医务科督导计划

医务科督导计划
2020年医务科督导计划针对手术科室和非手术科室进行
检查。

手术科室的检查内容包括患者合法权益和知情同意、在患者手术前履行知情同意、医疗纠纷处置、医疗安全事件、有手术预防性抗菌药物临床应用的制度、抗菌药物应用管理、医嘱和处方、合理用药、临床检查监管、科室质量安全指标监管、住院时间超过30天患者管理、非计划再次手术的监测、原因、分析、反馈、整改和控制体系、重大手术报告审批制度、科室质控监管、质量与安全管理小组的组建以及医院对手术科室的质量与安全指标的定期评价和持续改进记录。

针对非手术科室的检查内容包括患者合法权益和知情同意、医疗纠纷处置、医疗安全事件、抗菌药物应用管理、医嘱和处方。

此外，还包括手术离体组织必须做病理学检查并记录、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划、依法执业、合理用血管理、住院病历质量、医师外出会诊、院内会诊、多学科综合诊疗、保障急诊手术及时与安全、临床路径和单病种质量控制、危急值管理等内容。

在执行检查时，需要分别在一月、四月、七月和十月对手术科室和非手术科室进行检查。

具体的检查内容包括患者合法权益和知情同意、医疗纠纷处置、医疗安全事件、抗菌药物应用管理、医嘱和处方等。

同时，还需要重点关注核心制度的执行情况，包括诊疗指南、规范及技术操作规范、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施等。

针对手术科室还需要关注科室质量安全指标和非计划再次手术的监测、原因、分析、反馈、整改和控制体系等内容。

在三月、六月、九月和十二月对非手术科室进行检查时，还需要关注住院重点疾病、重点手术、临床路径和单病种质量控制、危急值管理、多学科综合诊疗、医师外出会诊等内容。

1、合理用药，特别是激素类药物、血液制剂和化疗药物
的使用应受到监管。

2、临床检查应得到监管。

3、科室质量安全指标，如平均住院日等，应得到监管。

4、住院时间超过30天的患者应得到管理。

5、科室质控应得到监管。

6、应由科主任、护士长和具备资质的人员组成质量与安
全管理小组，并有开展工作的记录。

7、医院应对科室有明确的质量与安全指标，并能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

在二月、五月、八月和十一月的检查中，应关注以下内容：
1、患者入院、出院、转诊、转科服务流程管理。

2、患者入院病情评估。

3、患者病情评估的质量。

4、住院诊疗的质量。

5、诊疗计划的制定。

6、根据临床诊断和病情评估的结果制定治疗计划。

7、患者安全。

8、患者十大安全目标。

9、保护患者合法权益。

10、医疗质量管理制度。

11、医疗风险管理。

12、并发症的风险评估和预防措施到位。

13、出院患者健康教育和随访预约。

14、出院指导和随访。

15、出院小结。

16、培训管理，重点是核心制度的执行情况（18个分开查，一个月6个左右）；诊疗指南、规范及技术操作规范；医疗质量关键环节，重点部门管理标准与措施。

在三月、六月、九月和十二月的检查中，应关注以下内容：
1、住院重点疾病。

2、临床路径和单病种质量控制。

3、危急值管理。

4、多学科综合诊疗。

5、院内会诊。

6、医师外出会诊。

7、住院病历质量。

8、有医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

9、依法执业的合法性。

10、合理用血管理（临床科室）。

11、制定患者医疗、护理和其他服务计划。