并不推荐用基础体温来证实排卵（B级
证据） • 对不孕患者不推荐进行宫颈粘液的性交后实验，因为这对能否妊娠没有预测
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女性不孕症---体格检查
黑棘皮征
雄激素过多
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女性不孕症---辅助检查
➢ 盆腔超声 • 推荐使用经阴道超声 • 检查内容
子宫情况（内膜) 卵巢基础状态评估 卵巢外有无异常回声
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女性不孕症---辅助检查
✓ 卵巢基础状态评估
双侧总数≥9个且单侧均少于12个 正常 需要复查并结合其他
指标综合判断
➢ 概述 不明原因不孕是一种生育力低下的状态，可能病因应用目前的检测 手段无法确定。----并不是绝对的！
➢ 诊断（排除性诊断） 精液常规、排卵监测、盆腔和输卵管通畅度检查未发现异常可诊断 为不明原因不孕。
*（应以腹腔镜检查结果为准，如未进行腹腔镜检查则不能确立不明原因不孕的诊断）
➢ 建议处理方式 ✓ 期待妊娠（年龄＜35岁，无卵巢功能减退证据，期待时间一般不超
单侧≥12个
多囊卵巢
双侧总数＜5~7个
卵巢功能减退
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女性不孕症---辅助检查
✓ 子宫内膜厚度和分型： 子宫内膜随卵泡的发育逐渐 增厚，一般成熟卵泡阶段可达 9mm。
分型 A
B
C
超声表现 出现时期
“三线征” 卵泡期 清晰
内膜回声 增强，三 线依稀可 见
排卵期
内膜呈高 黄体期 回声征象
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女性不孕症---辅助检查
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女性不孕症---病史采集
A.现病史 （不孕时间、治疗史）
F家族史
B月经史 （周期、痛经）
病史采集
E个人史
C婚育史
D既往史
（盆腹腔疾病、手术、结核、STD；
甲状腺、自身免疫性疾病等）
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女性不孕症---体格检查
➢ 体格发育及营养状况 • 身高、体重、脂肪分布特征、嗅觉、第二性征、甲状腺情况 • 雄激素过多体征（多毛、痤疮等） • 黑棘皮征 ➢ 妇科双合诊/三合诊检查 • 外阴、阴道、宫颈、子宫、附件区 • 子宫直肠陷凹与双宫骶韧带处有无结节和触痛 • 下腹部有无包块、压痛和反跳痛
•
江西不孕不育医院 http://www.srsgyy.com/ wenku1
不孕（育）症 诊断标准及解读
独家版权.2013.9
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内容提要
➢ 不孕（育）症诊断标准制定 ➢ 解读 ：① 术语和定义
②诊断步骤评估 ③女性不孕症 ④男性不育症 ⑤不明原因不孕症
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标准立项背景
标准制定是行业规范的迫切需求！
目前不孕不育市场混乱，过度治疗和不当 治疗现象严重，严重浪费国家和社会资源， 损害人民群众利益，伤害广大患者感 情！！！
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标准立项背景
国际各协会及卫生组织已先后提出多个关 于不孕（育）症诊断指南，但内容存在争 议点，且
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标准制定过程
2011.5 2011.5-2012.1 2012.2-2012.3 2012.4
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不孕（育）症诊断标准解读
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男性不育症---病史采集
家族史
现病史 病史采集
婚育史
个人史
既往史
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男性不育症---体格检查
➢ 体格发育及营养状况 • 身高、体重、躯干肢体比例、血压 • 嗅觉、第二性征
➢ 生殖系统检查
• 阴茎 • 阴囊、睾丸、附睾、输精管肿块 • 腹股沟区 • 前列腺、精囊
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（病因分类） 基础内分泌、输卵管通畅度
女性不孕症
排卵障碍 盆腔因素 男性不育症 不明原因性不孕症
一级评估
病史采集
（高危患者识别） 体格检查
识别有提示意义的病史、症状和体征
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不孕（育）诊断分类概览
不孕（育） 症
女性不孕症 排卵障碍 下丘脑性闭经或月经失调 垂体性闭经或月经失调 卵巢性闭经或月经失调 其他内分泌性疾病
➢ 血清基础内分泌激素测定（包括FSH、LH、PRL、E2、T、TSH）
指标 异常表现 临床意义
备注
＞12IU/L 提示卵巢功能减退
•卵泡期E2水平随卵泡的生长 逐渐升高，卵泡成熟时可达
＞40IU/L 提示卵巢功能衰竭 FSH
300pg/ml。 •如果FSH、LH、E2三种激素 水平均偏低，提示低促性腺
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标准起草单位（19家）：
➢ 山东大学附属生殖医院；国家人口计生委科学技术研究所 ➢ 中山大学附属第一医院；中国医学科院北京协和医院 ➢ 郑州大学第一附属医院；浙江大学医学院附属妇产科医院 ➢ 上海复旦大学附属妇产科医院；上海交通大学附属仁济医院 ➢ 兰州大学第一医院；中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组 ➢ 江苏省人民医院；北京大学第三医院 ➢ 中信湘雅生殖与遗传专科医院；重庆市妇幼保健院 ➢ 中山大学第六附属医院；中山大学孙逸仙纪念医院 ➢ 解放军总医院；广西壮族自治区妇幼保健院 ➢ 温州医学院附属第一医院
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男性不育症分类诊断
➢ 区分原发或继发 --病史采集、体格检查 ➢ 病理学诊断 --精液分析、睾丸病理学检查 ➢ 病因诊断 --激素检测、超声检查及其它检查 ➢ 男性因素不育常见病因分类包括： • 先天性因素 • 全身性因素 • 生殖系统病变 • 其它因素
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不孕（育）症诊断标准解读
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不明原因不孕症
基础生殖激素水平的临床意义
临床意义
FSH
LH T
PRL
生精功能正常
正常
正常 正常
正常
低促
减低
减低 减低
正常
生精功能障碍
升高/正常 正常 正常
正常
睾丸衰竭/高促
升高
升高 正常/减低 正常
分泌催乳素肿瘤 正常/减低 正常/减 减低
低
升高
注：部分生精功能障碍患者可表现为FSH正常，但FSH升高可明确提示生精功能障
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女性不孕症分类诊断---盆腔因素不孕症
➢ 一级： • 生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手术史，传染病史（如结核病、性传播
疾病),宫内节育器应用史，孕产史及并发症史有重要提示意义。 ➢ 二级 • 原发疾病的症状（包括盆腹腔痛、低热、痛经及伴随症状等）、体征
（主要指妇科双合诊/三合诊检查的异常发现）和辅助检查（盆腔超声和 输卵管通畅度检查）可确定是否存在盆腔因素。 ➢ 三级 • 对于存在盆腔因素的患者可通过有针对性的辅助检查（如腹腔镜/宫腔镜、 CT/MRI等）明确病因。