见证取样表
见证取样记录表
填制日期2013.7.26
备注
见证取样记录表
工程名称：岳圣山副立井工程编号：MKJ0803-02
样品名称
砼试块
取样地点
副立井广场
取样部位
副立井井筒
取样数量
一组
取样日期
2013.8.3
见证记录
浇注副立井井筒5.5-7.9m时现场取样商品砼试块一组共三块，强度等级C30，代表数量28m³。
生产厂家：晋城市顺邦混凝土工程有限公司
取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期2013.8.8
备注
见证取样记录表
工程名称：岳圣山副立井工程编号：MKJ08011-05
样品名称
砼试块
取样地点
副立井广场
取样部位
副立井井筒
取样数量
一组
取样日期
2013.8.11
见证记录
浇注副立井井筒12.7-15.1m时现场取样商品砼试块一组共三块，强度等级C30，代表数量28m³。
生产厂家：晋城市顺邦混凝土工程有限公司
取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期2013.8.6
备注
见证取样记录表
工程名称：岳圣山副立井工程编号：MKJ0808-04
样品名称
砼试块
取样地点
副立井广场
取样部位
副立井井筒
取样数量
一组
取样日期
2013.8.8
见证记录
浇注副立井井筒10.3-12.7m时现场取样商品砼试块一组共三块，强度等级C30，代表数量28m³。
见证取样记录表
工程名称：岳圣山副立井工程编号：MKJ0726-01
样品名称
见证取样记录表1
见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼 样品名称 回填碎石取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月2日见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月2日回填夯实的碎石，标高为-4.45m 处取样。
取点位置见下图。
65500mm取样人签字、印章：___________________见证人签字、印章：___________________填制日期：2008年11月2日备 注24000mm 1234567891011121314151617见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼样品名称 回填3：7灰土取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月3日 见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月3日回填夯实的3：7灰土，标高为-4.25m 处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。
取点位置见下图。
65500mm取样人签字、印章：___________________见证人签字、印章：___________________填制日期：2008年11月3日备 注24300mm1 23456 7891011121314151617见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼样品名称 回填3：7灰土取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月3日 见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月3日回填夯实的3：7灰土，标高为-4.05m 处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。
取点位置见下图。
65500mm取样人签字、印章：___________________见证人签字、印章：___________________填制日期：2008年11月3日备 注24300mm1 23456 7891011121314151617见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼样品名称 回填3：7灰土取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月4日 见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月4日回填夯实的3：7灰土，标高为-3.85m 处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。
见证取样汇总表
聚氯乙烯弹性涂料
同一类型、同一型号20t产品为一批，不足20t按一批计。
每份2kg
聚氨酯防水涂料
地下防水工程每5t为一批，不足15t按一批计。屋面工程 每10t为一批，不足10t按一批计。
每份3kg
聚合物水泥防水涂料
以同一类型10t产品为一批，不足10t按一批计。
液体组分按上法取样，固体组分按水泥取样方法取样。多 组分产品按配比取样。
铝合金门窗、塑料门窗，每批应至少抽查5%并不得少于3樟；高层建筑的外窗每批应至少抽查10%并不得少于6樟。
14
主体结 构现场 检测
钢筋位置与保护层厚度
梁板类构件各抽取2%且不少于5件。当有悬挑构件时，在抽取的构件中，悬挑构件所占比例不小于50%。
楼板厚度
每一楼层同一设计厚度的现浇板抽取2%且不少于3块。
每批由同牌号、同炉罐号、同尺寸的组成，同冶炼浇注方法 的不同炉罐号可组成混合批，每批重量不大于60t。（应根据 实际进场数量取样）
端头截去500mm后，任取1根切取拉伸试样1个，再取1根钢筋，切取冷弯试样1个，任选5根钢筋，每根切取不 少于500mm的重量偏差试样1个。
五长两短
热轧带肋
每批由同牌号、同炉罐号、同规格的组成，冶炼炉容量不大 于30t的，不同炉罐号可组成混合批，每批不应多于6个炉 罐号。每批取样数量W60t（应根据实际进场数量取样）
随机抽取。
现场混凝土强度
回弹法：每一结构或构件测区数不应少于10个。按批检测抽检数量不得少于同批构件总数的30%且不得少于10件。
钻芯法：每个构件钻芯数量不少于3个，较小构件可取2个。
超声回弹综合法：同回弹法。
现场砂浆强度 砌体强度
单位工程划分为1个或若干个检测单元，每一检测单元内随机选择6个构件作为6个测区。当1个检测单元不足6个构件时，应将每个构件作 为1个测区。每一测区应随机布置若干测点（测点数应满足有关测量方法的需要）。
见证取样及送检结果汇总表精选全文
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见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地一期工程1#楼
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地一期工程2#楼
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地一期工程3#楼
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地一期工程4#楼
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地一期工程5#楼
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地一期工程6#楼
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地一期工程7#楼
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地一期工程8#楼
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地一期工程9#楼
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地一期工程10#楼
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
年月日见证取样及送检结果汇总表
工程名称：国建优山美地水泵房、配电室
见证员：
取样员：
厦门禾兴建设集团有限公司
年月日。
材料见证取样检测汇总表
材料见证取样检测汇总表1. 表格介绍本文档是一份用于记录、汇总材料见证取样检测结果的表格。
通过填写此汇总表，可以对各种材料的检测结果进行统一的整理和总结，方便后续分析和报告。
2. 表格结构本表格包括以下列：•序号：记录每个样品的编号•取样地点：记录取样的具体地点•取样时间：记录取样的具体时间•材料类型：记录取样的材料类型，如金属、塑料、纸张等•材料规格：记录材料的规格参数•取样方式：记录取样时的方式，如切割、钳取等•见证人：记录对该样品进行见证取样的人员姓名•检测项目：记录对该样品进行的检测项目，如强度、硬度、化学成分等•检测结果：记录对该样品进行的检测结果•备注：记录对该样品的其他说明信息3. 填写示例序号取样地点取样时间材料类型材料规格取样方式见证人检测项目检测结果备注1 工地A 2021-01-01钢筋Φ12切割张三强度500MPa 无2 工地B 2021-02-15水泥42.5 钳取李四凝结时间3小时高温下3 工地C 2021-03-10砖块240x115 切割王五抗压强度20MPa 湿度80%4. 使用说明4.1 填写序号为了方便编号和查找，每个样品需要填写一个唯一的序号。
4.2 填写取样地点和时间请填写取样的具体地点和时间，以保证取样的准确性和可追溯性。
4.3 填写材料类型和规格根据实际情况填写取样材料的类型和规格，如有多种材料，请分别填写。
4.4 填写取样方式请填写取样时的具体方式，如切割、钳取等，以确保取样的一致性和可比性。
4.5 填写见证人请填写对该样品进行见证取样的人员姓名。
4.6 填写检测项目和结果请填写对该样品进行的检测项目和结果，确保填写准确，如有多个项目，请分别填写。
4.7 填写备注如有其他说明信息，请在备注栏填写，以便后续分析和报告。
5. 结论本文档提供了一份方便记录、汇总材料见证取样检测结果的表格，通过填写此汇总表，可以对各种材料的检测结果进行统一的整理和总结，提高工作效率和数据可靠性。
见证取样记录表范例
表B3- 5
见证取样记录表
工程名称：编号：
见证取样记录表
工程名称：编号：
见证取样记录表
工程名称：编号：
见证取样记录表
工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表
工程名称编号：
见证取样记录表
工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称：编号：
见证取样记录表工程名称编号：。
见证取样记录表-示列
目录1、水泥取样2、砂取样3、碎石取样4、混凝土速凝剂取样5、混凝土用水取样6、发射混凝土试块取样7、混凝土试块取样8、沙浆试块取样9、砖、砌块取样10、防水资料取样11、锚杆取样12、混凝土用钢筋取样13、锚讨取样14、锚固剂取样目睹取样记录表SMJZ/、— 26工程名称：编号：样品名称水泥取样地址取样部位水泥堆放地不一样部位共20 个采样点取样数目12kg取样日期目睹记录 :年月日在工地库房同一编号的水泥（20 袋）中收集样品20 个，合计 12kg，装袋封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。
取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、— 26工程名称：编号：样品名称砂取样地址工地料场取样部位砂子堆放地上、中、下不一样部位取样数目40kg取样日期目睹记录 :年月日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不一样部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 5kg，共收集样品 40kg 搅合平均，装样封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。
取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、— 26工程名称：编号：样品名称碎石取样地址工地料场取样部位碎石堆放地分上、中、下不一样部位取样取样数目80kg取样日期目睹记录 :年月日在工地料场碎石堆放地分上、中、下不一样部位抽取等量样品 8 份，每份样品为 10kg，共收集样品 80kg 搅合平均，装样封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。
取样人署名、印章：目睹人署名、印章：填制日期：备注目睹取样记录表SMJZ/、— 26工程名称：编号：样品名称混凝土速凝剂取样地址工地库房取样部位速凝剂堆放地分上、中、下及周围取样取样数目4000g取样日期目睹记录 :年月日在工地库房速凝剂堆放地分上、中、下及周围不一样部位16 个点抽取等量样品16 份，每份样品为 250g，共收集样品 4000g 混淆平均，装样封口送至山西安信建设工程检测有限企业进行查验。
土工击实-见证取样样表
GB15/427-2005
见证取样记录
工程名称简写施工单位委托单位建设单位甲方生产厂家————见证单位监理单位使用部位具体使用部位样品名称粉砂土、砂、砂夹石、灰土取样数量几组
规格型号0~5mm/0~40mm 代表数量实际数量多少㎡取样地点施工现场取样日期2011年09月08日见证记录：
1、在监理见证下取样。
2、设计要求压实系数：≥
3、要求检测项目：最大干密度、最佳含水率
4、检测日期： - -
签
字
栏
见证取样送检印章取样人见证人
备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
见证取样记录表
取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期2013年10月11日
备注
见证取样记录表
工程名称：岳圣山副立井刷大工程编号：MKJ1022-010
样品名称
砼试块
取样地点
副立井广场
取样部位
副立井井筒
取样数量
一组
取样日期
2013年10月22日
见证记录
浇注副立井井筒97.5-120.3m时现场取样商品砼试块一组共三块，试块规格100mm×100mm，强度等级C25，代表数量281m³。
生产厂家：晋城市顺邦混凝土工程有限公司
取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期2013.09.19
备注
见证取样记录表
工程名称：岳圣山副立井刷大工程编号：MKJ0922-007
样品名称
砼试块
取样地点
副立井广场
取样部位
副立井井筒
取样数量
一组
取样日期
2013.09.22
见证记录
浇注副立井井筒44.7-48.3m时现场取样商品砼试块一组共三块，试块规格100mm×100mm，强度等级C30，代表数量162m³。
生产厂家：晋城市顺邦混凝土工程有限公司
取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期2013.09.02
备注
见证取样记录表
工程名称：岳圣山副立井刷大工程编号：MKJ0910-004
样品名称
砼试块
取样地点
副立井广场
取样部位
副立井井筒
取样数量
一组
取样日期
2013.09.10
见证记录
浇注副立井井筒25.5-29.1m(含1#壁座)时现场取样商品砼试块一组共三块，试块规格100mm×100mm，强度等级C30，代表数量108m³。
见证取样表
闪光对焊
普通砖
4
普通砼小型空心砌块
蒸压加气砼砌块
砼试块 5
砂浆试块
砂 6
石
砼配合比 7
砂浆配合比
8
pvc排水管材
9
电线
10
试块养护
每批6个.直径大于20的50cm长，小 于等于20的50cm长
随机抽取，钢筋应确保在同一轴线上
核对牌号、公称直径、焊接方式、使用部位、批量
每批6个45cm长 每批6个35cm长
见证取样工作要求
序号
样品名称
样品数量
样品部位及方法要求
收样时应核对内容
1
水呢
每编号10kg(包括封存样)
同一编号随机选择20个不同部位，分别用样管取0.5kg水泥 核对水泥名称、厂房、出厂编号、强度等级、便用部位、批量
钢筋
拉伸试验
冷弯试验
热轧带肋钢筋
每批4个45cm长 每批4个35cm长 拉伸、冷弯各任选2根钢筋切取
核对类别、规格、厂家、使用部位、批量
拌均匀，组成一组样品
核对砼、水泥的强度等级、砂、石规格、使用部位、坍落度要求，外
同各材料的取样
加剂种类 核对砂浆、水泥的强度等级、砂规格、使用部位、坍落度要求，外加
剂种类
随机抽取切割而成，试样末端应平整并与管的轴线保持垂直 。
核对名称、规格、尺寸、厂家、出厂合格证、使用部位
每批10块 每批5块 每批3组试块，1组3块 10cm*10cm*10cm 1组3块15cm*15cm*15cm 1组3块7.07cm*7.07cm*7.07cm
20kg
40kg
水泥10kg.砂15kg.石20kg
水泥5kg.砂25kg. 每种规格10个，20cm长
见证取样记录表范例
见证人签字，印章：
填制日期：
备 注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称： 编号：
样品名称
单面焊、电渣压力焊
取样地点
工地
取样部位
框架梁、柱
取样数量
取样日期
见证记录
从同一台班内，由同一焊工完成的Ф20、Ф22、Ф25各规格的单面焊的焊接件中按300个焊接接头为控制，每种规格的焊接接头分别约为：300个，从各规格的焊接件中随机切取3个试件，作为拉伸件；共3组焊件，送试验室试验，结果入档保存。
填制日期：
备 注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称 编号：
样品名称
弹性体改性沥青防水卷材
取样地点
工地
取样部位
屋面
取样数量
取样日期
见证记录
从进场的中建海平防水材料XX产弹性体改性沥青防水卷材中任取一卷，将卷材切除距外层卷头2500mm后，顺纵向切取800mm的全幅卷材试样2块，一块作物理性能检验用，另一块备用。送试验室试验，结果入档保存。
取样人签字，印章：
见证人签字，印章：
填制日期：
备 注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称： 编号：
样品名称
钢筋
取样地点
工地
取样部位
基础、架空层
取样数量
取样日期
见证记录
将进场的φ12、φ14、φ16、φ25、φ18、φ20、φ22各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取2根钢筋，将端部500㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500㎜长；一根冷弯件300㎜；共2根长件，2根短件，作为1组试件，送试验室试验。
取样人签字，印章：
见证人签字，印章：
见证取样汇总表
工程名称：河南移动安阳分公司黄河路生产楼3#楼
监理单位：河南宏业建设管理有限公司
检测单位：安阳市光正建筑工程公司质量检测有限公司
施工单位：制表人：
填表日期：年月日
工程名称：安阳市中级人民法院干警2#楼
监理单位：湖北华隆工程建设监理有限公司
检测单位：安阳市建筑工程质量检测中心站
施工单位：制表人：
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
填表日期：年月日
见证取样汇总表
填表日期：年月日
见证取样汇总表
填表日期：年月日
见证取样汇总表
填表日期：年月日。
见证取样记录表
见证取样记录表工程名称：机动车及驾驶人业务服务中心办证服务大厅、车驾数据中心、宣传教育基地见证记录名称：挤塑聚苯乙烯泡沫塑料板规格：60mm厂家：忻州市忻府区富达建材厂三方见证、现场取样取样人签字、印章： ___________________________见证人签字、印章： ___________________________填制日期见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号见证取样记录表工程名称：福源居住宅小区编号见证取样记录表见证记录名称规格产地批号批量钢筋HPB300 首钢长治钢铁有限公司7131440钢筋HRB400E 8 首钢长治钢铁有限公司568142钢筋HRB400E 10 首钢长治钢铁有限公司7146008钢筋HRB400E 12 首钢长治钢铁有限公司8163604钢筋HRB400E 14 首钢长治钢铁有限公司8130154 3T 钢筋HRB400E 16 首钢长治钢铁有限公司8164033钢筋HRB400E 18 首钢长治钢铁有限公司1156561 20T 钢筋HRB400E 20 首钢长治钢铁有限公司8120F19钢筋HRB400E 22 首钢长治钢铁有限公司1158041 15T 钢筋HRB400E 25 首钢长治钢铁有限公司8157109见证取样记录表工程名称：福源居住宅小区编号取样数量各一组取样日期见证记录名称规格产地批号批量钢筋HPB300 山西美锦钢铁有限公司6B02531A0 6T钢筋HPB300 8 山西美锦钢铁有限公司5A08118A0 6T钢筋HRB400E 8 潞城市兴宝钢铁有限公司、、27T钢筋HRB400E 10 潞城市兴宝钢铁有限公司9T钢筋HRB400E 12 潞城市兴宝钢铁有限公司、52T钢筋HRB400E 14 潞城市兴宝钢铁有限公司16T钢筋HRB400E 16 潞城市兴宝钢铁有限公司29T钢筋HRB400E 18 河北东海特钢铁有限公司3-CBA04845AAA124 9T 钢筋HRB400E 20 潞城市兴宝钢铁有限公司203710 38T钢筋HRB400E 22 河北东海特钢铁有限公司3-CBB04400CCC124 46T 钢筋HRB400E 25 河北东海特钢铁有限公司3-CBA04843AAA124 12T三方见证、现场取样取样人签字、印章： ____________________________见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目地下车库编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目地下车库编号见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑5#高层住宅楼编号见证记录名称牌号规格产地批号批量钢筋HRB400 10 黎城太行A1309420 10T钢筋HRB400E 12 山西美锦3B07843PB0钢筋HRB400E 14 潞城兴宝205766钢筋HRB400E 16 山西美锦3A07980PB0钢筋HRB400E 18 山西美锦3A07286PB0三方见证、现场取样取样人签字、印章：见证人签字、印章：填制日期：2013、10、5见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑9#高层住宅楼编号见证记录填制日期2013、10、6见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑10#高层住宅楼编号见证取样记录表工程名称：康宁小区保障性住房建设项目2#楼编号见证记录焊接方式：电渣压力焊规格:HRB400E14 HRB400E12焊口： 227 个 74 个焊工姓名：吕建国焊工证号：T14220三方见证、现场取样取样人签字、印章： ____________________________见证人签字、印章： ____________________________填制日期2016.见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号见证取样记录表工程名称：康宁小区保障性住房编号见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑 8#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑10#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑 8#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑 8#高层住宅楼 编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼 编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:。
见证取样表(完整)
见证人员3：
监理单位（盖章）
年
月
日
项目法人（盖章）
年
月
日
附件：1.取样见证人员身份证 2.取样见： 监理单位： 我单位决定，由 担任工程取样人员。有关的签字（印章）如下：请查收备案。 等 位同志
取样人员1：
取样人员2：
取样人员3：
施工单位（盖章）
年
月
日
项目法人（盖章）
年
月
日
附件：1.取样人员身份证 2.取样人员检测员证书
附录3
见证试验汇总表
工程名称 项目法人 监理单位 施工单位 检测单位 检测项目 见证检测次数
编号：
不合格次数
备注
见证人 取样人 年 备注：此表有施工单位汇总填写 月 日
见证取样表完整见证取样记录表见证取样送检记录表见证取样单表格见证取样表格见证取样表钢筋见证取样记录表见证取样计划表见证取样备案表见证取样
附录1
取样见证人员备案表
编号 工程名称： 监理单位： 检测单位： 我单位决定，由 担任工程见证人员。有关的签字（印章）如下：请查收备案。 等 位同志
见证人员1：
见证人员2：
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不合格次数
备注
见证人 取样人 年 备注：此表有施工单位汇总填写 月 日
编号 工程名称： 检测单位： 监理单位： 我单位决定，由 担任工程取样人员。有关的签字（印章）如下：请查收备案。 等 位同志
取样人员1：
取样人员2：
取样人员3：
施工单位（盖章）
年
月
日
项目法人（盖章）
年
月
日
附件：1.取样人员身份证 2.取样人员检测员证书
附录3
见证试验汇总表
工程名称 项目法人 监理单位 施工单位 检测单位 检测项目 见证检测次数
附录1
取样见证人员备案表
编号 工程名称： 监理单位： 检测单位： 我单位决定，由 担任工程见证人员。有关的签字（印章）如下：请查收备案。 等 位同志
见证人员1：
见证人员2：
见证人员3：
监理单位（盖章）
年
月
日
项目法人（盖章）
年
月
日
附件：1.取样见证人员身份证 2.取样见证人员监理证书
取样见证人员备案表