心房颤动诊疗规范(2021年版)

心房颤动诊疗规范
（2021年版）
一、概述
心房颤动（简称房颤）是指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波。

心房失去了正常有规律的舒缩活动，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对心房激动的递减传导，引起心室不规则的反应。

因此，心室律（率）紊乱，心功能受损和心房附壁血栓是房颤患者主要的病理生理特点。

房颤是最常见的心律失常之一。

截至2010年，全球房颤患者估测约3350万例，年龄校正后患病率为男性0.60%、女性0.37%，年龄校正后年发病率为男性0.78‰、女性0.6‰，40岁以上者房颤患病终生风险分别为男性26%和女性23%。

房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加，且各年龄段男性均高于女性。

2008年我国一项流行病学调查提示，在13个省和直辖市的29079例30～85岁人群中，房颤年龄校正后患病率为0.65%，在>80岁人群中高达7.5%。

另一项针对不同地区自然人群19368例成年人(≥35岁)的横截面调查结果显示，我国房颤年龄校正后患病率为0.74%，
<60岁男女患病率分别为0.43%和0.44%，>60岁男女患病率分别增长至1.83%和1.92%。

房颤显著增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其年发生率分别为1.92%和0.24%。

房颤患者缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4～5倍，且将导致近20%致死率及近60%致残率。

房颤导致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍。

截止2010年，年龄调整的死亡率为男性1.6/10万、女性1.7/10万。

房颤导致患者死亡的主要原因包括进行性心力衰竭、心脏骤停及脑卒中。

除引起心力衰竭、加重心衰症状外，房颤还可增加心肌梗死风险，导致认知功能下降、痴呆等。

二、房颤的筛查和诊断
（一）房颤的危险因素
多个危险因素与房颤发作、相关并发症的发生及导管消融术后复发风险增加相关。

其中包括不可干预的临床危险因素：年龄、性别、家族史、种族、身高、基因以及一些实验室检查指标，如左心室肥厚、左心房增大等；可干预的临床危险因素：高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、肥胖、耐力运动、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常、
吸烟、饮酒等。

1、不可干预因素
年龄、性别、遗传等多种不可调控因素与房颤发病密切相关。

老龄是房颤发病的重要危险因素，房颤患病率随年龄的增长剧增，且男性群体的房颤发病率稍高于女性。

Framingham研究显示，房颤发病具有一定的家族聚集性特点，若一级亲属中有一人确诊房颤，则其本人的发病风险增加0.85倍。

全基因组关联分析发现常染色体4q25上的两个单核苷酸的变异可显著升高房颤发病风险，75%的中国人存在该位点的变异，每个基因拷贝数的变异使得房颤发病风险升高1.42倍。

2、可干预因素
（1）高血压
随着疾病谱的转变，心脏瓣膜病相关的房颤明显减少，高血压病已然成为房颤最重要的危险因素。

如果不能较好地控制血压，高血压患者发生房颤的风险将会显著增加。

研究表明，收缩压每增加10mmHg，房颤发病风险增加1.11倍。

即使血压在正常上限，发生房颤的风险同样增加。

其机制可能与左房压力增高，心房间质纤维化和炎性细胞浸润相关。

高血压同样可预测导管消融术后的复发风险，但目前还没有足够证
据证明积极控制血压能提高消融成功率。

不仅如此，高血压病还会增加房颤患者卒中的风险，积极有效地控制血压具有重要临床意义。

在不同类型降压药物的选择方面，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和受体阻滞剂(ARB)在降低房颤发生率方面可能有益。

在左室射血分数（LVEF）下降或左室肥厚的患者中ACEI和ARB 可能会降低房颤复发的风险。

（2）糖尿病
糖尿病是与房颤经常共存的疾病。

它可以使心房间质纤维化，传导缓慢，促使心房重构。

Framingham 研究发现在调整其他混杂因素后，糖尿病使得房颤发病风险增加40%。

同时，糖尿病也是患者脑卒中的危险因素。

尽管如此，现有的研究表明，积极控制血糖不影响新发房颤的发生率。

至于糖尿病对于房颤导管消融患者的影响，多个研究的结论不尽一致。

一项Meta 分析提示，与普通患者相比，糖尿病房颤患者导管消融术后复发的风险并未增加。

在药物选择方面，二甲双胍似乎可降低糖尿病患者发生房颤及脑卒中的概率。

（3）肥胖
肥胖是多种疾病的共同危险因素，除了由于引起高血压、糖尿病等间接升高房颤发病风险以外，还能
够直接浸润心肌、促发炎症反应等导致心房重塑。

流行病学研究发现肥胖会导致显著的心房重构，是房颤发作以及导管消融术后复发的危险因素。

体质指数每增加1kg/m2，房颤发生率增加3%～7%，导管消融复发率增加3.1%。

肥胖还与导管消融时较高的X线辐射剂量和并发症发生率相关。

多项研究显示，控制体重可以降低房颤的负荷。

LEGA—CY研究提示：对于肥胖的房颤患者，如体重能下降10%以上，且体重稳定，无房性心律失常事件的生存率可提高6倍。

因此，积极进行体重控制对房颤患者有益。

（4）睡眠呼吸暂停
在30～60岁的普通人群中，约24%男性，9%女性存在睡眠呼吸暂停。

而房颤患者中合并睡眠呼吸暂停的比例高达32%～39%。

流行病学统计显示，房颤的发病和进展与睡眠呼吸暂停的严重程度呈正相关，约1/3的睡眠呼吸暂停患者在睡眠时会出现心律失常，合并睡眠呼吸暂停的房颤患者往往症状更严重，住院风险更高。

导致睡眠呼吸暂停患者更易发生房颤的机制可能包括低氧血症、自主神经功能紊乱、高碳酸血症等。

与普通房颤患者相比，合并睡眠呼吸暂停的患者具有更多的肺静脉外触发灶，其导管消融术后复发率也更高。

一项Meta分析显示．持续正压通气(CPAP)可以提高睡眠呼吸暂停患者房颤导管消融的成功率。

对合并睡眠呼吸暂停的房颤患者，应进行相应筛查，对有治疗指证的患者提倡使用CPAP。

（5）酒精
酒精摄入是发生房颤、血栓栓塞事件以及导管消
融术后复发的危险因素。

饮酒越频繁，相应的危险度
越高。

Framingham研究显示大量饮酒者（>36g/天）的
房颤发病风险升高34%。

酒精毒性可导致心肌纤维化，进而形成左房疤痕和肺静脉外触发灶。

ARREST AF研
究显示：导管消融术后的患者，如能有效进行包括限制酒精摄入量在内的危险因素综合管理，可显著增加
单次或多次消融成功率。

限制饮酒应是房颤患者管理
的重要组成部分。

（6）运动
运动量过少及过多均增加房颤发作的风险。

其机
制可能与炎症反应、纤维化等相关。

静坐为主的生活
方式使房颤发生率增加5倍。

在此类患者中增加活动强度可降低其风险。

一项研究显示：房颤患者仅经过12周的中等强度运动，就可以使房颤负荷降低41%。

另一项在耐力运动员中进行的研究显示，长时间的高强度耐力运动使房颤发生率增加5倍，而除了运动强度以外，运动时长是也是房颤发病的危险因素。

此类患者通常以阵发性房颤为主，症状明显，同时会有心脏扩大、心室肥厚等结构性改变。

因此，提倡适量运动可能对防治房颤有益。

（二）房颤的筛查
临床中部分房颤患者可无明显临床症状，不易被患者本人察觉。

对于此类无典型临床症状的房颤，称之为隐匿性房颤或亚临床房颤，约占总体房颤患者的15%～40%。

由于早期无症状，使得这类患者在临床上常常容易被忽视。

然而他们同样面临着卒中和死亡的危险，许多患者往往在出现不良事件后才临床确诊房颤，早期及时的诊断与干预是房颤管理的重要环节。

1、筛查策略
筛查策略包括机会性筛查和系统性筛查，不同人群的筛查策略存在差别，其制定主要出于成本效益的考量。

EECHOES研究表明房颤在老年同时合并危险因
素的人群中较为常见，提示对这些人群进行筛查可提高房颤检出率。

EMBRACE研究表明对于卒中患者，与标准的短期心电监护相比，30天的动态心电监测使房颤的检出率增加了4倍。

2017年欧洲心律协会房颤筛查相关建议：①对年龄≥65岁者，建议在社区中进行机会性的筛查。

②对年龄≥75岁或高卒中风险患者，可考虑进行心电图的系统筛查。

③对TIA或缺血性卒中患者，推荐行普通心电图检测后,再行至少72小时的心电监测以筛查房颤。

④对于隐源性卒中患者，如普通心电图及24小时动态心电图（Holter）没有发现房颤事件，应考虑行长程非侵入性心电监测或植入心电记录仪。

⑤对于已植入心血管电子器械（CIED）的患者，推荐定期进行程控以监测心房高频事件（AHRE），如房性心动过速、心房扑动，随后进一步行Holter检查确认房颤事件。

规范筛查流程：①接受筛查的患者应被告知检测和治疗房颤的意义；①为筛查呈阳性的患者组织一个转诊平台，以便进一步由专科医生指导临床评估，确认房颤诊断，并提供最优管理；①只有在医生检查到≥30秒的单导联心电图或12导联心电图确认为房颤，才能确定房颤的诊断。

2、筛查方式
（1）脉搏触诊
脉搏触诊是最便捷经济的筛查方法。

但其灵敏度与特异度受操作人员素质影响。

一个包含864名患者的研究显示，医护人员脉搏触诊对房颤检测的灵敏度为99.4%，特异度为30.7%。

研究表明老年人在接受教育后能够可靠地辨别正常节律与房颤节律，且准确性与医护人员无显著差别。

因此，基于其高灵敏度与便利性，脉搏触诊与自触可能是一种有效的低成本排查无症状房颤的方法。

（2）单导联心电图和Holter
心电图的房颤检出率和脉搏触诊相似，但心电图可用于房颤的确诊，被目前多数指南和专家共识均推荐，可作为房颤首选的筛查工具。

便携式单导联手持心电图记录系统因操作简便，诊断高效精确，已广泛应用于隐匿性房颤的筛查。

SEARCH-AF研究对1000例65岁以上老年人进行Alive Cor心电图检测，首次诊断房颤的患者占1.5%，自动算法诊断房颤的敏感度为98.5%，特异度为94.1%。

并且由于便携式单导联手持心电图不会限制受试者的活动或引起受试者焦虑，可考虑用于大规模人群的房
颤筛查。

Holter一直是临床常用的房颤筛查工具，但与单导联心电图相比，在使用成本、筛查效率、便携性和房颤检出率等方面的差别引起了争议。

一个纳入54项相关研究的meta分析显示：进行多次间断单导联心电图检测的检出率（4.8%）与Holter（4.6%）相当。

当间断心电图检测时长总和达到19min时，间歇性检测就可产生类似于Holter的检出率。

但仍有研究表明连续检测更具有意义，并且连续检测有利于房颤负荷及病情的评估。

但更长时间的筛查意味着更高的成本，因此需要关于成本效益的进一步验证，实际工作中仍需要个体化选择。

（3）新型可穿戴式设备
新型可穿戴设备多采用贴片电极进行心电图捕捉，由于设备的便利性和防水性等优点，使其具备了长时程，多状态（运动、睡眠）的监测能力，有助于提高房颤检出率。

研究显示：相比于Holter，14天贴附式心电监测可显著提高心律失常事件的检出。

此外，穿戴设备的便利性、舒适度及对房颤负荷的评估能力也是其主要优点。

（4）心脏植入型电子器械
CIED主要用于卒中后或严重心血管疾病后，对心律失常的检出机率不再依赖于检测频率及持续时间。

植入性心电事件监测器（ICM）、可植入式循环记录仪（ILR）均可用于房颤筛查，拥有极高的灵敏度，并且远程监控功能进一步提高了植入性设备的筛查时效性。

研究表明，在植入了除颤器的患者中，远程监控组患者房颤诊断时间早，接受抗凝治疗的时间更长，更有利于房颤的早诊早治。

但CIED设备的侵入性注定了其应用受限，单纯用于房颤筛查的CIED植入仅见于部分隐源性卒中患者。

（5）手机终端
手机作为房颤筛查工具分为单导联ECG法与光电容积脉搏波描记法这两种应用方法。

与传统便携心电图设备相比，手机主要优势在于拥有极高普及率且操作便利，智能软件的算法更加准确，连接互联网便于数据整合与分析，且便于远程医生诊断。

这几个优点都有利于手机终端成为社区筛查与家庭自查的优秀设备。

1）基于手机的单导联ECG
利用手机进行ECG检测来进行房颤筛查需要配合额外电极配件及特定软件进行使用。

香港进行了此类
设备的首个大规模筛查应用，13122名居民参与此次筛查，新发现101名（0.8%）参与者患有房颤，并且其中66名为无症状房颤患者。

这一结果证实了基于智能手机的无线单导联心电图社区筛查房颤的可行性。

2）基于手机的光电容积脉搏波描记
利用手机摄像头进行光电容积脉搏波描记是新出现的一种筛查方式。

研究证实可以利用手机摄像头拍摄指尖与面部，通过光电容积描记技术，提取皮肤微循环搏动引起的皮肤颜色的细微变化，来反映心脏搏动情况，从而诊断房颤。

在一项利用iPhone摄像头进行指尖脉搏光电容积测量的研究中，相比于12导联心电图，其灵敏度为94.7%，特异度为93%，准确度为93.5%。

患者使用这种新型的筛查方式时，除手机外无需购买配套硬件，只需要安装特定手机程序，在未来房颤普查与自查中的应用具有广阔前景。

（6）智能手表
智能手表和其配件的发展为房颤筛查提供了新途径。

在一项使用苹果手表与Kardia表带的研究中，在下载特定程序后，患者可以通过手指触摸表带特定传感器来记录30s的单导联心电图，结果显示，程序判读房颤灵敏度为93%，特异度为84%。

而当程序无法
判别时，手表将需甄别的心电图上传至专业医生。

在MAFA II研究中，采用华为智能手表对187912人进行了至少14天的心电监测，共424人（0.23%）收到了“疑似房颤”的通知，有262进行了医疗随访，其中227（87%）经检查确诊为房颤。

手表具有高度的便携性，无需侵入，充电方便，且随着智能算法的进步，敏感性、特异性有望进一步提高，作为一种非侵入的长期房颤监控设备，是一个很好的选择。

（7）电子血压仪
电子血压仪已成为房颤筛查工具之一。

不同于听诊法血压仪，利用震荡法检测血压的示波电子血压仪能够利用震荡波计算血流波动，从而反应心脏搏动情况。

血压仪作为门诊与病房的常用体检设备，使用率高，便于在医院与药房筛查。

同时高血压是房颤的独立预测因素，利用血压计检查房颤有利于提高筛查阳性率，虽然电子血压计筛查房颤存在假阳性率高的问题，但拥有良好的灵敏度和较高的阴性预测值，对于中国居民来说是一种非常有价值的筛查手段。

（三）临床表现
房颤引起的心室率异常是产生症状的重要原因。

心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临
床症状。

房颤时心房有效收缩消失，心排出量可下降15％或更多。

已有心功能损害者，如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌梗死、肥厚心肌病等，则对心功能的影响更为明显，常是诱发和加重心衰的主要原因。

器质性心脏病发生房颤的症状较重，当心室率>150次／分时还可诱发冠心病患者发生心绞痛、二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿、原有心功能障碍患者出现急性心衰。

心衰并存房颤，则房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素。

心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，心室率异常所引起的心慌可能是主要表现，持续性房颤则多为运动耐量降低。

房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑朦、晕厥。

阵发性房颤反复发作和终止引起窦性停搏是心室停搏的重要原因，心室停博达3秒或以上可引起黑朦或晕厥。

持续性房颤伴心室停搏多在夜间发生，与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导的药物有关，如清醒状态出现多次3秒以上的心室停搏，可伴有较明显的症状。

房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。

瓣膜性心脏病合并房颤的患者，其脑栓塞的风险高出正常人1 7
倍；非瓣膜性心脏病合并房颤的患者高出6倍；80～
90岁人群中，房颤导致脑栓塞的比率高达23.5％。

房
颤持续48 h以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是
最常见的血栓附着部位。

持续性房颤恢复窦性心律后
左心房的功能需4周以上才能恢复，在此期间仍有形
成左心房附壁血栓和引起栓塞的危险。

房颤可致患者入睡困难和心理困扰也需引起临床
医生的足够重视。

欧洲心律协会建议使用EHRA症状
评分评估房颤患者症状的严重性，见表1。

无症状性房
颤也可导致诸如卒中和死亡等严重后果。

表1 EHRA房颤症状评分标准
EHRA评分症状严重程度描述
1无房颤不引起任何症状
2a轻度日常活动不受房颤相关症状的影响
2b中度日常活动不受房颤相关症状的影响，但
受到症状困扰
3严重日常活动受到房颤相关症状的影响
4致残正常日常活动终止
（四）体征
房颤患者的体征包括脉律不齐、脉搏短绌、颈动
脉搏动不规则、第一心音强弱不等、节律绝对不规整
等。

使用抗心律失常药物治疗过程中，心室律突然规整应考虑：①恢复窦性心律；②演变为房性心动过速(简称房速)或心房扑动(简称房扑)呈房室固定传导比率；③发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。

④心室律变得慢而规则（30-60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。

房颤并发房室交界性与室性心动过速或房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。

（五）辅助检查
1、实验室检查
房颤初始评估时应重点关注外周血电解质、肝肾功能、全血常规、凝血项目、甲状腺功能等。

甲亢是房颤的重要原因之一。

无器质性心脏病的年轻患者，尤其是房颤心室率快、药物不易控制者，应考虑甲状腺功能异常。

尽管无心衰症状的阵发性房颤或持续房颤患者都可能存在脑利钠肽(BNP/NT-proBNP)升高，但不是预测房颤的独立标志物。

房颤也可以是某一疾病的临床表现之一，如重症感染、急性心衰、急性心肌炎和心包炎等，临床上需进行与可疑病因相关的实验室检查。

2、影像学检查
（1）经胸超声心动图(TTE)
房颤患者均应行TTE检查以指导治疗。

TTE帮助评估结构性心脏病、测量左心房大小或体积、评估左室收缩功能、评估左心耳血栓风险以及挑选有进一步行经食道超声动图(TEE)检查指征的患者。

（2）TEE
当计划早期房颤复律时，行TEE检查排除心脏内血栓。

TEE是监测左房血栓敏感性和特异性较高的检查，常用于指导房颤复律和射频消融治疗。

房颤导管消融术前应有效抗凝3周并行TEE检查，尤其是CHA2DS2—V ASc≥2者。

TEE还可发现血栓形成的高危因素，包括左心房血流速度降低、自发左心房显影、主动脉窦瘤等。

（3）心腔内超声
用以指导房间隔穿刺、评估导管位置、探测心脏形态学改变以及识别某些并发症等。

（4）X线胸片
用于评估心影大小和形态、心功能及肺部疾病等，有助于发现可能与房颤相关的器质性心、肺疾病。

（5）计算机断层扫描(CT)或头颅磁共振成像(MRI)
多排CT心房成像可观察整体心脏结构的相关性，明确心房、心耳的大小、形态。

与肺静脉的解剖关系等，对指导房颤的消融治疗有重要意义。

对于存在脑缺血或卒中征象的房颤患者，行脑部CT或MRI检查，以检出卒中、指导急诊和长期抗凝治疗的决策。

（6）心脏磁共振成像(CMRI)
CMRI可详细评估左心房的形态和功能，评估左心房壁消融损伤程度。

延迟增强MRI可用于评估房颤患者心房组织纤维化程度，预测房颤消融成功率。

一项多中心、前瞻性、观察性队列研究表明，于消融前行延迟增强MRI检查，可预测房颤复发几率。

3、房颤的监测
（1）心电图
房颤的诊断需心电图或其他心电记录提供依据。

重复每日心电图检查，可以提高无症状阵发性房颤的检出率。

对于>65岁的患者．通过心电图或触诊脉搏(对脉搏不规律的患者随后进行心电图检查)的方法筛查房颤。

房颤时P波消失，f波代之，频率350～600次/分。

QRS波节律绝对不规则，表现为RR间期不匀齐，QRS波形态多正常。

如伴室内差异性传导，或旁路前传时，则可致QRS波宽大畸形。

房颤波的大小与房颤
类型、持续时间、病因、左心房大小等有关，左心房扩大不明显的阵发性房颤、瓣膜性房颤其房颤波较为粗大，而持续时间较长、且左心房明显扩大的慢性房颤其房颤波较为细小。

部分房颤可与房扑相互转换，称为不纯性房扑。

（2）动态心电图
动态心电图有助于发现短阵房颤及无症状性房颤。

在卒中患者中行动态心电图检查．房颤的检出并不少见。

因此，对于TIA或缺血性脑卒中的患者，应至少72 h连续的动态心电图检测。

同时，动态心电图对制定治疗方案和评价治疗效果也具重要意义。

（3）植人式起搏器、埋藏式心脏转复除颤器(ICD)及心电事件记录仪等
具有心房起搏功能的起搏器或ICD可行持续的心房节律监测，能检出患者AHRE、房颤负荷和无症状性房颤等。

AHRE增加房颤缺血性卒中或系统性栓塞的风险，应定期了解AHRE情况并明确是否存在房颤。

心电事件记录仪用于评估控制房颤患者心室率效果，判断心电异常的类型及其是否与症状相关，记录无症状性房颤事件或发现持续性房颤等。

在隐源性卒中患者中植入心电事件记录仪．房颤的检出率更高。

建议
对于卒中患者行长程无创心电监测或植入心电事件记录仪以发现无症状性房颤。

年龄>75岁或有高卒中风险的患者也可行长程心电监测以提高房颤的检出率。

（4）心脏电生理检查
当房颤是由房室结折返性心动过速、旁路相关的房室折返性心动过速诱发时，心脏电生理检查有助于明确上述诱因。

对于心电图有预激波的房颤患者应建议对其行心脏电生理检查，并行旁道消融治疗。

房颤合并宽QRS波快心室率时可被误诊为室性心动过速，行心脏电生理检查有助于鉴别。

（5）新型检测手段
带有心电监测功能的智能手机、手表、血压计可用来识别无症状性房颤，同时运用这些新技术或植入式心电事件记录仪、体外循环记录仪与智能手机进行无线网络连接后可对房颤射频消融术后患者行长程心电监测以评估房颤是否复发。

三、房颤的分类
按照房颤发作的频率和持续时间进行分类已成为共识，该分类方法有助于指导房颤的临床管理。

目前通常分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤4类（表2）。