医院绿色通道审批表(费用申请)

医院绿色通道审批表（费用申请）

备注：请填写完整，否则不予审批填报时间：年月日

病人基本信息姓名：性别：年龄：岁身份证号码：

科别：住院号：住院时间：年月日至年月日住址：电话：

联系人姓名：关系：联系人电话：

来院方式：□家属护送□110 □120 □步行来院□交警□其它:

欠费原因：□ 1、生命垂危、需急诊抢救、手术但暂无亲属给予缴纳足够费用的病人；

□ 2、无法确定身份（如残障且无人陪同）；

□ 3、流浪乞讨的无主危重病人；

□ 4、突然患急症急需救治，暂时联系不上家属的患者；

□ 5、无医疗费用来源且患有严重疾病急需救治的人员；

□ 6、其它: （符合事项，√）初步诊断：

目前需再担保金额：元经管医师：科主任/主诊医师：

患者目前情况：□危重□痊愈□好转□未愈□稳定□其他__________

费用申请（医务部或行政值班人员填写）：

担保押金元( 万仟佰拾元整) 行政值班人员签名：日期：

财务科长：日期：

住院处负责人：

日期：

住院处办理人员：

日期：

注：本表原件交住院收费处，另复印两份，财务科及医务科各保存一份。