医院绿色通道审批表(费用申请)
新生绿色通道登记审批表
姓名
性别
出生年月
系、专业、班级
学号
身份证号
家庭地址
是否来自灾区
邮政编码
家庭联系电话
家庭人均年收入
是否已申请生源地贷款
学费及住宿费
代收费
费用合计
是否附申请材料
拟缴费
缓缴费
学生诚信承诺
我所提供“绿色通道”证明材料真实可靠。
承诺人（签字）：
系部意见（签字盖章）
日期：
学院意见
日期：
拟缴费
缓缴费
学生诚信承诺
我所提供“绿色通道”证明材料真实可靠。
承诺人（签字）：
系部意见（签字盖章）
日期：
学院意见
日期：
此表分上、下两联，系、学院各留存一联
·····················
新生“绿色通道”登记审批表（存根）
单位：元
姓名
性别
出生年月
系、专业、班级
学号
身份证号
家庭地址
是否来自灾区
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
是否已申请生源地贷款
学费及住宿费
代收费
费用合计
是否附申请材料
特殊人群患者开通绿色通道单1
特殊人群患者开通绿色通道通知单
患者姓名：性别：年龄：
单位：
科室：就诊日期：住院号：
初步诊断：
兹有（单位）学员，来我院就诊，其门诊、急诊、住院产疗权限。
单位负责人：联系电话：
身份证(警官证)号：
科主任（护士长）：财务部：
科室：年月日
河南省第二人民医院
特殊人群患者开通绿色通道通知单
患者姓名：性别：年龄：
单位：
科室：就诊日期：住院号：
初步诊断：
兹有（单位）学员，来我院就诊，其门诊、急诊、住院产生费用由该单位负责结算，请予以办理诊疗、住院手续，开通治疗权限。
单位负责人：联系电话：
身份证(警官证)号：
科主任（护士长）：财务部：
科室：年月日
代办绿色通道申请书模板
代办绿色通道申请书模板尊敬的XXX单位领导：您好！我谨以此函向贵单位申请加入代办绿色通道，以期提高办事效率，更好地服务于广大人民群众。
现将申请事项说明如下：一、申请单位基本情况申请单位：XXX（单位名称）单位性质：私营企业/国有企业/政府部门等业务范围：业务范围描述单位地址：XXX（详细地址）联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：*************二、申请原因及目的1. 申请原因：随着社会经济的快速发展，我单位业务量不断增长，办事流程逐渐繁琐。
为提高工作效率，降低办事成本，减少群众等待时间，我们希望建立代办绿色通道，以便更好地服务于广大人民群众。
2. 申请目的：（1）提高办事效率：通过代办绿色通道，简化办事流程，缩短办理时间，为群众提供快捷、高效的服务。
（2）优化资源配置：利用现代科技手段，整合线上线下资源，实现信息共享，提高办事能力。
（3）提升服务水平：以群众需求为导向，改进服务方式，提高服务质量，切实解决群众办事难、办事慢的问题。
（4）强化责任意识：通过建立绿色通道，明确办理时限和责任人，强化责任意识，提高工作积极性。
三、申请事项1. 请您单位审批同意我单位加入代办绿色通道。
2. 请您单位协助我单位办理相关手续，确保绿色通道的顺利开通。
3. 请您单位对我单位在代办绿色通道过程中的业务进行指导和监督，确保服务质量和效率。
四、申请材料1. 申请单位法人营业执照副本复印件。
2. 申请单位负责人身份证复印件。
3. 代办绿色通道申请书。
4. 代办绿色通道服务方案及相关业务资料。
五、承诺事项1. 严格遵守国家法律法规，合法合规开展业务。
2. 遵循绿色通道相关规定，确保办事效率和质量。
3. 主动接受您单位的业务指导和监督，持续改进服务质量。
4. 积极宣传和推广绿色通道，提高群众认知度和满意度。
敬请领导审阅，如有需要，请您单位提出宝贵意见。
我们期待能够加入代办绿色通道，为广大人民群众提供更加优质、高效的服务。
新生绿色通道申请审批表
家长签名：
20年月 日
院（部）
意见
同意该学生缓交学费元。
负责人签字：
公章：
20年月 日
学校审批
意 见
同意该学生缓交学费元。
签章：
20年月 日
填表说明：1.申请人须如实填写相关内容。
2.申请人将相关证明材料交所在院部留存。
3.此表财务处、校资助中心、院部各留存一份。
新生缓交学费情况统计
院（部）名称：
姓 名
班 级
性别
民族
户口所在地
应交金额
实交金额
缓交额
缓交时间
备注
合计
特困家庭新生缓缴学费申请审批表
姓 名
性 别
出生年月
院部
班 级
民 族
家庭地址
邮 编
政治面貌
家
庭
主
要
成
员
姓 名
称 谓
工作单位
政治面貌
职 务
家庭收入
人均年收入 元
已接受资助
情 况
资 助 单 位 名 称
资助金额（元）
政府：
亲友：
其他：
经济困难
原 因
申请人及家长承诺
本人本学年应交总金额元。其中，学费元，住宿费元，其它费用元。因家庭经济特别困难，本次实际能交纳元，（其中费元，费元），特申请缓交元，保证在年月日前足额补交。
”绿色通道”申请审批表(1)
学院:专业班级:学号:
基本
信息
姓名
性别
出生年月
民族
生源地
手机号家庭Fra bibliotek信息家庭地址
邮编
联系人
联系电话
是否已办理了生源地信用助学贷款
是
否
如未办生源地贷款，是否计划办理校园地国家助学贷款
是
否
是否需要勤工助学岗位
是
否
申请理由:
本人在入学时应缴学费元、住宿费元，由于
原因，不能在入学时缴齐相关费用，现申请缓交费用元，本人承诺将通过助学贷款等方式尽快缴齐所欠费用，请批准。
申请人：
年 月 日
辅导员
意 见
签 名:年 月 日
学 院
意 见
签章:
签 名: 年 月 日
学工处
审 批
意 见
签章:
签 名:年 月 日
财务处
审 批
意 见
签章:
签 名:年 月 日
注：1.此表一式一份，审批后财务处和学生工作处共用一份；
2.此表仅限于校内有效，正式贷款申请表由银行发放审批；
3.已正常缴纳学费的新生，无论是否计划办理助学贷款，均不需办理“绿色通道”手续。
成都医学院绿色通道申请表
姓名
性别
录取专业
本（专）科
是否党
（团）员
生源地
家 庭
人口数
家 庭
年收入
家庭联系
电话（区号）
家庭详
细地址
邮政编码
是否有贫困证明材料
贫困证明
审批部门
1、乡镇□ 2、街道□ 3、县□
4、区□ 5、市□
是□ 否□ 成功申请生源地助学贷款，贷款金额 元。
申请理由
□家庭经济非常困难（家庭收入在原籍人均基本生活保障水平以下）；
□父母务农，无稳定收入；
□低保户家庭；
□父母一方或双方身体有残疾或有严重疾患；
□家庭遭受严重自然灾害影响经济收入；
其他：
申请人签名：年月 日学校审批源自见：审批领导：年月日
提示：是否在□中打√
绿色通道申请表
绿色通道申请表站名：编号：
填表说明
1．表头：站名应写明出口收费站站名，编号规则：XX-XXX 00 000000 000（营运分中心大写字母-收费站大写字母出口车道编号年月日序号，如：贵阳中心贵阳北站出口3道2017年9月1日放行的第5辆绿通车辆编号为：GY-GYB0317*******）。
2．申请人填写部分：按照空缺处分别填写申请绿通的车牌、货物、车货总重、申请人姓名、日期。
3．收费站收费员填写部分：填写收费员姓名、工号，依据车道软件信息填写入口站名、出口站车道、车型、车轴、车货总重及减免金额。
4．收费站绿通检查员（透视检测设备检查员）填写部分：以“√”项方式记录检查方式（照相、录像、透视），照相的需填写相片张数，录像的需填写录像时长，透视的需填写透视结果（例：是否正常），稽查人签字（两名）、落日期。
5．高速公路经营单位稽核员填写部分：根据核实情况“√”项选择范本内容，稽核员签字、落日期（职责：后台审核）。
6．备注：无特殊情况可不填写，未在稽核软件上填报绿通车辆信息的写明原因，如经检查员核查出非绿通补费的需填写补费情况，经稽核员核查出不符合“绿通政策”的需填写具体检查员补费情况，经核查存在假冒绿通情况的需填写移交高速公路管理机构情况，其他特殊情况如实填写。
申请使用绿色通道登记表
申请使用“绿色通道”登记表
申请人性别出生日期
事由
□新生儿姓名父亲姓名
出生日期母亲姓名
*新生儿指1岁以内、第一次办理护照的小孩。
凭出生证明办理。
出生证明上需注明父母双方姓名。
□就医*需提交医院诊断书、住院证明或其他证明性材料。
□探病亲人姓名与申请人关系
*需提交生病亲人诊断书、住院证明或其他证明性材料，以及申请人与该亲人的亲属关系证明。
□奔丧过世亲人姓名与申请人关系
*需提交过世亲人死亡证明，以及申请人与该亲人的亲属关系证明。
□其他
取证单号：
前台接案人员签字领导审批签字
申请人签字：年月日。
本、专科新生入学“绿色通道”审批表
院系、电话
家庭经济
情况概述
还款
计划
本人将就读于院（系）专业，应缴学费为元，现因家庭经济特别困难，暂时难以如期全额缴付，特申请经“绿色通道”入学，先交元报到，余下学费元，将通过以下方式缴纳学费：
①于月日前通过缴纳元；
②于月日前通过缴纳元；
个人
承诺
本人保证以上所填事项全部属实并严格遵守以上承诺，保证如期缴纳学费，如有欺诈或恶意欠费行为，愿承当因个人不诚信而产生的一切后果。
承诺人：年月日
院系
意见
我院（系）专业同学家庭经济特别困难，经审核，情况属实，同意该生经绿色通道入学，先交元报到。
签章：年月日
学工处
意见
签章：年月日
校分管领导
意见
签字：年月日
备注：本表一式三份（可复印），院系、财务处、学工处各存档一份。
医院医疗急救绿色通道申请
关于开通华西妇幼盆底康复第四中心对接
本部锦江院区“急诊绿色通道”申请
尊敬的医院各级领导：
成都锦江仁济康和盆底康复门诊部是四川大学华西第二医院盆底康复第四中心，按照国家规定配备了初级抢救设备及药品，在遇到抢救急危重症（或需要输血）患者，本门诊部无法达到急救要求，为挽救患者生命特申请开通四川大学华西第二医院锦江院区急诊科“绿色通道”，为患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。
（一）绿色通道的范围
1、休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者的急诊处理。
2、需要输血并需要急诊处理的患者。
成都锦江仁济康和盆底康门诊部
2020年1月21日。
就诊绿色通道转诊申请单
患者姓名：
年 龄：
联系电话：
转诊医生：
转诊科室：
转诊医院：
初步诊断：
1.原发不孕（不明原因）；2.原发不孕（无精子症、严重少弱精子症或逆行射精）；3.继发不孕；4.夫精人工授精治疗失败；5.患者高龄；6.患者有不良孕产史；7.夫妻双方一方有染色体核型异常；8.夫妻双方一方有家族遗传病史；9.其他因素
转诊要求：1.根据指征行IVF、ICSI、AIH、AID、PGD治疗
2.夫妇双方带齐所有Байду номын сангаас验单就诊
上转医院及科室：**大学第**附属医院生殖医学科
上转医生：
上转日期：
就诊绿色通道联系电话：***凭此单接待，优先就诊。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院绿色通道审批表（费用申请）
备注：请填写完整，否则不予审批填报时间：年月日
病人基本信息姓名：性别：年龄：岁身份证号码：
科别：住院号：住院时间：年月日至年月日住址：电话：
联系人姓名：关系：联系人电话：
来院方式：□家属护送□110 □120 □步行来院□交警□其它:
欠费原因：□ 1、生命垂危、需急诊抢救、手术但暂无亲属给予缴纳足够费用的病人；
□ 2、无法确定身份（如残障且无人陪同）；
□ 3、流浪乞讨的无主危重病人；
□ 4、突然患急症急需救治，暂时联系不上家属的患者；
□ 5、无医疗费用来源且患有严重疾病急需救治的人员；
□ 6、其它: （符合事项，√）初步诊断：
目前需再担保金额：元经管医师：科主任/主诊医师：
患者目前情况：□危重□痊愈□好转□未愈□稳定□其他__________
费用申请（医务部或行政值班人员填写）：
担保押金元( 万仟佰拾元整) 行政值班人员签名：日期：
财务科长：日期：
住院处负责人：
日期：
住院处办理人员：
日期：
注：本表原件交住院收费处，另复印两份，财务科及医务科各保存一份。