拔牙手术合同书

拔牙手术合同书
甲方（患者）：_____________________
身份证号码：_____________________
联系电话：_____________________
乙方（医疗机构）：_________________
医疗机构执业许可证编号：___________
地址：_________________________
鉴于甲方因牙科问题需要接受拔牙手术，乙方具备相应的医疗资质和
条件，双方本着平等自愿的原则，就甲方拔牙手术事宜达成如下合同：
第一条手术内容
1. 拔牙部位：甲方需拔除牙齿的部位及牙齿编号。

2. 手术方式：乙方将采用的拔牙手术方法及可能涉及的辅助技术。

第二条手术费用
1. 手术费用：乙方为甲方提供的拔牙手术及相关服务的总费用。

2. 支付方式：甲方应于手术前一次性支付全部费用或按约定分期支付。

第三条术前准备
1. 甲方需在手术前完成相关检查，包括但不限于血常规、心电图等。

2. 乙方应向甲方提供术前指导，包括术前饮食、个人卫生等注意事项。

第四条手术风险及责任
1. 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症。

2. 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术，并同意承担相应
风险。

3. 若因乙方操作不当导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。

第五条术后服务
1. 乙方应提供术后必要的医疗指导和随访服务。

2. 若术后出现异常情况，甲方应及时联系乙方进行处理。

第六条保密条款
乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方同意，不得
向第三方泄露。

第七条违约责任
1. 甲方未按约定支付手术费用，应承担违约责任。

2. 乙方未按约定提供手术服务，应承担违约责任。

第八条争议解决
双方在履行合同过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条其他约定
双方可就本合同未尽事宜另行协商，并以书面形式补充。

第十条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起
生效。

甲方签字：_____________________
日期：____年____月____日
乙方代表签字（盖章）：_________
日期：____年____月____日
（注：以上内容仅供参考，具体合同条款需根据实际情况制定，并由专业法律人士审核。

）。