糖尿病案例分析

辅助检查：24 h动态心电图示心 房纤颤，室性早搏，部分ST-T改变。 心脏彩超示左、右心房增大，左室心 肌增厚，二尖瓣轻-轻中度、主动脉瓣 轻-轻中度、三尖瓣轻-轻度反流。双下 肢动脉彩超示双侧下肢动脉内膜增厚 伴斑块形成，双侧颈动脉内膜增厚伴 斑块形成。入院随机血糖：13．4 mmol/L
体格检查：T：36．1℃，P：80次／分， R：18次／分，BP：166／73 mmHg。神志 清晰，精神尚可，体位自ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。双肺呼吸音 清，未闻及干湿性哕音。心律不齐，各瓣 膜听诊区未闻及明显病理性杂音。余无阳 性体征。
8月2日患者无特殊不适。昨日七点血糖监测结果为： 9．6—13．8—12．9—14．2—16．3—13．8—13．3 mmol/L,今 晨空腹血糖为8．4 mmol/L。血压波动：146～149／88～ 90mmHg。患者改用瑞格列奈片+阿卡波糖片联合降糖效 果依然较差，患者之前曾服用二甲双胍、瑞格列奈等降 糖药物，血糖控制也一直欠佳，考虑患者既往对普通人 胰岛素30％+低精蛋白锌胰岛素70％(诺和灵30R)和门冬 胰岛素30(诺和锐3O)预混胰岛素过敏，改用单一成分的 重组人胰岛素笔芯(6 U，中餐前30 min皮下注射)+甘精胰 岛素注射液(6 U，早餐前30 min皮下注射)降糖治疗，监 测血糖，观其有无过敏反应。另患者诉早服 苯磺酸氨氯地平后感头痛不适，予以停 用， 改加用盐酸贝那普利片降压治疗。
2010年4月患者因“急性肺炎”在我 院治疗期间将口服降糖药改为普通人胰 岛素30％+低精蛋白锌胰岛素70％早18 U 晚9 U皮下注射，出院后监测血糖，空腹 在10．0 mmol／L 左右，餐后波动在 15．0～17．0 mmol／L。2个月前患者自 行将胰岛素用量增加为早21 U晚11 U， 自觉胰岛素注射处瘙痒伴硬结，大小约 0．5～1．0cm不等，无明显压痛，无发 热、头晕等不适，全身其余皮肤无皮疹、 无瘙痒感（既往有高血压病史2O余年）。
（三）由于不能耐受脱敏治疗，故选择口服降糖药： （1）因患者有心房增大，左室心肌增厚，二尖瓣轻 一轻中度、主动脉瓣轻一轻中度、三尖瓣轻一轻度反流 等多种心脏疾病，故不能选用二甲双胍类和噻唑烷二酮 类口服降糖药物。 （2）磺酰脲类药物主要作用机制是刺激胰岛B细胞分 泌胰岛素，磺脲类药物降糖作用较强，其代谢产物也具 降糖活性，两者均由肾脏排泄，因此，老年尤其是合并 有肾功能减退患者，常可引起严重而持久的低血糖反应 ，但该患者肾功能正常，可选择磺酰脲类药物进行降糖 治疗。
临床诊断：(1)2型糖 尿病；(2)胰岛素过敏；(3) 高血压病；(4)心房纤颤； (5)室性早搏。
治疗过程
7月27日患者明显口干、多饮，血糖波动在7．0— 17．3 mmol/L 之间，晨空腹血糖为12．6 mmol/L。由于 患者有胰岛素过敏(诺和灵30R，诺和锐30)现象，先于格 列美脲片+阿卡波糖片口服降糖；口服苯磺酸氨氯地平、 酒石酸美托洛尔片降压治疗。 7月31日患者无特殊不适，饮食睡眠可。昨日七点血 糖为： 9．9—13．2—14．9—14．8—16．3—13．2— 12．3 mmol/L，血压：134／73—137／71—143／89 mmHg，今 晨空腹血糖为9．7 mmol/L。患者使用格列 美脲片+阿卡 波糖片后，血糖控制欠佳， 改用瑞格列奈片+阿卡波糖片联合降糖。
8月6日患者诉头痛不适。昨日七点血糖为：8．4— 12．4—13．3—16．0—13．2—10．6—13．9 mmol/L， 今晨空腹血糖为9．8 mmol/L。血压波动：144～180／ 82～88 mmHg.因患者诉口服单硝酸异山梨酯缓释片头痛 不适，予以停用。因血糖控制欠佳，将阿卡波糖片用量 调整为100 mg，tid，po。 8月9日患者无特殊不适，饮食睡眠可。昨日七点血糖 为：6．5—9．4—9．8—9．5—10．0—9．1—8．8 mmol/L，今晨空腹血糖为10．0 mmol/L。血压波动： 130～146／83～92mmHg。患者予以格列吡嗪控释片+阿 卡波糖片后，血糖控制较平稳，因患者要求予以出院。
用药分析
（一）2型糖尿病用药原则 （二）胰岛素过敏给糖尿病的治疗带来很大困难，据调 查显示 ，动物胰岛素发生率最高，占10．98％，生物合成 人胰岛素为1．90％，重组人胰岛素过敏率约为1％。所以， 对有胰岛素过敏史的患者可使用以下方法治疗：
(1)对动物胰岛素过敏者可换用人胰岛素； (2)对人胰岛素过敏者可用胰岛素类似物； (3)换用其他厂家生产的胰岛素，但在更换之前应先进行皮试； (4)可试用胰岛素脱敏治疗； (5)用胰岛素泵持续小剂量皮下注射治疗胰岛素过敏； (6)应用抗组织胺药物或糖皮质激素，但糖皮质激素只有在其他 治疗不能控制症状时才考虑应用。
（3）由于口服降糖药单用控制血糖效果不理想， 故选择药品联用。 （4）一直联合使用了阿卡波糖片，因α-糖苷酶抑制 剂类阿卡波糖可竞争性抑制小肠黏膜细胞刷状缘处 的α-糖苷酶，可延缓了双糖、低聚糖及多糖分解为 葡萄糖，从而降低餐后血糖，老年患者选用α 一 糖苷酶抑制剂类降糖药也安全的、合理的 。
Thank you！
1例胰岛素过敏老年2型糖尿 病患者降糖药物的选择
主讲人： 组员：
病史摘要 患者，男，75岁，因“口干多饮10余 年，胰岛素注射处皮肤结节2月”入院。 既往病史：患者10年前无明显诱因下出现口 干、多饮症状，无易饥、消瘦。在当地医院 查空腹血糖>7．0 mmol／L (具体不详)，于口 服消渴丸降糖治疗，因血糖控制不佳先后口 服格列吡嗪控释片、阿卡波糖片降糖治疗(用 法用量均不详)。
8月3日患者查体见左上臂部及 （ 腹部可触及6个直径约0．6～1 cm （ 大小硬结，压痛(一)，全身无皮疹。血 压波动：131～134／71—79 mmHg，昨日七点血糖为： 12．7—7．2—5．7— 11．2—14．5—10．6—8．9 mmol/L，今晨空腹血糖为8．2 mmol/L。今考虑患者 对单一成分胰岛素也过敏，停用胰岛素，患者不能耐 受胰岛素脱敏治疗，药师建议改用格列吡嗪控释片(早 餐前30 min口服10 mg，晚餐前30 min口服5 mg)+阿卡 波糖片(三餐时随第一口饭嚼服5O mg)联合降糖。
该患者是75岁老年男性2型糖尿病患者，并伴有高血 压病、心房纤颤、室性早搏等多种疾病,故其在口服降糖 药的选择上有一定局限性，尽管患者之前对预混的人胰 岛素存在过敏现象，可先试用单一组分胰岛素和胰岛素 类似物进行降糖治疗。患者应用重组人胰岛素笔芯联合 甘精胰岛素注射液治疗3 d后，再次出现皮下硬结等过敏 现象，遂建议先行胰岛素脱敏治疗，但患者因难以耐受 而拒绝使用。一般情况下，若患者对一种胰岛素过敏， 可试用另一种胰岛素治疗。对多种胰岛素均过敏的病人， 可改用口服降糖药治疗。最后综合考虑患者年龄、生理 状况以及药物作用特点等诸多因素，考虑联合使用口服 降糖药进行降糖治疗，并在治疗过程中 对药 物剂量适时进行有效调整。
用药路线
消渴丸----格列吡嗪、二甲双胍、瑞格列奈、阿 卡波糖（单用）-----普通人胰岛素30%+低精蛋白胰岛 素70%------格列美脲+阿卡波糖片-----瑞格列奈片+阿 卡波糖片————重组人胰岛素笔芯（6 U，中餐前30 min皮下注射)+甘精胰岛素注射液(6 U，早餐前30 min 皮下注射)------格列吡嗪控释片+阿卡波糖（50mg/ 餐）———格列吡嗪控释片+阿卡波糖（100mg/餐）