2017医疗质量管理和持续改进方案
医疗质量管理与持续改进实施方案
医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是指医疗机构为提高医疗服务质量、确保患者安全和满意度，通过建立标准化、规范化的管理系统，强调医疗质量的全过程控制与优化，从而实现持续改进的目标。
下面是一个医疗质量管理与持续改进的实施方案，具体内容如下：一、制定质量管理政策1.明确医疗机构对医疗质量的要求和目标，确保其符合法律法规和行业标准。
2.建立医疗质量管理委员会或组织，负责管理和推动医疗质量的持续改进工作。
3.制定医疗质量管理手册，明确各项质量管理工作的具体要求。
二、建立医疗质量管理体系1.制定医疗质量管理制度和程序，包括质量测评、质量报告、异常处理等。
2.建立医疗质量数据管理系统，对医疗质量信息进行收集、保存、分析和报告。
3.培训医务人员，提高其医疗质量管理的理论和实践水平。
三、推动持续改进1.建立医疗质量监控和评估体系，定期对医疗过程、结果和患者满意度进行评估。
2.采用质量审核、自查和评审等方法，发现和纠正医疗质量问题，加强内部控制。
3.建立并推动医疗质量改进项目，通过项目管理的方式，围绕关键问题进行改进工作。
4.开展持续教育和培训活动，提高医务人员的专业素质和质量意识。
四、加强沟通与合作1.建立医患沟通管理机制，做好患者的满意度调查，及时处理患者反馈的问题。
2.加强与其他医疗机构和相关部门的合作，共同推动医疗质量管理的改进和提高。
五、建立激励机制和奖惩制度1.建立激励机制，对表现突出、贡献显著的医务人员进行奖励和荣誉制度。
2.建立医疗质量事故和不良事件报告制度，对质量事故和责任事故进行追责和处理。
六、持续改进成果评估1.建立医疗质量改进项目的绩效评价指标和评估方法，评估质量改进成果。
2.定期组织质量管理审查，对医疗质量管理工作进行评估和改进。
通过上述实施方案，医疗机构能够确保医疗质量的全面管理和持续改进，提高患者的满意度和安全性，提升医疗服务的质量和水平。
同时，可推动医务人员积极参与质量管理工作，不断优化医疗流程，提高医务人员的专业素养和质量意识，为患者提供更安全、高质量的医疗服务。
医疗质量持续改进方案（三篇）
医疗质量持续改进方案一、成立医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。
二、医疗质量改进内容按照二级等级医院的标准进行全面改进，具体包括但不限于以下方面：（一）医疗制度与技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1. 强化医疗核心制度的执行力度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度等。
2. 加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理与监督。
3. 提升全员质量和安全意识，通过教育与培训，确保医务人员严格遵守医疗技术操作规范和常规。
4. 强化医务人员“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）的掌握，确保人人达标。
5. 完善技术准入制度，为新技术应用做好审核与申请工作。
（二）病历书写责任人：各科科主任1. 组织医务人员深入学习并领会《___市病历书写规范》及___部《病历书写基本规范》。
2. 确保病历书写的及时性、完整性和字迹清晰性。
3. 提高体检的全面性和准确性，确保上级医生查房记录的规范性。
4. 强化日常病程记录的及时性、完整性，包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录等。
5. 规范治疗知情同意记录，确保患者权益得到充分保障。
6. 评估治疗的合理性，特别是抗菌素的使用与管理。
7. 确保医保病人治疗与审批符合医院规定，转院手续按程序执行。
8. 及时归档病历，确保项目完整，同时加强医技科室的检查时效与报告准确性。
三、改进措施1. 严格遵守医疗卫生管理相关法律法规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价与监督。
2. 实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量与终末质量的控制。
3. 严格执行医疗质量与医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价与反馈机制。
4. 定期组织“三基”考试与技能操作考核，提升医务人员专业技能。
5. 加强《病历书写规范》与《医疗事故处理条例》的学习与领会，明确科室医疗质量责任人与病历质控员职责。
2017年医疗质量管理和持续改进实施方案
【2017年医疗质量管理和持续改进实施方案1】为认真贯彻党的十八届五中全会精神，深入推进《改善医疗服务行动计划》的全面落实，进一步改善服务态度，提高服务质量，提升医疗技术水平，全面完成“一个目标、两个重点、八项建设”工作任务，医院研究决定，从现在开始，在全院开展医疗服务质量提升年活动。
具体方案如下：一、活动目标以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，以打造“三优服务”为追求目标，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为、优化服务流程，突出学科建设，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。
二、活动范围各科室、各岗位及全体员工。
三、活动内容(一) 全面提升医疗服务质量1、狠抓质控核心制度落实提高质控质量。
每月两次对医疗质量督导组的工作情况进行检查。
突出重点质控。
对重点部门、重点环节“重点抓”，督导到科、落实到人。
细化质控环节。
使每一个质量管理记录本、关键环节、问题都能追溯到责任人，有的放矢。
2、强化病案管理加强病案知识培训。
组织医务人员系统学习病案管理知识。
试行“跟查代训”。
低年资医师和病历书写问题医师，跟随病案质量督导组参与病历检查。
开展病历点评。
组织病历书写大赛，定期开展病历点评，对优秀病历和问题突出病历组织全院进行现场展示。
3.加强患者入出院指导和随访强化患者入出院指引和相关告知。
完善转科、转院交接流程，认真做好患者出院指导;加强出院患者一级随访。
利用“易随诊”系统，扎实做好患者一级随访工作;拓展“院后服务”。
在电话随访的基础上，对周边或适宜病人，提供上门复查、用药、康复指导等服务;积极接待和处理投诉。
公开医疗纠纷解决途径和流程，及时组织讨论和评估，最大限度保障院患双方权益。
4、延伸多学科会诊加强会诊中心建设。
依托省肿瘤医院淄博分院优势，加强由省肿瘤医院专家主持的肿瘤多学科会诊中心建设。
延伸会诊范围。
医疗质量管理和持续改进实施方案
医疗质量管理和持续改进实施方案医疗质量管理是指通过规范和优化医疗流程，提高医疗服务质量与安全水平，实现持续改进的过程。
为了确保医疗质量管理的有效实施，下面提出一个医疗质量管理和持续改进的实施方案，以确保医疗机构能够提供高质量的医疗服务。
1.制定质量管理政策与目标：首先，医疗机构应制定一套明确的质量管理政策与目标，确立质量管理的重要性，并明确医疗机构的质量管理目标，例如提高医疗服务质量、提高患者满意度等。
2.建立质量管理体系：医疗机构需建立一套完善的质量管理体系，包括质量管理组织机构、质量管理流程与规范、岗位职责等，确保医疗质量管理的顺利开展。
3.进行医疗质量评估：医疗机构应定期进行医疗质量评估，包括对医疗过程、医疗结果、患者满意度等进行评估，通过定量和定性的指标对医疗质量进行评估分析，发现问题和改进空间。
4.建立规范的医疗流程：医疗机构应将医疗流程规范化，并将其纳入质量管理体系中。
医疗流程应确保全员参与，无疏漏地完成，并经常进行改进。
医疗人员应按照规范的流程对患者进行诊断、治疗和随访，确保医疗流程的科学性和全面性。
5.建立医疗风险管理体系：为了降低患者风险，医疗机构应建立医疗风险管理体系。
包括风险评估、风险防控措施、应急响应机制等，确保医疗过程中风险的及时发现和控制，保障患者安全。
6.推动持续改进：持续改进是医疗质量管理的核心。
医疗机构应建立持续改进的机制，包括定期召开改进会议、制定改进计划与目标等。
通过持续改进，不断提高医疗质量，优化服务流程，提高工作效率。
7.培训和教育：医疗机构应加强医务人员的培训和教育，提高其对医疗质量管理的认识和理解，并提供必要的培训和教育机会，提升医务人员的专业技能和质量意识。
8.提高患者参与度：医疗机构应鼓励患者参与医疗过程，提供透明、可理解的信息，并建立患者投诉处理机制，及时回应患者的意见和建议，加强患者对医疗质量的监督和评价。
总之，医疗质量管理和持续改进实施方案需要包括质量管理政策与目标、质量管理体系、医疗质量评估、医疗流程规范、医疗风险管理体系、持续改进机制、培训和教育、提高患者参与度等多个方面。
2017医疗质量持续改进 [2017医疗质量持续改进工作方案]
![2017医疗质量持续改进 [2017医疗质量持续改进工作方案]](https://img.taocdn.com/s3/m/68ea03d9a32d7375a51780be.png)
《2017医疗质量持续改进 [2017医疗质量持续改进工作方案]》摘要：医疗质量管理是医院管理核心容也是要不断完善和持续改进程，、认真落实医疗核心制、门诊医疗质量管理措施及门诊相关工作制各科质量管理组加强科医疗质量控制，、继续贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗机构消毒供应室质量考核标准》等07年社区卫生心医疗质量持续改进工作方案医疗质量管理是医院管理核心容也是要不断完善和持续改进程医院必须建立健全医疗质量管理体系切实落实规制严格执行技术操作规、常规和标准加强基础医疗质量重视环节管理优质医疗质量必然产生良社会效益和济效益保证我院医疗行业竞争保持可持续、和谐发展医疗质量管理委员会讨论特修定医疗质量持续改进方案、指导思想（）实行全面质量管理和全程质量控制建立从患者就医到离院包括门诊医疗、病房医疗、社区医疗和部分院外医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系明确质量容并将其纳入医疗管理部门日常工作实施动态监控并与科室目标责任制结合保证质控措施落实（二）以各类法律法规、规制和医疗操作规程依据并不断修订完善质量考核标准（三）强化各种医疗核心制执行力如三级医师房制、会诊制和病例讨论制医院医疗质量核心制等将每医人员单体医疗行限地引导到正确诊疗方案（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预对多因素影响或多项诊疗活动协作用质量问题进行专门调研并制定全面干预措施二、建立健全医疗质量管理体系、医院质量管理职能部门（医科、护理部、院感办、社区办、药剂科等）参照《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》、《病历写基规》等法律法规及卫生部《医医院管理评价指南（试行）》制定或修订相关医疗质量管理制等使医疗质量管理有制、有指导、有考核、有落实、医院根据人员变动情况及调整医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会及病案管理委员会等委员会组成成员充分发挥各委员会及职能科室、临床科室作用3、医院进步建立和完善院科两级医疗质量管理责任追究制院长全院医疗质量控制管理责任人各职能科室主任全院医疗质量控制管理执行责任人科主任科室医疗质量控制管理责任人科质控组科室医疗质量控制管理执行责任人将医疗质量管理层层落实、各临床科室成立以科主任和护士长正副组长质量控制组责对科室质量管理方案制定落实和检每月初通报上月科质控情况并针对存问题提出整改措施5、成立以主任、业副主任首医疗质量控制管理办公室制定医疗质量控制办公室职责（）医疗质量控制办公室接受主任和医疗质量管理委员会领导对医院全程医疗质量进行监控（）定期组织会议收集科室主任和质控组反馈医疗质量问题（3）抽各科室住院环节质量向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（）收集门诊和病案室反馈各科室终医疗质量统计结分析、确认通报相应科室人员并提出整改见（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结以便与绩效工挂钩（6）每季编辑印发医疗质量控制管理通报向科室反馈质量问题提出整改措施6、医疗质量管理持续改进方案领导组组长副组长成员、、、三、加强医疗质量管理方案落实与持续改进（）医院医疗质量管理、认真执行核心医疗制如《首诊责制》、《疑难病例讨论制》、《会诊制》、《房制》、《处方写基规》等要医人员人人掌握并工作认真贯彻执行定期抽掌握情况医院质控办定期或不定期对上述核心制落实情况进行督导检并与奖惩挂钩、制定院科两级医疗质量持续改进方案落实院科两级质量管理责任追究制3、完善每季质量效益分析会工作发挥其质量监督检、质量控制、质量分析作用建立质量反馈机制形成套完善工作程序严格执行质量管理责任追究制促进质量改进方案实施及总结归纳提出建议、方法督促、检、议落实情况随根据实际情况协调全院医药护技工作、严格执行新技术准入制每项新技术引进必须医院学术委员会和伦理委员会讨论进行申报并卫生行政主管部门批准方可应用做新技术监督、评价工作并制定新技术损害处置预案和风险预警机制5、做业学习和培训工作每月科组织次以上业学习；每季组织次以上院级业学习；每半年组织次全院病案讨论；每年组织１次院外专院讲学；每年组织２次医师“三基”考试年终配合人事科进行专业技术考核继续教育学分达5分者取消晋升、评优格并按医院规定扣减绩效工6、加强合理用药监管特别是抗菌药物使用管理工作医科、药剂科每月定期组织临床用药检和病案评分对违反合理用药规定和抗生素应用原则按规定进行处罚7、切实做重部门重病人群体和重环节安全防提前预警提前干预程减少医疗隐患和缺陷杜绝医疗事故（二）门诊医疗质量管理、认真落实医疗核心制、门诊医疗质量管理措施及门诊相关工作制各科质量管理组加强科医疗质量控制、各社区卫生要加对门诊监督检力认真指导门诊质量管理各项工作3、认真做门诊处方写工作将门诊处方写合格率纳入绩效工考核规门诊医生门诊日志登记每月定期进行检对不合格门诊日志进行处罚（三）医技科室医疗质量管理、继续贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗机构消毒供应室质量考核标准》等、医疗质量管理部门定期对医技科室进行质量管理监督检指导改进存质量问题3、充分发挥医技科室质量控制组作用定期做各项检阳性率统计分析、加强与临床系沟通工作认真收集反馈见以改进工作并做临床科室申请单填写和标质量指导四、医疗安全管理、医院汇编了《医疗机构管理条例》、《华人民共和国执业医师法》、《华人民共和国药品管理法》、《华人民共和国医药条例》、《华人民共和国护士管理办法》、《华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历写基规》等医疗法律法规各科室组织医人员定期培训学习并做记录、医院进步完善《医疗安全管理制》、《医疗纠纷防及处置预案》、《医疗纠纷处理实施细则》等加强医疗缺陷管理定期对医人员进行医疗安全教育完善了重医疗失行、医疗不良行和医疗投诉报告登记3、定期对医疗缺陷进行统计分析存缺陷原因提出改进见、定期组织全院对型医疗纠纷案例进行讨论分析并通报讨论结五、完成政府指令性任、做传染病预防和突发公共卫生事件应急工作、做突发公共事件救治应对工作3、完成各种单位团体体检、学生体检等任、作对基层卫生人员培训工作５、组织安排各种巡回医疗及义诊活动。
医疗质量管理及持续改进方案范文(二篇)
医疗质量管理及持续改进方案范文依据医院制定的各项规章制度及管理办法，相应科室及所属职能部门进行自查或督查；对其存在的问题，科室需___科内人员讨论，有相应整改措施并实施，定期对整改措施进行督查，科室和职能部门对整改措施的实施效果进行评价总结，进一步发现存在问题，开始新一轮的整改，从而达到持续改进的要求。
（二）结合科室实际，对我院住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：一、成立“科室质量与安全管理小组”，人员由科主任、副主任，护士长、质控医生、院感医生，护士等人员组成。
二、科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全管理负总责，科主任是第一责任人。
三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。
四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开车辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，___小时内完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时___讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月召开科室质量管理会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量管理及持续改进方案范文（二）____年医疗质量管理及持续改进方案一、背景介绍医疗质量管理及持续改进是现代医疗系统的核心要素之一，旨在提供安全、高质量、高效的医疗服务，保障患者的权益。
医疗质量管理与持续改进方案模版（三篇）
医疗质量管理与持续改进方案模版1.医院质量方针：以病人为中心以质量为保障和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标：努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。
2.质量指标：1.病床使用率85—___%（___年实际为___%）2.病床周转次数≥___次/年（___年实际为___次）___平均住院日≤___天（___年实际为___天）4.择期手术患者术前平均住院日≤___天 5.入出院诊断符合率≥___％6.入院三日确诊率≥___％7.手术前后诊断符合率≥___％8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥___％9.急危重症抢救成功率≥___％10.治愈好转率≥___％11.无菌手术切口甲级愈合率≥___％12.甲级病案率≥___％，无丙级病历13.院内急会诊到位时间≤___分钟14.单病种治愈好转率（达___部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于___部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用117.手术、麻醉（范本）、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率___％18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率___％19.法定传染病报告率___％20.住院医师规范化培训率___％，培训合格率≥___％21.完成指令性医疗救援任务___％。
22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率___％。
23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。
24.医疗投诉控制在___‰以下。
27.处方合格率≥___％28.合格病历率≥___％29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥___％31.实际住院床位与护士比例达到1。
38.护理人员“三基”培训考核合格率达到___%，专业技能培训率≥___%。
39.年内完成本院护理新业务、新技术≥___项。
在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文≥___篇，市级以上科研立项≥___项。
医疗质量管理与持续改进方案（2篇）
医疗质量管理与持续改进方案一、引言医疗质量是医疗机构的核心竞争力和发展基础，对提高医疗服务水平、优化医疗资源配置、推动医疗卫生事业发展至关重要。
为了不断提升医疗质量，加强医疗质量管理与持续改进，本方案旨在通过建立科学有效的质量管理体系，提升医疗服务质量，满足患者需求。
二、方案目标1. 建立健全的质量管理体系，确保医疗质量符合国家标准和要求；2. 提升医疗机构的服务质量，满足患者需求；3. 优化医疗流程，提高工作效率和患者满意度；4. 推动医疗科技创新和应用，提高医疗水平；5. 加强与医疗机构间的合作与沟通，实现共同发展。
三、方案内容1. 建立健全的质量管理体系a. 制定医疗质量管理制度，明确责任和权益；b. 设立质量管理部门，培养专业质量管理人员；c. 建立质量管理评估体系，进行定期评估和检查；d. 引入国际先进的质量管理理念和工具；e. 加强对医疗信息化系统的建设和管理。
2. 提升医疗机构的服务质量a. 建立健全患者投诉处理机制，及时解决患者问题；b. 加强与患者沟通，提高医患关系；c. 提供个性化的医疗服务，满足不同患者需求；d. 建立患者满意度调查体系，持续改进服务质量。
3. 优化医疗流程a. 分析医疗流程，挖掘问题并进行改进；b. 优化医疗资源配置，提高使用效率；c. 推行预约挂号制度，减少患者等待时间；d. 提供在线咨询、预约、缴费等服务，方便患者就医。
4. 推动医疗科技创新和应用a. 加强科技创新和研发，提高医疗水平；b. 推广应用先进的医疗技术和设备；c. 引入人工智能和大数据技术，实现精准诊疗；d. 加强医疗人员的培训和学术交流，提高专业素养。
5. 加强合作与沟通a. 建立与其他医疗机构的合作关系，共享资源；b. 加强与保险公司的合作与协作，提供优质医疗服务；c. 加强与政府相关部门的合作，争取政策支持；d. 建立与患者的互动平台，加强沟通与交流。
四、实施步骤1. 成立专门小组，负责方案的实施和推进；2. 制定详细的实施计划和时间表；3. 做好人员培训和宣传工作，提高员工的质量意识；4. 逐步建立质量管理体系的各项机制；5. 定期组织质量评估和检查，及时跟踪问题并改进；6. 加强对医疗技术的应用和推广；7. 持续改进医疗服务质量，提高患者满意度。
医疗质量管理及持续改进方案
医疗质量管理及持续改进方案引言医疗质量管理是指通过制定一系列管理措施和规范，以确保医疗过程的安全、高效和有效性，有效提升医疗服务的质量和水平。
持续改进是医疗质量管理的核心理念，通过不断的反馈、总结和改进，不断提升医疗服务的质量和效果。
本文将提出一个医疗质量管理及持续改进方案，旨在帮助医疗机构实现更好的医疗质量管理和不断改进。
一、建立完善的医疗质量管理体系1.1设立医疗质量管理部门，明确质量管理职责和权责。
1.2建立完善的质量管理流程，包括医疗质量评估、医疗风险管理、不良事件管理等环节，确保每个环节都能得到有效监控和管理。
1.3制定医疗质量管理相关指标和评估标准，建立医疗质量评估体系，定期对医疗服务进行评估和检查。
1.4建立医疗质量管理信息系统，实现信息的快速搜集、分析和报告，为质量管理提供科学的依据。
二、加强医疗过程的规范和标准化2.1制定医疗服务规范和操作规程，包括诊断、治疗、手术等具体流程的规范，确保医疗过程的标准化和规范化。
2.2定期进行医疗技术培训和业务能力提升，确保医务人员具备良好的专业素养和技能水平。
2.3制定严格的医疗记录和资料管理制度，确保医疗记录的准确性和完整性，避免因为错误记录或遗漏而导致的医疗事故。
三、建立医患沟通和投诉处理机制3.1建立健全的医患沟通机制，包括开展医患交流活动、制定医患沟通指南等，提高医患之间的互信和信息交流。
3.2成立专门的医患纠纷处理小组，及时处理医患投诉和纠纷，妥善处理医疗事故和纠纷事件。
3.3加强投诉信息的搜集和分析，及时发现问题和改进的机会，通过不断改进医疗服务，提升患者的满意度。
四、加强医疗质量数据的管理和分析4.1建立医疗质量数据的收集和管理机制，确保数据的准确性和完整性。
4.2制定医疗质量数据分析指标和方法，对医疗服务进行数据分析，发现问题和改进的机会。
4.3制定医疗质量数据报告制度，定期向相关部门或机构报告医疗质量数据，提高医疗质量管理的透明度和公信力。
2017科室日常医疗质量与持续改进记录范文文本.doc
科室日常医疗质量管理与持续改进记录2016、 1、检查检查日期25人员主要检查医务人员职责落实内容医疗质量存在问题（包各级医务人员能认真履行各自的岗位职括患者姓责，做得不够的主要是学习新业务、新知识名、住院的主动性不够，科研能力不强。
号、存在问责任人：主任、各级医生题、相关责任人等）1、提高认识2、加强学习改进措施3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等。
效果评价有所改进质控员签字2016 年 1 月 25 日科主任签字2016 年 1 月 25 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录2016、 2、检查检查日期28人员主要检查病房管理内容医疗质量存在问题（包1、陪人较多，存在管理问题。
括患者姓2、长明灯、长流水问题。
名、住院3、清洁工不称职，病房不够清洁。
号、存在问责任人：主任、护士长题、相关责任人等）1、加强管理改进措施2、落实责任3、经济处罚效果评价有所改进质控员签字2016 年 2 月 28 日科主任签字2016 年 2 月 28 日2016、 3、检查检查日期30人员主要检查急救药品、器械的管理制度内容医疗质量存在问题（包括患者姓1、监护仪连接线有破损现象。
名、住院2、氧气管道有渗漏现象。
号、存在问责任人：全体护士题、相关责任人等）1、加强检查2、明确责任改进措施3、加强教育、经济处罚4、及时修理效果评价有所改进质控员签字2016 年 3 月 30 日科主任签字2016 年 3 月 30 日2016、 4、检查检查日期28卢林赵志轩卢统庆人员主要检查清洁、消毒、灭菌执行情况内容医疗质量存在问题（包括患者姓病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现名、住院象。
号、存在问责任人：全体护士题、相关责任人等）1、加强管理改进措施2、加强检查效果评价有所改进质控员签字2016 年 4 月 28 日科主任签字2016 年 4 月 28 日2016、 5、检查检查日期31 人员主要检查手卫生与自身防护落实内容医疗质量存在问题（包1、洗手不够认真。
2017卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案
2017卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案【2017卫生院医疗质量管理和持续改进实施方案】医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。
希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。
为切实加强内涵建设，提高医院制度化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、指导思想为实现“推进健康中国建设”的新目标，围绕“中医立院、人才强院、特色兴院”发展思路，以创建三级中医医院为动力，以内涵建设为核心，以“学科建设暨服务质量提升年”活动为抓手，统筹协调推进学科建设，不断优化和提升服务能力，努力建设一支医德好、技术精、服务优的医疗队伍。
通过创建与达标活动，全面提高医疗技术水平、管理水平和服务水平，实现医院跨越式发展。
二、目标任务“十三五”期内，按照国家中医药管理局《三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)》(以下简称〈实施细则〉)，通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进，全面达到国家三级中医医院评审标准。
三、组织保障(一)创建组织：创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，医院职能部门及各科室各司其责的工作责任制。
职责：负责收集各科室在创建工作中遇到的问题和困难，及时向工作小组报告;汇总各科室创建工作信息和资料准备情况，并以书面形式向工作小组汇报;定期查阅各临床医技科室和职能部门的创建资料是否完整，指导完善创建工作资料台帐;定期向工作小组汇报创建工作进展情况;做好正式评审前的申报、汇报材料以及所需的各种报表及其他相关资料。
(二)创建实施：全院各科室要根据医院创建工作实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实;加大督促指导、检查考核力度，做好创建任务分解以及创建计划的实施、自查整改、评审迎检工作;完善资料的收集、建册和归档工作。
医疗质量管理和持续改进方案
医疗质量管理和持续改进方案一、引言医疗质量管理是医疗机构发展的核心内容，关乎患者安全和医疗服务的质量。
本方案旨在通过建立健全医疗质量管理体系，实施持续改进，提高医疗服务的整体水平。
二、医疗质量管理目标1. 确保患者安全，降低医疗差错和医疗事故的发生率。
2. 提高医疗服务质量，满足患者需求。
3. 优化医疗资源配置，提高医疗服务效率。
4. 增强医疗团队的凝聚力，提升团队执行力。
三、医疗质量管理体系构建1. 组织架构（1）成立医疗质量管理委员会，负责制定和监督医疗质量管理政策、制度和流程。
（2）设立医疗质量管理办公室，负责具体实施医疗质量管理各项工作。
2. 制度建设（1）制定医疗质量管理手册，明确医疗质量管理的基本原则、目标和任务。
（2）建立健全各项医疗质量管理制度，如病历管理制度、处方管理制度、医疗差错报告制度等。
3. 流程优化（1）优化患者就诊流程，提高就诊效率。
（2）优化医疗资源配置，提高医疗服务质量。
（3）优化医疗差错处理流程，降低医疗差错发生率。
4. 人员培训（1）加强医疗人员职业道德教育，提高服务质量意识。
（2）开展医疗质量管理培训，提高医疗人员的业务水平。
（3）建立医疗质量管理激励机制，鼓励医疗人员积极参与质量管理活动。
四、持续改进方案1. 数据分析（1）建立医疗质量管理数据库，收集医疗差错、患者满意度等数据。
（2）定期分析数据，找出医疗质量管理中的问题。
（3）根据数据分析结果，制定针对性的改进措施。
2. 改进措施（1）加强医疗人员培训，提高业务水平。
（2）优化医疗服务流程，提高服务质量。
（3）加强医疗设备维护，确保设备正常运行。
（4）加强患者沟通，提高患者满意度。
3. 改进效果评价（1）建立医疗质量管理评价指标体系，包括医疗差错率、患者满意度等。
（2）定期对改进效果进行评价，及时调整改进措施。
（3）对改进效果显著的部门和个人给予表彰和奖励。
以下为具体内容：1. 医疗质量管理组织架构医疗质量管理委员会是医疗质量管理工作的领导机构，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长、医务科科长、护理部主任、药剂科科长等担任副主任委员，各临床科室主任、护士长为成员。
2017年医疗质量管理和持续改进方案
2017 年医疗质量管理和连续改良方案为不停提升医院医疗质量水平，保证医疗安全，依据《国家中医药管理三级中西医联合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医联合医院巡逻细则》及《西安市卫计委2016 年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特拟定我院2017 年医疗质量管理和连续改良方案。
一、健全完美医院质量管理系统（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责平时工作。
主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1.接受主管院长的领导，贯彻履行医疗卫生法律法例、规章和医疗规范。
2.拟定医疗质量管理和连续改良方案，确立查核指标、考查方法、每个月进行检查与绩效挂钩。
3.拟定医疗质量要点环节要点部门和岗位管理方法，起码每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺点者经过季刊予以通告；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重要医疗事件，要点医疗指标、满意度检查等进行通告；5.拟定临床路径实行方案并付诸实行，不停扩大路径病种，增强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺点原由的查找与改良。
6.依照三甲复审实行方案，实时督导检查、汇总自查结果，实时报告院领导；组织检查、督导落实，倾尽全力经过三甲复审。
7.增强病历质控，要点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥ 30 天、择期手术术前≧ 3 天、花费≧3 万、非计划重返手术、 15 日、 30 日再住院、紧急值病历。
对病历书写的规范性、内涵性、实时性进行检查、剖析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行当面交流交流；达成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8.起码半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室交流会，成立长效交流联系体制，使医疗质量不断连续改良；9.制作临床科室 9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。
医院医疗质量管理与持续改进实施方案两篇.doc
医院医疗质量管理与持续改进实施方案两篇第1条医院医疗质量管理和医疗质量持续改进的实施方案是医院发展的基础。
高质量的医疗质量必然会产生良好的社会效益和经济效益。
为确保我院在医疗市场竞争中优势、的持续发展，为正确有效地实施标准化医疗质量管理，特制定全面质量管理和持续改进实施方案。
一、指导思想(一)实施全面质量管理和全面质量控制。
建立从患者就医到患者出院的全过程质量控制流程和全过程质量管理体系，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动。
明确控制内容，并将其纳入医疗管理部门的日常工作中，实施动态监控，并与部门目标责任制相结合，确保质量控制措施的实施。
(2)以规章制度和医疗实践为基础，不断修订和完善。
(3)加强各种医疗技术签到制度，如三级医师查房、会诊制度、疑难病例讨论制度等。
，最大限度地引导医务人员的个人医疗行为达到正确的诊疗方案。
(4)质控部门已规划、目标干预，对多种因素影响的质量问题或多种诊疗活动的协同效应进行专项研究，并制定综合干预措施。
二、管理体系整个医疗质量控制体系的构成可以分为三个层次的管理体系:医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理。
(1)医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人和各科负责人组成。
院长是院长，院长是医疗质量管理的第一责任人。
医疗部门、护理部门、门诊部、医院意识办公室等。
是医院质量管理的职能部门。
他们的职责如下1、医疗质量管理委员会职责(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的理念，改进医疗方式，改善服务态度，增强质量意识。
确保医疗安全，防止差错和事故。
(2)修订医院医疗、护理规章制度，制定各项质量评价要求和奖惩制度。
(3)掌握各个科室的医疗质量，如诊断、治疗、护理。
及时制定措施，不断提高医疗质量。
(4)识别重大医疗、护理质量问题，并对医疗质量存在的问题提出整改要求。
(5)定期通知全院重大医疗、护理质量和治疗决策。
医疗质量管理及持续改进方案
医疗质量管理及持续改进方案一、引言医疗质量是医疗机构的生命线，直接关系到患者的生命安全和身体健康。
为了提高医疗质量，保障医疗安全，提升患者满意度，特制定本医疗质量管理及持续改进方案。
二、医疗质量管理的目标1. 提高医疗服务的质量，确保患者得到安全、有效、适宜的医疗服务。
2. 降低医疗风险，减少医疗事故的发生。
3. 提高患者满意度，建立良好的医患关系。
4. 持续改进医疗质量管理体系，不断提高医疗质量水平。
三、医疗质量管理的原则1. 以患者为中心，关注患者的需求和体验。
2. 全员参与，所有医务人员共同参与医疗质量管理。
3. 全过程管理，涵盖医疗服务的各个环节。
4. 持续改进，不断优化医疗质量。
5. 科学管理，运用科学的方法和工具进行质量管理。
四、医疗质量管理的内容1. 医疗质量评估（1）建立科学的医疗质量评估指标体系，包括医疗技术水平、医疗服务质量、医疗安全等方面。
（2）定期进行医疗质量评估，及时发现问题并采取措施加以改进。
（3）将医疗质量评估结果与医务人员的绩效考核挂钩，激励医务人员提高医疗质量。
2. 医疗质量培训（1）开展医疗质量培训活动，提高医务人员的质量意识和质量管理能力。
（2）培训内容包括医疗质量管理制度、医疗质量标准、医疗质量控制方法等。
（3）定期对医务人员进行质量培训效果评估，不断改进培训内容和方法。
3. 医疗质量控制（1）制定医疗质量控制标准和流程，确保医疗服务的规范化和标准化。
（2）加强医疗过程中的质量控制，包括医疗操作规范、医嘱执行、病历书写等。
（3）建立医疗质量监督机制，定期对医疗质量进行监督检查。
4. 医疗安全管理（1）加强医疗安全管理，建立健全医疗安全管理制度和应急预案。
（2）强化医务人员的医疗安全意识，提高医疗安全防范能力。
（3）定期进行医疗安全风险评估，及时消除安全隐患。
5. 医疗服务改进（1）建立患者投诉处理机制，及时处理患者的投诉和意见，不断改进医疗服务。
（2）开展医疗服务满意度调查，了解患者的需求和意见，持续改进医疗服务质量。
2017科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
2017年医疗质量管理与持续改进实施方案
2017 年医疗质量管理与连续改良实行方案医疗质量是医院发展之本，优良的医疗质量必定产生优秀的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不停发展，特此拟定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实行标准化医疗质量管理。
一、指导思想（一）推行全面质量管理和全程质量控制。
成立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理系统。
明确管控内容并将其归入医疗管理部门的平时工作，实行动向监控并与科室目标责任制联合，保证质控举措的落实。
（二）以规章制度和医疗惯例为依照，其实不停订正完美。
（三）增强各样医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例议论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地指引到正确的诊断方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干涉，对多要素影响或多项诊断活动共同作用的质量问题，进行特意调研，并拟定全面的干涉举措。
二、管理系统全程医疗质量控制系统的人员构成可分为医院医疗质量管理 x 小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理系统。
（一）医院医疗质量管理小组医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员构成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的做事机构。
其职责分述以下：1、医疗质量管理小组职责（1）教育各级医务人员建立一心一意为患者服务的思想，改良医疗作风，改良服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并拟定各项质量评审要乞降赏罚制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况．实时拟定举措，不停提升医疗护理质量。
（4）对重要医疗、护理质量问题进行判定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整顿要求。
（5）按期向全院通告重要医疗、护理质量状况和办理决定。
（6）对院内有关医疗管理的系统改动，质量标准的修定进行议论，提出建议，提交院长办公会审议。
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2017年医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。
一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。
医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。
主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。
7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。
对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
科室质控小组职责如下：1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。
科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。
2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术前病例讨论记录本》、《危急值登记本》。
3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。
4、开展新技术新业务扩大路径病种；临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。
5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完善和应用。
严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。
6、按照“住院病历质量评价用表”及2010年国家中管局、卫生部《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》的要求，认真检查每一份出院病历。
病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。
病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。
（四）明确职责1．门诊医师⑴．严格执行首诊医师负责制。
⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
⑶．门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。
⑷．合理检查，申请单书写规范。
⑸．具体用药在病历中记载。
⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。
⑺．处方书写合格。
⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。
2．病房住院医师⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8h完成，急诊病人术前完成）。
⑶.严格按照卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。
⑷.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。
对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。
⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。
3．病房主治医师⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
⑵.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。
⑷.及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。
入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
⑸.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。
4．病房主任（副主任）医师⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
⑶.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。
⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
⑹.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。
(五）建立病历质量控制与评价小组组长：略组员：略职责：一二级质控的桥梁。
1.参与医院病历质控及病例展览的病历检查工作。
2.负责本科室病历的质量控制工作。
3.传达医院病历质控的要求，反馈对病案管理的意见或建议。
4.定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。
二、2017年质控科工作重点(一）三甲复审1.三甲复审是2016年工作重中之重。
邀请三级综合医院评审专家来我院进行等级医院评审专题讲座，更新理念，转变观点，以新的姿态迎接复审的到来；2.制作《三级复审应知应会手册》，发放到各科室部门，普及复审基本知识，定期督查；3.组织院内专家团队，至少4次对全院各科室进行督察、现场点评，对存在的问题限期整改，及时追踪；对屡次不能达标的科室，院周会通报、处罚；（二）病历质控明确实行唯一识别病案资料的住院号；重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历；抢救记录、有创操作记录、知情告知内容。
对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印、保管等工作；住院病历甲级率≧95%,(三)重点关注医疗指标1.出院病历5天归档率；2.平均住院日；3.择期手术术前住院日；4.住院大于30天患者病情讨论分析率；5.术前手术部位标识执行率；6.非计划重返手术发生率；7.15日、30日再住院率8.住院病历甲级率、丙级率；9.危急值病程及时记录率；10.值班处理病程及时记录率；（四）加强医疗环节重点质控根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，制定“2017年医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法”，每季度抽查一次，加强对手术临床科室(围手术期)、非手术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、急救急诊等重点环节部门的医疗质量管理，检查结果全院通报。
(五）医疗质量期刊继续每季度出版医疗质量期刊一期，对医院本季度重大医疗事件、主要医疗指标、医疗中发现的问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进行全院通报。
为院领导提供决策依据，为科室提供持续改进机会。
三、绩效考核（15分）按照《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《国家大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫生局2016年中期医疗质量检查细则》的要求，制定临床及医技科室核标准及质量指标并每月进行检查、绩效。
（一）临床科室（10分）平均住院日：以2016年各科室的平均住院日为基础，制定2017年平均住院日，原则：2017年较2016年有下降趋势。
质控科二〇一七年一月三日附件1:病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。
（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。
（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。
（5）特殊治疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/d）或疗程≥5天。
（7）入院72小时内。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。
（9）200元以上材料使用的知情告知。
（10）病重、病危通知。
（11）重危病人诊疗转运前。
（12）输血、手术备血前。
（13）医院规定的其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
附件2：有创操作记录包括：①操作名称；②操作时间；③操作步骤；④操作结果；⑤有无不良反应；⑥术后注意事项；⑦操作医师签名。
附件3：抢救记录包括：①记录时间；②抢救时间；③病情变化；④抢救措施；⑤抢救人员与职称；⑥内容与医嘱一致。
11 11。