消渴小便不利淋病脉证并治第十三

（三）湿热挟瘀，脾肾亏虚
[原文]小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、 茯苓戎盐汤并主之。（十一） [提要]论述小便不利的三种治法
蒲黄：甘辛凉，凉血活血消瘀消肿 滑石：甘寒，清热利湿，利水通淋 蒲灰散——化瘀利窍，泄热行水 病机——膀胱湿热 症侯：尿道疼痛，小腹急痛
滑石：清热除湿，利水通淋 白鱼：咸温，利尿通淋，消瘀行血 乱发：消瘀止血 滑石白鱼散——清热利湿，消瘀止血 病机——湿热蕴结，瘀血阻络 症侯：少腹胀满，尿道灼热刺痛，尿中带 血
[提要] 气不化津的小便不利证治 脉浮——表邪未尽 小便不利——膀胱气化受阻 微热——郁热不泄 消渴——水停于下，津不上承
渴欲饮水——膀胱气化失职，津不上布 水入则吐——胃中停水，饮后胃气上逆
病机——膀胱气化失职，气不布津 治疗——化气行水利小便 方药——五苓散 二苓、泽泻：淡渗利水 白术：健脾行水 桂枝：通阳解表
青盐：咸寒，补肾益精，清热软坚，引药 入肾 茯苓、白术：健脾利湿 茯苓戎盐汤——健脾益肾，清热利湿 病机——脾肾虚弱，湿重热轻 症侯：小便涩痛，尿如米泔，倦怠无力， 腰膝酸软等膏淋劳淋
（四）水热互结伤阴
[原文]脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪 苓汤主之。（十三） [提要]论述郁热伤阴的小便不利证治
脉症合参，乃属肺中燥热，肾阳虚 而上热下寒，气化不利所致。治以清肺 温肾利湿法。瓜蒌瞿麦丸化裁：天花粉 20克，瞿麦20克，附子15克，山药20 克，茯苓15克，泽泻20克，熟地20克， 黄芪30克，公英30克，甘草15克。水煎 服。服十二剂后，尿量增至2000毫升 /24小时，浮肿全消，余症明显好转， 尿蛋白++，略有乏力，纳差，舌淡红， 脉滑，遂改用健脾益气清利湿热剂调治 而愈。
消渴小便不利淋病脉证 并治第十三
金匮教研室
概说
1、概念
消渴证：热性病过程中出现口渴 引饮的症状 消渴 消渴病：以多饮、多食、多尿、 身体消瘦或尿有甜味为特征。分 上消、中消和下消
小便不利——指小便短少或溺出不畅 的症状， 可见于多种疾病中。
淋病——以小便淋沥涩痛为主证的疾 病。可分气、血、膏、劳、 石五种。
[病案举例] 周某，男，39岁。发病已两月，口干 多饮逐渐加重，有难忍的饥饿感，食量增 多，倍于常人，饮水量一昼夜达15磅。尿 多，体格消瘦。脉稍洪有力。有疲劳感。
白虎加人参汤五日量，限制食量。三 日后渴减，饮水量相应减少，一周后限制 食量下已无饥饿感。以后渴、饮、尿量续 减，连服一月，自觉症状接近消失。出院 后，惜其未能坚持服药，五个月后随访， 劳动力仍未能恢复。
浮——胃气有余
胃热气盛：多食、多饮 数——胃热亢盛 火热消灼肠液——大便干结 水液偏走膀胱——小便频数 津液耗损，饮水自救——消渴
二、证治
（一）肺胃热盛，津气两伤
[原文]渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤 主之。（十二） [提要]消渴由于热盛伤气津的证治
病机——肺胃热盛，津气两伤
治法——益气生津，清热止渴 程仲龄“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”
[提要]指出淋家禁发汗
淋家：久患淋病之人，必然肾阴亏虚，膀 胱蕴热 妄用发汗：助热伤阳，热伤血络而动血。
淋家外感——养阴生津，清热通淋，兼辛 凉解表
目的要求
1、了解三病证合篇的意义。 2、了解淋病的症状和治疗禁忌。 3、掌握消渴、小便不利的辨证论治。
[病案举例] 王某，男，52岁。患者长年腰痛，腿 酸无力，糖尿病史一年。现见：头晕，腰 痛，消瘦，饮一斗，溲一斗，尿如脂膏， 舌淡苔白，脉沉弱。
（二）肾气亏虚
[原文]男子消渴，小便反多，以饮一斗， 小便一斗，肾气丸主之。（三）
[提要]论述下消的证治
“饮入于胃，游溢精气，上输于脾， 脾气散精，上归于肺，通调水道，下输 膀胱，水精四布，五经并行。”
方药——白虎加人参汤 石膏：辛凉清热 知母：苦寒质润，清热且滋阴润燥 人参：大补元气，益气生津 粳米、大枣：甘润养胃，生津和胃
[临床应用] 渴饮不解—— 花粉、黄连 舌红绛少苔——生地、麦冬、玄参、玉竹、 石斛 口舌干燥—— 藕汁、生地汁、荸荠汁、梨汁 病轻——党参、太子参代人参，病重用白参、 西洋参
淋 病
（一）主症
[原文]淋之为病，小便如粟状，小腹弦急， 痛引脐中。（七） [提要]论述淋病的症状
淋病：小便短涩，淋沥不爽，尿道刺痛， 欲出未尽 小便如粟状：石淋，膀胱湿热，尿液受煎 熬成砂石状
[临床应用] 后世有八正散，石苇散以及金钱 草、鸡内金等。
（二）治禁
[原文]淋家不可发汗，发汗则必便血。（九）
切脉浮数，身仍有热，胃胀时呕，吐水 则胀减，水食皆难入，小便不利。本证为水 气内阻，津液不生，而非胃中燥热，故宜化 气行水之五苓散。前医用温胃止呕不效者， 仅知温胃而不知行水化气耳。若能执中枢以 运上下，调畅气机，则水从下降，自鲜上逆 之犯，呕从何来。书五苓散与服，呕吐遂止。
（二）上燥下寒水停
[原文]小便不利者，有水气，其人苦渴，瓜蒌 瞿麦丸主之。（十） [提要]上燥下寒的小便不利证治
不能蒸腾液上润——渴饮无度
肾阳衰微
不能化气摄水——饮水一斗，小 便一斗
治法——温补肾阳
方药——肾气丸
[临床应用] 尚有腰酸足肿、阳痿、羸瘦、渴喜热饮、 小便清长、或尿有甜味、脉沉细无力、尺 部尤弱，舌淡苔少乏津等。 可选加人参、天冬、黄精、花粉等。
治则：补肾壮阳，固摄下元。方药： 金匮肾气丸加减：生地30克，萸肉15克， 山药30克，泽泻15克，茯苓15克，丹皮 15克，附子10克，肉桂10克，芡实20克， 枸杞15克，桑螵蛸15克。水煎服，10剂。 头晕腰痛减轻，又服20剂，尿糖消失。改 丸剂，长服。
小便不利——肾阳不足，膀胱气化失职 有水气——水停不行 苦渴——肾气不足，不能蒸化津液上承， 上焦生燥热
病机——上燥下寒 治法——润燥生津，温阳利水 方药——瓜蒌瞿麦丸
瓜蒌根：润燥生津止渴 山药：甘淡益脾制水 茯苓、瞿麦：淡渗利水，引水气从小便出 附子：温肾阳化气
[病案举例] 王某，男，30岁。患慢性肾小球肾炎 两年余，尿蛋白++—++++，曾用中西药治 疗效不明显。近日病情加重，浮肿，尿少， 尿量约400毫升/24小时，腰酸乏力，下肢 冷，口干，时有咽痛，舌红苔白，脉细无 力。
[临床应用] 急慢性肾炎、胃肠炎、泌尿系感染等 凡与膀胱气化不利有关的病证，均有较好 疗效。
[病案举例] 林幼春，青年木工也。近日身发热， 渴欲饮水，但水入则吐，饮食亦少进。常 感胃脘胀满，舌苔淡黄不燥，小便黄短。 医咸认为胃气之寒，先进不换金正气散鲜 效，又转香砂二陈汤，胃胀虽得减，而呕 吐终未止。历时半月，证情转剧。
2、合篇意义
消 渴
一、病机与主症
[原文]寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳； 虚则卫气不足，劳则营气竭。 趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而 大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏， 即为消渴。（二）
[提要]第一段论述上消的形成机理，第二段论 述中消的病机及证候 浮——卫阳虚弱，气浮不敛 迟——营血不足，血脉不充 营气不足 燥热内生 发为上消
上中下三消鉴别
病机 肺胃热甚 津气两伤 胃热气盛
肾气虚弱 摄纳无权
证候 渴欲饮水 口干舌燥 消谷善饥
尿频便坚 口干多饮 饮一溲一
治则 益气生津 清热止渴 缓下热结
温肾摄水
方药 白虎加 人参 调胃承 气 肾气丸
[临床应用] 上消——肺热津伤 （消渴方：花粉、黄连、 生地、藕汁) 肺胃气阴两虚 （二冬汤：人参、二冬、 花粉、黄芩、知母等）
脉浮发热：非表证，里热外达 渴欲饮水：热郁伤阴 小便不利：肾热使膀胱气化不利
病机——水热互结，热郁伤阴 治疗——清热育阴利水 方药——猪苓汤 猪苓、茯苓、泽泻、滑石：利水清热 阿胶：滋阴润燥
猪苓汤 五苓散 主症： 均有小便不利，口渴饮水，脉浮发热 病机：水与邪结 药物：猪苓、茯苓、泽泻利小便 先发热，多饮，后小便 先小便不利，后微热消 不利，尿黄赤，可有脓 渴，尿不黄，无热，无 血，舌红绛苔黄干 脓血，舌淡苔薄白，脉 浮缓 水热互结伤阴 邪与水结阴未伤 清热育阴利水 化气行水 胶、滑滋阴清热利水 桂术化气行水，健脾燥 湿
中消——胃火炽盛，胃阴亏损（玉女煎加 黄连、栀子） 下消——肾阴亏（六味重用山药、山萸） 阴阳两虚（八味加覆盆子、桑螵 蛸、益智仁） 阴虚火旺（六味加龙、牡、桑螵 蛸、知母、黄柏）
小便不利
（一）膀胱气化不行
[原文]脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小 便发汗，五苓散主之。（四） 渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，五苓 散主之。（五）