主体阶段日周月检查表
特种设备安全风险日管控、周排查、月调度管理制度及相关表格精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版特种设备质量安全风险日管控、周排查、月调度管理制度1目的为了落实本企业（单位）生产特种设备质量安全主体责任，强化主要负责人特种设备质量安全责任，规范特种设备质量安全管理人员行为，根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及《特种设备生产单位落实质量安全主体责任监督管理规定》（国家市场监督管理总局令第74号）等法律法规的规定，结合本单位实际情况制定本制度。
2范围适用于本企业（单位）内对特种设备质量安全风险隐患管控有关的管理层及各职能有关人员。
3职责3.1生产单位主要负责人对本单位特种设备生产质量安全工作全面负责，建立并落实特种设备质量安全主体责任得长效机制。
3.2特种设备质量安全总监负责特种设备生产质量安全风险日管控、周排查、月调度管理制度的编制、修改及更新。
3.3特种设备质量安全员按照要求落实特种设备质量安全风险日管控相关工作，按照制度要求及时上报特种设备生产质量安全总监或单位主要负责人。
3.4特种设备质量安全总监负责对于风险排查中发现的特种设备质量安全风险隐患问题，明确责任人，督促相关责任人采取相适应的防范措施，及时解决发现的问题，确保企业（单位）特种设备生产质量安全，并对相关工作向主要负责人报告，提出改进措施。
4控制程序4.1 根据企业（单位）落实主体责任要求，由质量安全员负责日管控具体工作的情况落实，协助质量安全总监负责周排查、月调度具体工作的情况落实。
4.2日管控4.2.1日管控风险内容参照各类特种设备的《XX风险管控清单》4.2.2工作期间，特种设备质量安全员每日根据《风险管控清单》进行检查，管控各个环节可能存在的特种设备质量安全风险隐患，并将检查结果汇总记录在《每日XX质量安全检查记录》表上，可采用电子表格的形式予以记录。
未发现问题的，也应当予以记录，实行零报告。
4.2.3对于日管控检查中发现的特种设备质量安全风险隐患问题，明确责任人，及时反馈特种设备质量安全总监立即采取防范措施。
主体阶段日周月检查表
建筑工程在建项目每（）安全检查记录表项目名称：棕榈泉悦来一期工程； 2015年月日序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果脚手架1立杆基础（落地式）基础平整、底座或垫木齐全、扫地杆件齐全、排水措施到位2 悬挑梁及架体稳定（悬挑式）悬挑梁安装规范牢固、杆件固定及连接良好3 架体基础及稳定性（门型）基础平整、垫木齐全、扫地杆齐全4 附着支撑设置（附着升降式）附着点稳固、主框架与附着点连接牢固5升降装置（附着升降式）装置齐全有效6 防坠落、导向防倾斜装置（附着升降式）装置齐全有效7安全装置（吊蓝式）装置齐全有效8 吊蓝架体稳定性（吊蓝式）按照规定采取固定措施9 架体与建筑结构拉接按照规定与建筑结构设置拉接且拉接牢固10 杆件间距及搭接情况立杆及大、小横杆间距符合规定且相互之间搭接满足规范要求11 脚手板与防护栏杆脚手板满铺且搭接牢固、按照要求设置防护栏杆及挡脚板12 剪刀撑设置是否按照规范搭设、有无缺失等13 架体内防护情况不超过10m设置水平防护网14 卸料平台自身体系牢固、不得与脚手架等连接、防护到位15 通道设置按照规定设置通道且牢固16 荷载架体荷载不得超过规定、严禁不均匀堆放17 作业人员操作情况无违章操作、按规定使用安全带及安全帽18 专项方案方案审批符合有关规定、具有指导性19 交底及验收安全技术交底与验收记录真实、齐全20 持证上岗情况证件齐全、人证相符21 其他符合施工现场有关安全要求基坑工程序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1 临边防护防护措施到位且稳固2 坑壁支护按照规定放坡、支护做法符合设计方案、无变形3 排水措施已按方案设置排水措施、排水畅通4 坑边荷载物料堆放距离坑边间距符合要求5 通道设置上下通道符合安全要求6 作业环境确保足够作业面、满足现场施工需要7 土石方开挖作业人员及机械无违章操作8 专项方案方案审批符合有关规定、具有指导性9 交底与验收安全技术交底与验收记录真实、齐全10 其他符合施工现场有关安全要求模板工程序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1 立杆稳定性材质符合要求、基础平整、垫板或底座齐全、间距符合规定2 纵横向水平杆件设置按照规定设置纵横向水平杆3 剪刀撑设置按照规定设置、无缺失4 模板存放大模板存放应有防倾倒措施、不得超高堆放5 施工荷载严禁超载、不均匀施加较大荷载6 作业环境安全防护措施到位、满足实际施工需要7 作业工人操作情况无违章操作现象8专项方案方案审批符合有关规定、具有指导性9 交底与验收安全技术交底与验收记录真实、齐全10 其他符合施工现场有关安全要求“三宝”“四口”防护序号检查项目基本要求检查情况整改期限整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1 安全帽按照规定佩戴2 安全网证件齐全、按照规定设置3 安全带按照规定佩戴4 楼梯口、电梯进口防护防护措施到位且牢固5 预留洞口及坑井防护防护措施到位、防护效果严密6 通道口防护已按规定设置防护棚7 阳台、楼板、屋面等临边防护防护措施到位且牢固8 其他特殊部位符合施工现场有关安全要求施工用电1 外电防护已按要求设置防护措施2 接地与接零保护系统采取TN—S系统，工作接地及保护接零符合有关要求3 配电箱及开关箱满足“三级配两级保护”要求、箱内各装置灵敏有效、设置环境及高度满足要求4 现场照明设置高度和照明亮度符合要求、潮湿环境已采取低压照明5 配电线路设置无严重老化、破皮、架设或埋地符合安全要求、按照规定使用五芯电缆6 电器装置配、安装满足有关规定要求7 变配电装置符合有关用电要求8 专项方案方案审批符合有关规定、具有指导性9 交底及验收安全技术交底与验收记录真实、齐全10 持证上岗情况证件齐全、人证相符11 其他符合施工现场有关安全要求塔吊序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1 力矩限制器设置齐全且灵敏有效2 限位器设置齐全且灵敏有效3 保险装置设置齐全且灵敏有效4 附墙装置与轨道夹按照规定设置附墙装置和轨道夹5 基础无积水、无覆盖情况、周边环境符合安全要求6 电气装置安全设置齐全且灵敏有效7 结构设施平台、梯子、护栏、高强螺栓、销轴等结构件符合安全要求8 现场吊装操作无违章操作情况、符合现场要求9 多塔作业防碰撞措施到位、现场运转符合要10 专项方案关规定、具有指导性11 维保记录维保记录签字盖章齐全，并附维保照片12 日常运行记录记录真实、齐全13 交底与验收安全技术交底与验收记录真实、齐全14 持证上岗证件齐全、人证相符15 其他符合施工现场有关安全要求施工机具序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1 搅拌机验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作2 圆盘锯验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作3 钢筋机械验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作4 电焊机验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作5 手持电动工具验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作6 气瓶验收手续齐全、摆放距离和环境满足安全要求、7 打桩机械验收手续齐全、防超高装置灵敏有效、设置平稳、无违章操作8 潜水泵保护装置齐全灵敏、无违章操作9 振捣器保护装置齐全灵敏、无违章操作10 其他符合施工现场有关安全要求11 交底与验收安全技术交底与验收记录真实、齐全文明施工序号检查项目基本要求检查情况整改意见整改情况整改期限整改负责人整改完成时间复查结果1 现场围挡高度符合规定、基础坚固、围挡设置稳定、整洁2 封闭管理现场四周采取封闭措施、设置进出大门3 场内道路及场地已按规定进行硬化、排水设施完善、道路通畅4 冲洗设置已按规定设置、有专人负责冲洗5 材料堆放按照总平面图堆放材料、分类堆放、挂牌使用、完工区域做到工完场清6 标示标牌已按规定设置“五牌二图”、安全警示标示标语齐全7 消防设置灭火器材设置齐全、消防通道畅通、动火手续完善8 现场办公与住宿按照“三区分离”要求设置、符合安全要求和卫生、防火要求，没有把办公和宿舍设置在未竣工建筑物内等9 保健急救有专门的机构和人员、药品齐全10 其他符合施工现场有关安全要求11 检查记录日常检查记录真实、齐全专职安全员：建设单位现场代表（签章）：监理工程师（签章）：施工单位项目经理（签章）：填表说明：1.每周安全检查用表需要施工单位项目经理和监理单位总监参加。
特种设备安全风险日管控、周排查、月调度管理制度及相关表格
特种设备质量安全风险日管控、周排查、月调度管理制度1目的为了落实本企业（单位）生产特种设备质量安全主体责任，强化主要负责人特种设备质量安全责任，规范特种设备质量安全管理人员行为，根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及《特种设备生产单位落实质量安全主体责任监督管理规定》（国家市场监督管理总局令第74号）等法律法规的规定，结合本单位实际情况制定本制度。
2范围适用于本企业（单位）内对特种设备质量安全风险隐患管控有关的管理层及各职能有关人员。
3职责3.1生产单位主要负责人对本单位特种设备生产质量安全工作全面负责，建立并落实特种设备质量安全主体责任得长效机制。
3.2特种设备质量安全总监负责特种设备生产质量安全风险日管控、周排查、月调度管理制度的编制、修改及更新。
3.3特种设备质量安全员按照要求落实特种设备质量安全风险日管控相关工作，按照制度要求及时上报特种设备生产质量安全总监或单位主要负责人。
3.4特种设备质量安全总监负责对于风险排查中发现的特种设备质量安全风险隐患问题，明确责任人，督促相关责任人采取相适应的防范措施，及时解决发现的问题，确保企业（单位）特种设备生产质量安全，并对相关工作向主要负责人报告，提出改进措施。
4控制程序4.1 根据企业（单位）落实主体责任要求，由质量安全员负责日管控具体工作的情况落实，协助质量安全总监负责周排查、月调度具体工作的情况落实。
4.2日管控4.2.1日管控风险内容参照各类特种设备的《XX风险管控清单》4.2.2工作期间，特种设备质量安全员每日根据《风险管控清单》进行检查，管控各个环节可能存在的特种设备质量安全风险隐患，并将检查结果汇总记录在《每日XX质量安全检查记录》表上，可采用电子表格的形式予以记录。
未发现问题的，也应当予以记录，实行零报告。
4.2.3对于日管控检查中发现的特种设备质量安全风险隐患问题，明确责任人，及时反馈特种设备质量安全总监立即采取防范措施。
施工现场每日、周安全情况检查表
氧气乙炔瓶防爆晒措施（高温季节）□氧气乙炔皮管混用□灭火器配置足够□
6、通风照明是否配置合理：有害气体浓度较大区域是否按要求配备排风机□光线昏暗地点是否配备足够的照明灯□
7、高处作业：安全技术交底□受力工器具检验合格□登高人员年度体检合格和登高证□
2、作业人员配备：现场作业共____人，其中接受安全培训合格____人□工作负责人□安全员□专职监护人□
人员与工作票对应□现场工作人员是否满足施工需要□
3、煤气区域安全措施：是否正确佩戴使用CO检测报警器□有无专人监护□是否单人作业□有无作业人员在煤气区域抽烟现场是否有易燃易爆物品□
4、施工用电是否按要求采取防触电（接地和绝缘）措施：配电箱□电焊机□砂轮机□电钻机□角磨机□电镐□现场电源线及搭接规范□
施工现场每日安全情况检查表
施工单位
重庆合信机电设备工程有限公司
检查日期
施工地点及项目主要
内容
现场检查情况：
1、作业人员行为规范：工作服□安全帽（是否合格）□绝缘鞋□作业人员存在违章作业行为□作业人员擅自扩大工作范围□严格按施工方案和作业指导书施工□在停电设备、线路上挂地线、合接地刀闸前，进行验电□吊运重物下站人□严格按规范使用个人防护用品、安全工器具、施工机械□作业人员随意跨越围拦和遮拦□装、拆接地线时按规定戴绝缘手套□操作特种设备有《特种作业操作证》□作业人员酒后作业□其它违章作业行为□
正确使用安全帽、安全带□交叉作业，是否采取措施□作业区域有无非施工人员□
有无高空抛掷工具和材料□
8、施工现场：材料、工具是否按要求摆放□危险源是否做警示标识□施工完毕后是否做到
“工完，料尽，场地清”□
孕期检查表(EXCEL版)
进度：92.5%
38—42周第10
10
次产检：胎位 固定，胎头下
考虑催生从38周开始，胎位开始固定，胎头已经下来，并卡在骨盆腔内，此时准妈妈应有随时准备生产的心理。在未生产前，仍应坚持每周检查一次，让医生进行胎心 监护、B超检查，了解羊水以及胎儿在子宫内的状况。如果超过41周还未有分娩迹象，准妈妈应该住院催产了，因为逾期过久，胎儿在宫内将面临缺氧危险。
7
29—32周第6 次产检：下肢 水肿
2周检查1次。医师要陆续为准妈妈检查是否有水肿 后，皮肤会明显地凹下去，且不会很快地
现象。由于大部分的子痫前症，会在孕期28周以后 恢复，即表示有水肿现象。准妈妈若要预
发生，所以，准妈妈在怀孕后期，针对血压、蛋白 尿、尿糖所做的检查非常重要。如果测量结果发现 准妈妈的血压偏高，又出现蛋白尿、全身水肿等情
进度：50%
6 25—28周第5
次产检：乙型 肝炎抗原，梅
艾滋病抗体此阶段最重要是为准妈妈抽血复查梅毒、艾滋病、乙型肝炎有关抗原、抗体。目的是要再次确认准妈妈早孕时所做的反应，要检视准妈妈本身是否带有或已 感染到乙型肝炎。此外，血糖、胆汁酸的复查也很必要。
进度：70%
子痫前症的发生在孕期28周以后，孕妇的产检是每 Tips：将大拇指压在小腿胫骨处，当压下
大部分妊娠糖尿病和妊娠胆汁淤积症的筛检，是在孕期第24周做的。医生会抽取准 妈妈的血液样本进行筛查试验。如检查出患有妊娠糖尿病，在治疗上，要采取饮食 及注射胰岛素来控制，千万不可使用口服的降血糖药物来治疗，以免影响胎儿。如 果胆汁酸升高，那就是妊娠胆汁淤积症，需监护用药直到产后。有的甚至要提前终 止妊娠。中期以后较容易出现贫血、缺钙，所以要多食用含铁的食物，补铁、补钙 。
主体阶段工程质量检查表
主体结构与车道等附属工程连接施工质量。
2
钢筋工程
钢筋加工
钢筋安装
钢筋连接
钢筋保护层
3
模板工程
模板外观
模板支撑
模板拼缝
后浇带模板支设
模板拆除
4
混凝土工程
混凝土构件几何尺寸
混凝土构件的裂缝；
混凝土构件外观
混凝土施工缝的留置与处理
混凝土强度等级超过2个强度等级以上的交界部位的处理
钢材、连接件，防火、防腐涂料等进场验收及复试报告
高强螺栓连接副相关检测报告，预应力结构相关检测记录
焊接工艺评定，焊缝检测记录
建筑安全等级为一级、跨度40m及以上的公共建筑钢网架结构及设计有要求的球节点承载力试验报告，金属屋面抗风等相关试验报告
钢结构构件跨中和悬挑端最大挠度值（与设计、规范允许值相比较）
分部、分项工程质量验收记录
实际检查子项小计
实际检查子项合计
检查结论：
本次实际检查共 个子项，其中一级 项，占实际检查子项的 %。
检查组长：
年 月 日
管理表格
创国优主体阶段工程质量检查表
表格编号
CSCEC2B-QC-B40107
工程名称
序号
检查内容
设计要求和规范规定的检查结果
项 目
子项
一级（完全符合）
二级（非完全符合）
结构功能
砼墙、梁、板、柱结构施工质量及温度、材料收缩变形
变形缝、抗震缝的设置
吊顶内结构质量、裂缝渗漏，防火封堵及龙骨构造（顶层必查）。
焊缝探伤
栓钉焊接质量弯曲试验
9
高强度螺栓连接
高强度螺栓连接副进场验收
食堂食品安全监督日-周-月检查表
☐有 ☐没有 ☐有 ☐没有
☐有 ☐没有
☐有 ☐没有
检查周期 检查项目
月检查
食堂环境
健康管理与培训落实索证索票制度清洗消毒食品加工制作 食品添加剂
小卖部 食堂硬件
周检查 日检查
食堂环境 落实索证索票制度 食品加工制作 食品加工制作 小卖部 食堂环境 健康管理与培训
健康管理与培训 食品加工制作 小卖部 小卖部
小卖部
食堂食品安全监督日-周-月检查表
检查内容
工作人员面对顾客的态度是否友好和负责任 生熟食品未存在交叉污染 小卖部卫生及安全 是否存在规定范围之外的货品
工作人员与顾客交流语气和态度友好 生熟食品分开存放 小卖部卫生整洁，物品归类合格；无用电等安全隐患。 卖规定之内的食品，不销售三无产品（无生产产家，无 质量合格证，无生产日期）；
是否存在与超市价格不一致的货品
检查标准
有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的 防护措施
有灭杀各种有害昆虫的设备和安排
具有足够的通风和排烟装置 建立了从业人员健康管理档案 从业人员具有有效的体检合格证上岗 开展食品安全知识和技能培训，从业人员掌握基本知识 有食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品的 验收和进货台账
通风口、电风扇、抽烟机等 有从员人员健康证并展示出来 有从业人员体检合格证并公示出来 有培训记录、照片 进货渠道合格，进货台账清晰
达到专店采购，专柜存放、专人负责、专用工具、专用 台帐要求
查看台账记录
货品的进货渠道是否正常 食品经营许可证、营业执照是否在有效期范围之内 各种管理制度是否制定并上墙公布 消防器材数量是否足够，并是否全在有效范围之内； 公共区域标识是否清晰，软装是否完整无破损； 食品都有明码标价，价格合理 原料贮存符合安全要求，库存食品未超过保质期； 按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转 没有使用超期变质等影响食品安全可疑食品的行为 货品是否都存在于保质期内 定期清洁，环境保持良好 分餐过程中，工作人员是否符合着装要求（帽子、口罩 、手套等）
安全周检查表
安全周检查表周安全检查表1工程名称：未列出检查部位：三宝、四口防护检查项目：1.未戴安全帽；2.安全帽不符合标准或不按规定佩戴；3.在建工程外侧未用密目式安全网封闭，或安全网规格、材质不符合要求，或未取得建筑安全监督管理部门准用证；4.未系安全带，或安全带系挂不符合要求或不符合标准；5.无防护措施；6.楼梯口、电梯井口防护措施不符合要求或不严密；电梯井内每隔两层（不大于10m）少一道平网；7.预留洞口、坑井防护无防护措施，或防护设施未形成定型化、工具化，或防护措施不符合要求或不严密，或无防护棚；8.通道口防护不严，或防护棚不牢固、材质不符合要求；9.阳台、楼板、屋面等临边无防护，或临边防护不严、不符合要求。
意见检查情况：1.是□ 否□2.是□ 否□3.是□ 否□4.是□ 否□5.是□ 否□6.是□ 否□7.是□ 否□8.是□ 否□9.是□ 否□限期内整改。
参与单位及人员：未列出。
检查时间：年月日，未列出。
周安全检查表2工程名称：未列出。
检查部位：未列出。
检查项目：1.未建立安全责任制，或各级部门未执行责任制，或经济承包中无安全生产指标；2.未制定各工种安全技术操作规程，或未按规定配备专（兼）职安全员，或管理人员责任制考核不合格；3.未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标），或未进行安全责任目标分解，或无责任目标考核规定，或考核办法未落实或落实不好；4.施工组织设计中无安全措施，或施工组织设计未经审批，或专业性较强的项目未单独编制专项安全措施未落实，或安全措施不全面，或安全措施无针对性，或安全措施未落实；5.无书面安全技术交底，或交底针对性不强，或交底不全面，或交底未履行签字手续；6.无定期安全检查制度，或安全检查无记录，或检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施，或对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成；7.无安全教育制度，或新人厂工人未进行三级安全教育，或无具体安全教育内容，或变换工种时未进行安全教育，或每有一人不懂本工种安全技术操作规程。
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建筑工程在建项目每（）安全检查记录表
项目名称：棕榈泉悦来一期工程； 2015年月日
序号检查项目基本要求检查情况
整改意见整改情况
整改期限
整改负责
人
整改完成
时间
复查结果
脚手架
1
立杆基础
（落地式）
基础平整、底座
或垫木齐全、扫
地杆件齐全、排
水措施到位
2 悬挑梁及架
体稳定（悬
挑式）
悬挑梁安装规范
牢固、杆件固定
及连接良好
3 架体基础及
稳定性（门
型）
基础平整、垫木
齐全、扫地杆齐
全
4 附着支撑设
置（附着升
降式）
附着点稳固、主
框架与附着点连
接牢固
5
升降装置
（附着升降
式）
装置齐全有效
6 防坠落、导
向防倾斜装
置（附着升
降式）
装置齐全有效
7
安全装置
（吊蓝式）
装置齐全有效
8 吊蓝架体稳
定性（吊蓝
式）
按照规定采取固
定措施
9 架体与建筑
结构拉接
按照规定与建筑
结构设置拉接且
拉接牢固
10 杆件间距及
搭接情况
立杆及大、小横
杆间距符合规定
且相互之间搭接
满足规范要求
11 脚手板与防
护栏杆
脚手板满铺且搭
接牢固、按照要
求设置防护栏杆
及挡脚板
12 剪刀撑设置是否按照规范搭设、有无缺失等
13 架体内防护
情况
不超过10m设置
水平防护网
14 卸料平台自身体系牢固、不得与脚手架等连接、防护到位
15 通道设置按照规定设置通道且牢固
16 荷载架体荷载不得超过规定、严禁不均匀堆放
17 作业人员操
作情况
无违章操作、按
规定使用安全带
及安全帽
18 专项方案方案审批符合有关规定、具有指
导性
19 交底及验收安全技术交底与验收记录真实、
齐全
20 持证上岗情
况
证件齐全、人证
相符
21 其他符合施工现场有
关安全要求
基坑工程
序号检查项目基本要求检查情况
整改意见整改情况
整改期限
整改负责
人
整改完成
时间
复查结果
1 临边防护防护措施到位且
稳固
2 坑壁支护按照规定放坡、支护做法符合设计方案、无变形
3 排水措施已按方案设置排水措施、排水畅
通
4 坑边荷载物料堆放距离坑边间距符合要求
5 通道设置上下通道符合安
全要求
6 作业环境
确保足够作业面、满足现场施
工需要
7 土石方开挖作业人员及机械无违章操作
8 专项方案方案审批符合有关规定、具有指
导性
9 交底与验收安全技术交底与验收记录真实、
齐全
10 其他符合施工现场有
关安全要求
模板工程
序号检查项目基本要求检查情况
整改意见整改情况
整改期限
整改负责
人
整改完成
时间
复查结果
1 立杆稳定性材质符合要求、基础平整、垫板或底座齐全、间距符合规定
2 纵横向水平
杆件设置
按照规定设置纵
横向水平杆
3 剪刀撑设置按照规定设置、
无缺失
4 模板存放大模板存放应有防倾倒措施、不得超高堆放
5 施工荷载严禁超载、不均匀施加较大荷载
6 作业环境安全防护措施到位、满足实际施
工需要
7 作业工人操
作情况
无违章操作现象
8
专项方案方案审批符合有关规定、具有指
导性
9 交底与验收安全技术交底与验收记录真实、
齐全
10 其他符合施工现场有关安全要求
“三宝”“四口”防护
序号检查项目基本要求检查情况
整改期限整改情况
整改期限
整改负责
人
整改完成
时间
复查
结果
1 安全帽按照规定佩戴
2 安全网证件齐全、按照规定设置
3 安全带按照规定佩戴
4 楼梯口、电
梯进口防护
防护措施到位且
牢固
5 预留洞口及
坑井防护
防护措施到位、
防护效果严密
6 通道口防护已按规定设置防
护棚
7 阳台、楼板、
屋面等临边
防护
防护措施到位且
牢固
8 其他特殊部
位
符合施工现场有
关安全要求
施工用电
1 外电防护已按要求设置防
护措施
2 接地与接零
保护系统
采取TN—S系统，
工作接地及保护
接零符合有关要
求
3 配电箱及开
关箱
满足“三级配两
级保护”要求、
箱内各装置灵敏
有效、设置环境
及高度满足要求
4 现场照明设置高度和照明亮度符合要求、潮湿环境已采取低压照明
5 配电线路设
置
无严重老化、破
皮、架设或埋地
符合安全要求、
按照规定使用五
芯电缆
6 电器装置配、安装满足有
关规定要求
7 变配电装置符合有关用电要
求
8 专项方案方案审批符合有关规定、具有指
导性
9 交底及验收安全技术交底与验收记录真实、
齐全
10 持证上岗情
况
证件齐全、人证
相符
11 其他符合施工现场有
关安全要求
塔吊
序号检查项目基本要求检查情况
整改意见整改情况
整改期限
整改负责
人
整改完成
时间
复查
结果
1 力矩限制器设置齐全且灵敏
有效
2 限位器设置齐全且灵敏
有效
3 保险装置设置齐全且灵敏
有效
4 附墙装置与
轨道夹
按照规定设置附
墙装置和轨道夹
5 基础无积水、无覆盖情况、周边环境符合安全要求
6 电气装置安
全
设置齐全且灵敏
有效
7 结构设施平台、梯子、护栏、高强螺栓、销轴等结构件符合安全要求
8 现场吊装操
作
无违章操作情
况、符合现场要
求
9 多塔作业
防碰撞措施到位、现场运转符
合要
10 专项方案关规定、具有指
导性
11 维保记录维保记录签字盖章齐全，并附维
保照片
12 日常运行记
录
记录真实、齐全
13 交底与验收安全技术交底与验收记录真实、
齐全
14 持证上岗证件齐全、人证
相符
15 其他符合施工现场有
关安全要求
施工机具
序号检查项目基本要求检查情况
整改意见整改情况
整改期限
整改负责
人
整改完成
时间
复查
结果
1 搅拌机验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违
章操作
2 圆盘锯验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违
章操作
3 钢筋机械验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违
章操作
4 电焊机验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违
章操作
5 手持电动工
具
验收手续齐全、
摆放平稳、安全
装置齐全、无违
章操作
6 气瓶验收手续齐全、摆放距离和环境满足安全要求、
7 打桩机械验收手续齐全、防超高装置灵敏有效、设置平稳、无违章操作
8 潜水泵保护装置齐全灵敏、无违章操作
9 振捣器保护装置齐全灵敏、无违章操作
10 其他符合施工现场有关安全要求
11 交底与验收安全技术交底与
验收记录真实、
齐全
文明施工
序号检查项目基本要求检查情况
整改意见整改情况
整改期限
整改负责
人
整改完成
时间
复查
结果
1 现场围挡高度符合规定、基础坚固、围挡设置稳定、整洁
2 封闭管理现场四周采取封闭措施、设置进
出大门
3 场内道路及
场地
已按规定进行硬
化、排水设施完
善、道路通畅
4 冲洗设置已按规定设置、有专人负责冲洗
5 材料堆放按照总平面图堆放材料、分类堆放、挂牌使用、完工区域做到工
完场清
6 标示标牌
已按规定设置“五牌二图”、安全警示标示标
语齐全
7 消防设置灭火器材设置齐全、消防通道畅通、动火手续完
善
8 现场办公与
住宿
按照“三区分
离”要求设置、
符合安全要求和
卫生、防火要求，
没有把办公和宿
舍设置在未竣工
建筑物内等
9 保健急救有专门的机构和人员、药品齐全
10 其他符合施工现场有关安全要求
11 检查记录日常检查记录真实、齐全
专职安全员：建设单位现场代表（签章）：监理工程师（签章）：施工单位项目经理（签章）：
填表说明：
1.每周安全检查用表需要施工单位项目经理和监理单位总监参加。
2.每月安全检查用表需要建设、监理、施工单位负责人签字盖章。
3.检查人员应对照表格所列内容对施工现场进行逐一检查，并将检查和整改情况如实填写在相应表格处。
凡是未能及时整改的安全隐患，应按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，确保销号。
4.根据现场情况需要填写而本表格未包含的内容，可在表格“其它”项内自行增项填写。