如何书写病历才能规避风险

文/ 李静华（广东聚财律师事务所律师）
在你决定要不要继续往下读这篇文章之前，先看这三个问题：
1.什么是病历？
2.这么多的临床资料，哪些属于病历资料？
3.从法律角度看，病历有多重要？
觉得问题都很容易回答？可能因为你还很幸运，未曾遇到“大坑”。

一、每天都写的病历，既熟悉又陌生
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

这个摘自卫生部《病历书写基本规范》2010年版的概念，看完就和有证的医师签名，在法律上含义完全不同。

实践中，很多医院由实习生在一线值班，不管普通处方还是毒麻处方，都“大胆”地签署自己的名字，甚者代签、冒签
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E-mail:qiuhuayan@ 责编/邱华艳药香伴着泥土香
文/ 杜道正（河南省南阳市枣林办钦赐田村杜道正卫生室）
我本科学的中医，后来又考了国家执业医师、国家执业药师（中、西）和全科医师。

当了20多年临床医生，治病救人是主业，造福一方百姓是己任。

我爱学习、爱进修，不仅在河南学，还去北京学，名中医张炜教授就是我师傅，日间临诊、夜间读书是常态，抓住每一个学习机会、提升诊疗能力是机遇。

我不仅服务于自己所在的村子，周围十里八乡的人们也经常慕名而来，对于大多数常见病和多发病我都能得心应手地处理，遇到棘手的疾病，我也能正确判断出问题的所在，给患者转诊上级医院指引正确的方向，业务水平和诊疗能力令人满意，得到了群众的认可，周围的人都很相信我。

我们村历史非常悠久，元朝就是一位王爷的封地了，钦赐田村，皇上亲自封的地嘛！我家也有点土地，不过经常是我正打算下地，就有人抢过工具，说：“杜大夫，我去你家地里看看有啥活干，你在诊所待着，说不定一会儿就有人找你啦！”
要说印象深的事儿，我觉得中医治疗
疑难病蛮有效的。

邻村有个患者，男的，
40岁，有段时间每晚发热38.5℃以上，吃
退热药大量汗出而热不退，白天就会觉得
乏力，很难受，十几天走了好几家医院也
没查出所以然来。

患者正值壮年，平素体
健，家属带着他来找我看病，非常担心，
哭哭啼啼的。

我详细问了病史，进行了必
要的体格检查，没发现啥问题，就和家属
说：“这不就是个无名发热，别管他什么
原因，先把烧退了再说，行不？”
祖国的中医学对这种病有很好的经
验，我用中医经典名方青蒿鳖甲汤加味治
疗，三剂病愈。

乍一听，肯定觉得神奇，
其实就是个“经验”二字——中医为啥越
老越值钱？就是经验。

做人要讲人品，行医要讲医德。

在我这里看病都是先诊疗后付费的。

对
一时有困难的病患，先诊疗后记账也常
有；对五保户、特困家庭患者也会减免
或免费诊疗。

最近据说有省份要求基层医生24
小时应诊，其实我们早就这么做了，都
是乡里乡亲的，随时来敲门，家里有患
者出不了诊也是家常便饭，风呀雨呀雪
呀泥呀都不是事。

有一次风雨交加大半
夜出诊，是一位住在田间简易棚里的患
者，心梗加脑梗需要紧急转院，我还得
充当担架工，踩着泥泞帮家属把患者转
移到车上，再陪着患者赶往城里的医
院……患者转危为安，我才带着一身泥
回到村里的诊所继续上班。

所谓药香伴着泥土香，说的就是我
们吧！■ （发稿编辑：邱华艳）
同。

内容拷贝不仅是对患者的不负责，更是严重违反了病历书写规范。

一些重要的病历内容，如首次病程记录、死亡记录、抢救记录、出院记录等，请务必认真对待，否则很有可能背负法律责任。

4.可以简单，但一个不能少
现在不少基层医院在接诊患者后不书写门诊病历，便直接开具处方。

这种做法违反《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》……从而导致病历资料缺失而无法进行医疗损害鉴定，使得法律责任不明确，由医疗机构承担了不能鉴定的不利后果。

有的医生会说，临床太忙，根本不可能每个患者都书写详细的门诊病历。

笔者
的建议是病历书写的内容可以简单，但该
有的项目一个不能少。

比如，对于特殊患
者，如儿童、老人、孕妇等，要注意生命
体征的检查和记录（简单的腹泻也可能导
致有基础病的患者猝死）。

三、法律责任，成也病历败也病历
患者病情复杂多变，临床诊疗如履
薄冰。

从法律的角度看，医疗机构及医
务人员的诊疗行为的程序正确比一个好
的结果更重要。

程序正确，强调诊疗过
程是否合法合规，而最主要的判断证据
就是病历资料。

如果一份病历资料存在
“伪造”“篡改”“销毁”，在法律上
其责任约等于对证据的造假和毁坏，必
然要负相应的法律责任。

俗话说：“错
要认，打要稳”，医务人员犯错可以理
解，但犯错后故意改、毁病历资料则带
有逃避责任的恶性，因此法律对此的处
罚更重。

一份书写规范、资料完备的病历，与
一份书写混乱、资料缺失的病历，在法律
层面上，后者已使医院处于劣势，即使实
际的诊疗行为没有明显过错，也可能需要
承担民事赔偿甚至行政处罚的后果。

由此
可见，病历不只是病历而已，它既是医疗
资料，又是法律证据，需要每一个医务人
员重视，再重视。

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（发稿编辑：田颖）
（上接第47页）。