血液净化在急诊的应用

CPFA-continuous plasmafiltration-adsorption
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其他的血液净化技术
HP-hemoperfusion PE-plasma exchange IA-immunoadsorption
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CRRT的分类比较
CAVH, CAVHD, CAVHDF
对流 扩散
大分子溶质/蛋白质 对流 (mw 5,000-50,000)
吸附
扩散
对流
吸附
大分子蛋白质 (mw > 50,000)
对流
对流
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IHD 与 CRRT的比较：治疗参数
血液流速 (QB) 透析液流速 (QD) 绝对超滤率 (QUF) 净超滤率( QUF ) 尿素清除率
IHD (ml/min) 250 - 350 500 - 800 10 - 30 10 - 30 200 - 250
连续的肾脏功能替代疗法
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CRRT的概念
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的 排泄方式。更符合生理状态，能较好地维 护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清 除率高；有利于营养改善及能清除细胞因 子，从而改善危重ARF患者的预后。
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CRRT的应用
➢ CRRT主要用于治疗患有急性肾脏功能衰竭 (Acute Renal Failure，ARF)的危重患者，及用 于预防ARF的发生。
CAVH与SCUF不同，CAVH时，每小时从 病人
滤出的液体大部分被置换液置换，达到对 小分子溶质的连续性清除并提供营养支持
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CVVHD
连续静静脉血液透析
高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个 控制透析液的泵（1030ml/min）
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CVVHD的适应症
具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替 代治疗，但在行间断血液透析时可能出现 血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。 心输出量低的患者 高分解代谢的患者 做过血管重建手术的患者
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CVVHDF
连续静静脉血液 透析滤过
高通透透析膜 超滤率>10ml/min(14-24l/day)
需要血泵（流量=50150ml/min） 需要置换液泵（10-30ml/min） 需要透析液泵（10-30ml/min）
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CRRT的缺陷
1. 费用较高 2. 工作量较大 3. 需要监测电解质、血气 4. 需要严格的质量控制
近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏 器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升
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成人呼吸窘迫综合症(ARDS)
ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等 引
起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺 应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为 特点的急性呼吸衰竭。
为临床上较常见的病死率极高的危重病。
HVHF 可能可以在治疗败血症休克上作为一种新疗 法。
Bellomo R. et al, KI, Vol 53, suppl66(88)
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CRRT的作用方式的比较
装置 半透膜
SCUF 低通量
C AV H 高通量
C V V H C AV H D C V V H D C AV H D F C V V H D F 高通量 低通量 低通量 高通量 高通量
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多脏器功能衰竭(MOF)
MOF是致命感染与非感染性疾病最终结局。
其中ARF的发生与否及是否进行适当的血 液
透析，通常关系到患者的预后。患者一旦
发生ARF会使病情复杂，及早进行适当的 血
液透析能够维持患者体内环境的稳定，有
利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。
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MOF的血液净化治疗
动静脉循环
高通透性膜 超滤率-6ml/min (912L/d)
要求动脉平均压差＞50mmHg (50-90ml/min)
置换液
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CAVH的适应症
用于紧急防止和缓解急性肾功能衰竭病人 的容量过多和尿毒症，利尿不适当的高血 容量，或急、慢性肾功能衰竭并发的容量 过多。
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CAVH的适应症
养支持；
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危重病症伴ARF的治疗目标
1.恢复及维持体液平衡及血压稳定 2.彻底纠正代谢紊乱： －电解质平衡、酸碱平衡； 3.清除代谢废物及部分药物； 4.清除炎性介质； 5.给予营养支持；
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危重病症伴ARF对 肾脏替代疗法的要求
1.血液动力学稳定； 2.缓慢清除溶质和水分； 3.有助于炎性介质的清除； 4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血。
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用IHD治疗 危重病症伴ARF的缺陷
➢ 血流动力学不稳定； ➢ 多余溶质及溶液不能及时清除，内环境
不能维持稳定状态； ➢ 患者肾功能不能或延迟恢复； ➢ 对炎性物质的清除没有帮助
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CRRT治疗ARF的优势
• 防止脑水肿 • 改善心血管的不稳定性 • 保护肾功能 • 有助于炎性介质的清除 • 便于肠外营养支持
CAVHD- continuous arteriovenous hemodialysis
CVVHD- continuous venovenous hemodialysis
CAVHDF- continuous arteriovenous hemodiafiltration
CVVHDF- continuous venovenous hemodiafiltration
Qb Qf Qd 置换液 透析液
50-100 2-8
50-100 8-12
+
50-200 10-20
+
50-100 1-3 10-20
+
50-200 1-5 10-30
+
50-100 8-12 10-20
+ +
50-100 8-15 20-30
+ +
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血液滤过与间断血液透析
在大多数发达国家，用连续血液滤过的方 法治疗ARF 的比率已超过50%，而且相信 连续血液滤过(HF) 在治疗ARF明显地优于 于间断血液透析(IHD)
▪ 由于大量静脉输液，如静脉高营养或用 药的病人，而需要进行预防性液体控制 的病人。
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SCUF的优缺点
SCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇性 血液透析相关的血容量和电解质的迅速改 变，并可增加ICU中不稳定危重病人的临
床 稳定性。 对其它溶质的清除有限。
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CAVH
连续动静脉血液 滤过
Bellomo R. et al, ICM 25:781-189 (1999)
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IHD 与 CRRT：溶质清除机制
小分子溶质 (mw < 300)
Clark and Ronco, Kidney Int 1998
IHD
CRRT
扩散
扩散 (CVVHD) 对流 (CVVH)
中分子溶质
扩散
(mw 500-5,000) 对流
量控制精确而平稳
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CRRT作用方式的转换
超滤率上升
溶质清除上升 超滤率上升
SCUF +置换液 CAVH +血泵 CVVH
溶质清除上升 -置换液 超滤率下降 +透析液
-置换液 +透析液
CAVHD +血泵
溶质清除上升 超滤率最大 +置换液
CVVHD
+置换液
CAVHDF +血泵 CVVHDF
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超滤率<5ml/min(<3L/d)
没有置换液
治疗时间少于1天
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SCUF的适应症
▪ SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功 能受损的危重病人连续地清除液体：
▪ 需要紧急减少血管内液体量的病人，如 充血性心力衰竭或肺水肿病人；
清除炎性介质可以改善ARDS的预后。
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急性坏死性胰腺炎
急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶 的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋 白酶进入血管，作用于不同的细胞，释 放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死 炎症反应，血管损伤，进而导致心血管， 肝、肾功能不全。
治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在 胰腺毒性物质未进入血循环前采用血液 净化治疗。
1.清除细胞因子和炎性介质：MOF发生时 通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释 放而且与器官功能的衰竭密切相关。
2.间接纠正血液动力学异常：清除过多的 容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质 平衡紊乱。
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危重病症伴ARF的病理生理机制
体内环境失调
肾小管、肾小球坏死 肾缺血、肾中毒
内毒素/炎性介质释放 肾血流及调节机制变化
物质在败血症、多脏器功能障碍综合征 的致病中起重要作用。
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弥散
弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主 要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空 间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的 趋势。
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对流
对流是溶质通过半透膜的一种方式， 在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一 起通过半透膜。
CRRT (ml/min) 150 - 200 15 - 35 (CVVHD) 15 - 35 (CVVH) 1 -2 15 - 35
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CRRT的优势
1. 血流动力学状态稳定 2. 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正 3. 代谢控制好 4. 及时清除多余的容量 5. 炎性介质不断清除 6. 补液方便，便于营养支持
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CRRT的基本作用原理
滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除 透析 - 弥散基础上的清除溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素
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CRRT的基本作用原理
❖ 小分子物质的清除主要取决于透析流量， 而增加超滤量也可以在一定范围内增加 清除率。
❖ 中分子物质的清除取决于超滤率。 ❖ 对流可以清除更多的中分子物质，这些
(能够自我调节超滤率)
用静脉－静脉建立血管通路 用血泵驱动体外血液循环
CVVH, CVVHD, CVVHDF
(适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条 件不好的患者)
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CRRT的分类比较
• 用静脉－静脉建立血管通路 • 避免动脉穿刺带来的各种并发症 • 用血泵驱动体外血液循环 • 使用血泵可以使操作标准化，血流
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高容量血液滤过
HVHF 是一种复杂而先进的血液净化方式. 它能否 安全而有效地应用于败血症休克还尚未证实。
对败血症休克患者施行8小时的 HVHF 与施行同样 时间的标准CVVH相比较, 前者可使患者对升压药 的需求量降低，因此认为HVHF在对血液动力学 的稳定性上有重要的临床价值。
需要超滤泵
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高容量血液滤过 High Volume Hemofiltration
1992年在实验室中研究发现，在连续血滤 治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的 动物的血液动力学。
如果持续进行CVVH，每天输入置换液大 于50升，则称为高容量血液滤过High Volume Hemofilatration (HVHF)。
全身/局部严重炎性反应
全身/肾脏缺血
烧伤、败血症、感染、
大手术、急性创伤、大出血
非炎性反应、急性坏医死学p性pt 胰腺炎
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ARF患者的临床特点
1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进 性治疗；
2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷； 3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡； 4.患者病症危重，需要大量静脉用药； 4.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营
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CRRT的基本作用方式
患者动脉/静脉 连接
血液过滤器 连接
患者静脉
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CRRT的分类
SCUF-slow continuous ultrafiltration
CAVH-continuous arteriovenous hemofiltration
CVVH-continuous venovenous hemofiltraion
血液净化技术在急诊的应用
北京协和医院急诊科 朱华栋
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急诊应用CRRT的现状
▪ 治疗指征过严 ▪ 治疗范围过窄 ▪ 治疗时间过短 ▪ 治疗量过低
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改变观念
开展新技术
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CRRT的概念
C: continuous - 连续的,不间断的 R: renal - 肾脏的 R: replacement - 替代 T: therapy - 疗法,治疗
➢ CRRT还用于炎症介质病治疗
➢ CRRT还可用于治疗肾性、顽固性水肿，部分 药物、食物中毒， 移植手术后等无肾衰竭的患 者。
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急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure，ARF
各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生 命的严重肾脏综合征之一
ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡