医学鉴定申请委托书

医学鉴定申请委托书
尊敬的医学鉴定机构：
兹有本人/我单位因[具体原因，例如：医疗纠纷、工伤认定等]，需对[患者姓名]进行医学鉴定，以明确其健康状况、疾病程度及可能的医疗责任。

现委托贵机构进行此项鉴定工作。

一、委托人信息
委托人姓名：[委托人姓名]
委托人单位：[委托人单位名称]
委托人地址：[委托人地址]
委托人联系方式：[委托人联系电话]
二、被鉴定人信息
被鉴定人姓名：[被鉴定人姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
身份证号码：[身份证号码]
联系方式：[被鉴定人联系电话]
三、鉴定目的
[具体鉴定目的，例如：确定伤残等级、评估治疗结果等]
四、鉴定项目
[具体鉴定项目，例如：伤残等级鉴定、医疗事故鉴定等]
五、鉴定时间
[鉴定时间，可以是具体日期或时间段]
六、鉴定地点
[鉴定地点，可以是医院、鉴定中心等]
七、委托人声明
本人/我单位保证所提供的信息真实有效，并对鉴定结果承担相应的法律责任。

八、其他要求
[其他特殊要求或说明，例如：需要提供的材料、鉴定过程中的注意事项等]
九、附件
[附上相关的医疗记录、检查报告、法律文书等附件]
十、委托人签字
[委托人签名]
日期：[委托书签发日期]
十一、联系方式
[委托人单位或个人的联系邮箱、电话等]
请贵机构在收到本委托书后，尽快与本人/我单位联系，以便安排鉴定事宜。

感谢贵机构的支持与合作。

此致
敬礼！
委托人：[委托人签名或盖章]
日期：[委托书签发日期]。