神经外科脑胶质瘤化疗告知同意书

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肿瘤化疗同意书

黔江区中医院肿瘤化疗知情同意书患者姓名病区床号住院号一、临床诊断二、病理诊断三、拟化疗的方式：全身化疗□介入化疗□其他□四、拟化疗的方案五、化疗是一种特殊的治疗方法，它既杀灭肿瘤也损伤正常组织、具有局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明化疗可能存在的下列风险、不良反应和并发症：1、头晕、疲乏、四肢无力等全身反应，食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、黏膜反应等消化道症状等。

2、骨髓抑制引起的血细胞减少，易感染、出血、贫血等。

3、化疗药物引起的肝肾功能损伤等。

4、化疗药物引起的毛发脱落等。

5、化疗药物引起的心脏损伤等。

6、机体免疫功能下降等。

7、化疗药物对血管和组织的刺激、渗漏引起的静脉炎和局部组织的坏死，化疗引起过敏反应等。

8、化疗药物引起的神经毒性等。

9、治疗中病情进展，治疗后仍可能发生复发和转移。

化疗期间或化疗后有可能因肿瘤恶化、转移或上述并发症无法控制最终死亡。

其他：10、因上述不良反应和并发症而进行治疗或抢救的一切费用由患者及家属支付。

我作为主管医师保证严格遵守医疗操作规范，采取合理的治疗方案，力争将风险降低到最低限度并取得较好的疗效；治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系。

医师与患者及其家属的愿望一样希望患者早日康复，让我们一起努力把治疗工作做好。

以上可能发生的化疗毒副作用及并发症您已了解，是否接受化疗请患者或受托代理人签署意见。

签署意见后医师会根据患者的病情需要和医院的实际情况安排化疗的时间。

患者或受托代理人签名：日期：年月日签名人与患者的关系：医师签名：日期：年月日。

化疗同意书

××医学院附属医院
化疗知情同意书
患者（住院号：）因患，
需要进行化学药物治疗。

化疗期间及化疗后可能出现下列不良反应或并发症，特向家属说明：
1.骨髓造血系统和免疫系统功能抑制及其合并症；如血象低而致感染、贫血、出血、甚至死亡。

2.消化系统反应：如剧烈恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、肝功能损害等。

3.粘膜及皮肤附件反应：如粘膜溃疡、皮疹及脱发等。

4.泌尿系统反应：尿痛、少尿等反应及高尿酸血症、肾功能损害等。

5.心脏反应：主要表现为心慌、胸闷、重者可致心衰死亡。

6.呼吸系统反应：肺部纤维化，致胸闷、憋气等。

7.因化疗肿瘤消退过快而致的各种瘘道，如消化道穿孔、血管破裂等。

8.按常规注射化疗药物引起的静脉炎、渗漏而致皮肤红肿热痛、坏死、溃烂及功能障碍等。

9.过敏反应：如皮疹、过敏性休克等。

10.性功能障碍，不孕、不育、致畸、致癌。

11.化疗效果不佳，甚至衰竭，死亡。

12.其它少见或难以预料的不良反应和并发症。

作为医护人员，我们将努力减轻或避免上述副反应和并发症的发生，力争取得最佳疗效。

若发生上述问题，病人家属应予以谅解。

若同意化疗请签字。

患者家属：
谈话医生：
年月日。

化疗知情同意书

化疗知情同意书XXXXXXX医院化学治疗知情同意书患者性别年龄岁，病案号：于年月日在XXX住院，经检查后诊断为，经医学评估后认为患者需进行化学治疗。

化学治疗为治疗恶性肿瘤的重要方法之一，药物在杀伤肿瘤组织的同时，也对正常组织有一定的损害，表现为一定的毒/副作用，化疗药物分类不同、副作用表现亦各有侧重，治疗过程中可能会出现以下一些情况：1．化疗药物具有血液系统毒性，将有可能产生骨髓抑制，引起因白细胞、中性粒细胞减少发生感染，血小板减少出现出血倾向，血红蛋白减少产生贫血。

2．化疗药物有可能引起恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状，有的患者还会出现腹泻、便秘、口腔红斑、溃疡等，严重腹泻者可能危及生命。

3．化疗药物的毒性作用可能造成心、肝、肺、肾等重要器官功能损害，严重可危及生命。

4．化疗药物有可能损害神经系统，在化疗中或化疗后可能出现末梢神经炎、听力障碍等反应。

5．化疗药物可能招致过敏而出现水肿、支气管痉挛等，亦可能引起红斑、瘙痒、皮疹等皮肤反应，部分药物使用后可能发生脱发、出现色素沉着。

化疗期间可能出现药物性发烧、发生化学性的静脉炎，严峻者发生构造坏死，使用中心静脉给药途径可能减少上述情况发生。

6．化疗药物的远期毒性可能造成免疫功能抑制，第二种恶性疾病的发生，对生殖系统可能发生影响，甚至可能影响未来的生育本领。

7.化学治疗过程中，使用不同药物可能出现其他难以预料的严重情况或危险。

8.化疗药物及防治毒/副作用发生的辅助用药价格较贵，治疗费用较高，因治疗需要可能使用非医保或医保增付药品。

大夫已向患者本人或／和家属申明了有关化疗的各种问题，如化疗的原因及目的、化疗的毒/副感化以及可能出现的并发症。

患者本人或/和家属关于以上介绍的化学治疗中和治疗后出现的问题曾经知晓和相识，并表示同意接受化学治疗。

化疗知情同意书

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)全身反应如头晕、疲乏等；
2)消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、便秘、腹泻等；
3)骨髓抑制引起的血细胞减少，免疫抑制，严重可致感染、出血死亡。
4)肝肾及膀胱功能损害，严重的致肝肾功能衰竭；
5)心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化、肺功能受损及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心脏衰竭；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
淮安市第四人民医院
化疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
□ 全身化疗□ 胸腔内化疗□腹腔内化疗□动脉介入化疗□ 其它
方案
化疗是治疗肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症
治疗潜在风险和对策
6)神经系统损害，如末梢神经炎和精神症状及肠麻痹、白细胞脑病等可能；

化疗知情同意书模板

化疗知情同意书您的姓名：_______您的年龄：_______您的联系方式：_______我已阅读并理解以下有关化疗的知情同意书，并在明确了解治疗过程、风险和可能的副作用后，自愿同意接受化疗。

1. 化疗的目的和原理化疗是一种使用化学药物来治疗癌症的方法。

化疗的目的是通过抑制癌细胞的生长和分裂，以达到杀死癌细胞或控制其生长的效果。

化疗药物可以通过直接作用于肿瘤细胞，或者通过影响其周围的血液供应来发挥作用。

2. 化疗的治疗周期和剂量化疗的治疗周期和剂量将根据个体情况和癌症类型而定。

化疗通常会分为若干个周期，每个周期之间会有一定的休息时间。

剂量的确定将根据医生的建议和您的身体状况来进行调整。

3. 化疗的常见副作用化疗可能会引起一系列的副作用，包括但不限于以下几种：•恶心和呕吐：化疗药物可能会刺激胃部，导致恶心和呕吐的感觉。

医生会根据您的情况给予相应的药物以缓解这些症状。

•脱发：某些化疗药物可能会导致头发脱落。

这是由于药物对发根细胞的作用，通常在停止化疗后会逐渐恢复生长。

•免疫系统抑制：化疗药物可能会抑制免疫系统的功能，使您容易感染。

医生会建议您采取一些预防措施，如勤洗手、避免接触病菌等。

•疲劳：化疗可能会导致身体疲劳和乏力。

在治疗期间，您可能需要更多的休息和睡眠。

4. 化疗的风险和不良反应除了上述常见的副作用外，化疗还可能引起其他不良反应和风险，包括但不限于以下几种：•骨髓抑制：化疗药物可能会抑制骨髓造血功能，导致贫血、白细胞减少和血小板减少等问题。

这可能会增加感染和出血的风险。

•肝脏和肾脏损伤：某些化疗药物可能会对肝脏和肾脏造成损伤。

医生会定期监测您的肝功能和肾功能，并根据需要调整治疗方案。

•心脏毒性：某些化疗药物可能会对心脏造成损伤，导致心脏功能不全或心脏病。

医生会根据您的心脏状况来决定是否适合进行化疗。

5. 其他治疗选择和风险除了化疗外，还有其他治疗癌症的选择，如手术、放疗、靶向治疗等。

每种治疗方法都有其独特的风险和可能的副作用。

化疗知情同意书

科室：姓名性别年龄：床号病案号病情介绍和治疗建议：该患者临床诊断为，拟行化疗治疗，以达到延长生命、改善生活质量的目的。

该疾病的治疗有多种化疗方案，如：根据该患者病情等多种因素，医生建议应用方案。

根据患者病情需实施化学治疗（化疗），化疗是治疗恶性肿瘤的一种重要方法，其中细胞毒药物在杀灭肿瘤细胞的同时也会使正常细胞受损伤，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。

特别强调的是化疗疗效与患者个人体质、所患病种及类型、对化疗药物的敏感度、是否有淋巴结或远处转移、既往接受化疗药物和持续时间、是否合并其他疾病等多种因素有关，而且部分患者在化疗期间仍会出现复发、转移、病情进展及各种突发事件，因此难以保障所有患者均能从化疗中获益。

为此特别郑重地向患者及其家属交待化疗中和化疗后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于1.任何治疗都存在风险。

2.所用任何药物都可能产生副作用，包括从轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.全身反应，如头晕、疲乏、骨骼或肌肉酸痛等。

4.消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。

5.骨髓抑制引起的白细胞减少，可能导致严重感染、出血、贫血等。

6.肝肾损害。

7.心脏损害。

8.神经毒性。

9.不孕不育。

10.皮肤损害、毛发脱落。

11. 药物对血管和组织刺激。

12.药物渗漏引起的局部组织的坏死。

13.药物过敏反应。

14.治疗无效。

15.原有合并疾病加重、潜在疾病的诱发及其它不可预料的并发症。

16.其它难以预料的并发症。

针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。

科室：姓名性别年龄：床号病案号患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的化疗方案、此次化疗及化疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次化疗的相关问题。

脑部手术知情同意书

脑部手术知情同意书亲爱的患者：在接受脑部手术之前，请您仔细阅读本知情同意书。

本文档旨在向您提供有关手术的详细信息，并确保您对手术的风险和后果有清晰的了解。

脑部手术的目的脑部手术是为了治疗或减轻患者患有的一种神经系统相关的疾病或病症。

手术的目的可能是切除肿瘤、减轻颅内压力、纠正脑神经功能、改善脑血液循环等等。

手术过程脑部手术是一项复杂的过程，需要专业医生和医护人员的共同努力。

在手术过程中，您将会被麻醉，医生将在您的头部或脑部进行操作。

手术过程中可能涉及切除组织、修复神经、放置引流管或植入医疗器械等。

具体的手术方法和过程将由您的主刀医生根据您的情况进行决定。

风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。

脑部手术可能涉及以下风险和并发症，但不限于：1. 出血：手术中可能会发生明显或隐性的出血，需要及时处理，但极少数情况下可能需要转为开颅手术。

2. 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。

3. 感觉或运动功能损害：手术可能对感觉或运动功能造成暂时或永久性损害。

4. 脑膜炎：手术后可能会发生脑膜炎，需要进行抗生素治疗。

5. 脑功能障碍：手术可能导致脑部功能受损，包括言语、记忆、认知等。

此外，手术过程中可能还涉及其他未知的风险和并发症。

请注意，尽管我们将竭尽全力，不能保证手术的完全成功和不发生任何并发症。

手术后的注意事项和护理手术后，您需要遵循医生的嘱咐进行恢复护理。

这可能包括卧床休息、服用药物、定期复诊、避免奇特的或过度的活动、饮食和睡眠调整等。

其他1. 您有权随时选择不接受手术，或者在明确理解风险和可能的后果后决定是否接受手术。

2. 在手术前您或您的法定监护人有权向医生提问，并获得合理的回答。

3. 如需术中血液输血，请提前告知。

4. 在手术前，我们将为您详细解释手术的过程、风险和可能的并发症。

请在签署本知情同意书前确认您已仔细阅读，并对手术的风险和后果有清晰的了解。

如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

化疗知情同意书范本模板

化疗知情同意书范本模板化疗知情同意书范本模板第一部分：引言在接受化疗治疗之前，了解和理解治疗的后果和风险是非常重要的。

本文将提供一份化疗知情同意书范本模板，旨在帮助患者或患者家属更好地理解和接受化疗治疗。

第二部分：背景和概述化疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用化学药物来杀死癌细胞。

这种治疗方法可以有助于控制和缓解癌症的症状，但同时也伴随着一些可能的风险和副作用。

在接受化疗治疗之前，患者需要签署一份知情同意书，以确保他们充分了解治疗的可能效果和潜在风险。

第三部分：知情同意书模板尊敬的患者或患者家属：在您决定接受化疗治疗之前，请仔细阅读以下信息。

这份知情同意书将提供有关化疗治疗的基本信息，您需要了解化疗治疗的风险和副作用。

请注意，这只是一个范本，您的实际知情同意书将由医生根据您的具体情况编制。

1. 化疗的目的和预期效果：（在这里详细描述化疗的目的，包括对癌症的治疗效果和可能带来的改善）2. 可能的风险和副作用：（在这里列举出化疗可能带来的主要风险和副作用，如乏力、恶心、呕吐、脱发等）3. 个人适应性和治疗计划：（在这里提供关于您的情况和个体化治疗计划的信息，说明治疗的持续时间、频率和时间表）4. 替代治疗选择：（在这里提供其他可能的治疗选择，让患者了解化疗以外的可行选择）5. 后续监测和支持措施：（在这里提供关于化疗结束后的监测和支持措施，如定期检查和康复计划）6. 知情同意：本知情同意书为您提供了化疗治疗的基础信息，您已经理解了可能的风险和副作用。

通过签署下方的同意书，代表您同意接受化疗治疗，并且声明您已经明确了解了相关的信息。

如果您有任何疑问，请在签署前与您的医生进一步讨论。

患者签名：日期：医生签名：日期：第四部分：观点和理解化疗治疗是一种重要的癌症治疗方法，对于许多患者来说，它可以帮助控制和缓解症状。

然而，化疗也伴随着一系列可能的副作用和风险。

患者或患者家属在签署知情同意书之前，应充分了解治疗的各个方面，包括可能的效果和潜在的不良反应。

脑部手术知情同意书(模板)

脑部手术知情同意书(模板)脑部手术知情同意书[患者姓名]：本知情同意书为[*患者姓名*]在接受脑部手术前必须阅读并签署的重要文件。

在您决定接受脑部手术之前，请仔细阅读以下信息，并确保您充分了解手术过程、风险和可能的后果。

手术目的脑部手术是一种医疗技术，用于治疗特定的脑部问题，例如肿瘤、血管疾病、损伤等。

手术的目的是改善您的症状、减轻疼痛、恢复功能或延长寿命。

在手术前，您的医生会详细解释手术的具体目的和预期效果。

手术过程脑部手术包括但不限于开颅手术、脑神经切除术、血管修复手术等。

手术将在麻醉下进行，医生会在您的头皮上切开小孔或切口，以便进入到脑部并处理问题区域。

手术过程可能涉及使用显微镜、激光或其他工具来进行脑组织修复或切除。

风险与并发症脑部手术是一项复杂的手术过程，存在一定的风险和并发症。

尽管我们的医生和医护人员将会尽最大努力降低风险，但无法保证手术的完全安全。

可能的风险和并发症包括但不限于：1. 麻醉相关风险，如过敏反应、呼吸困难等；2. 出血、感染或伤口愈合困难；3. 脑损伤，包括但不限于神经功能障碍、运动功能受限、语言障碍等；4. 脑积水或脑脊液漏；5. 血管损伤，可能引起中风、卒中等；6. 感染、肺炎等术后感染风险；7. 后遗症，如疼痛、头痛、恶心、记忆障碍等。

请您理解，以上列举的风险不一定会发生，但可能性存在，手术后的恢复过程也因个体差异而有所不同。

预期效果和治疗选择在手术前，医生将与您详细讨论手术的预期效果和可能的治疗选择。

您的医生会根据您的病情和个人情况制定最佳的治疗方案，并与您共同决定是否进行手术。

替代治疗选择在决定是否进行脑部手术之前，您可以与医生讨论其他替代治疗选择的可行性和效果。

替代治疗可能包括药物治疗、放射治疗、观察等。

请与您的医生充分讨论，并了解这些替代治疗的优缺点。

自愿同意我确认我已经仔细阅读并理解了上述信息。

我已与医生讨论过手术及其风险，并已得到了我所认为必要的解答。

化疗知情同意书

家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
化疗知情同意书
患者姓名：年龄：性别：疗方案：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：
1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。
7.神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。
8.其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。
9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。
如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：
医师签字：日期
化疗志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
化疗拒绝声明部分：
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。

化疗同意书

***医院外科肿瘤化疗同意书住院号
本人因患疾病，手术后需接受化疗。

1.外科医师已向我详细解释辅助化疗的必要性，我表示完全理解，决定接受化疗，并授权外科医师根据我的病情制订化疗方案。

2.我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响，并有发生并发症以及毒副反应的可能性。

在此情况下，我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。

2.1外科医师已向我详细解释行中心静脉穿刺置入化疗泵将有如下风险，考虑到中心静脉置管所带来的益处，我同意中心静脉穿刺置入化疗泵并授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。

a.麻醉及心脑血管意外；
b.误穿动脉及术后出血；
c.气胸、血胸、胸腔积液；
d.中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出；
e.化疗泵堵塞；
f.导管折断等罕见并发症；
g.其他意外。

患者签名：
患者家属签名（与患者关系）：
2.2外科医师已向我详细解释行全身化疗将有如下毒副反应，考虑到化疗带来的益处，我同意化疗并授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。

a.化疗药物过敏，严重可致过敏性休克；
b.骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；
c.胃肠道反应，恶心呕吐及食欲不振；
d.粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水；
e.肝肾功能损害；
f.心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化；
g.药液渗漏及静脉炎；
h.手足综合征，脱发等；
i.全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。

3.外科医师已向我解释了上述所有情况，我未曾接到任何关于化疗结果的保证。

患者签名：
患者家属签名（与患者关系）：
医师签字：年月日。

化疗治疗方案告知书范文

化疗治疗方案告知书范文尊敬的患者：您好！经过医生的综合评估，我院决定给您进行化疗治疗。

在开始治疗之前，我院希望向您详细介绍化疗的相关信息，以便您了解和配合治疗方案，同时也对可能出现的副作用有所准备和应对。

请您仔细阅读以下内容。

一、治疗目的：化疗是通过使用药物来抑制或杀死癌细胞，以达到控制疾病、减轻症状、延长生存期或治愈的目的。

根据您的病情，我们的目标是阻止或减缓肿瘤的发展、缩小肿瘤的体积，并尽可能达到完全缓解或部分缓解的效果。

二、治疗方案：根据您的具体情况，我们制订了以下化疗方案：1. 化疗药物：根据病理学类型、病程阶段、患者年龄及其它相关因素，我们会选择合适的化疗药物进行治疗。

常见的化疗药物包括：顺铂、培美曲塞、卡铂、紫杉醇等。

具体使用的化疗药物将根据您的临床病理资料和化验结果进行综合评估，由医生在治疗中逐步调整和确定。

2. 给药途径：大部分化疗药物都通过静脉注射给药，这是因为静脉注射可以让药物迅速进入循环系统，达到肿瘤部位，并更好地控制和监测副作用。

3. 治疗周期：化疗一般采用间歇治疗，即一段化疗周期后会有休息期，以让身体恢复。

周期长度一般为2至4周不等，具体周期安排会根据您的具体情况和药物的作用途径而定。

4. 化疗剂量和疗程：化疗剂量和疗程的确定需要综合考虑病情、患者耐受性和毒副作用等因素。

通常来说，治疗初期可能需要更高的药物剂量，然后逐步调整至合适的剂量。

疗程的长短也会根据治疗效果进行评估和调整。

三、可能的副作用和应对方法：化疗过程中可能出现一些不良反应，这些反应的严重程度和出现的频率会因个体差异和药物选择而有所不同。

以下是一些常见的副作用及相应的应对方法，但请您注意，这并不是一个全面的列表，因为不同的患者可能会有不同的反应。

1. 恶心和呕吐：化疗药物可能刺激胃黏膜，引起恶心和呕吐。

我们会给您配备一些抗恶心药物，您可以在化疗前、期间或后使用这些药物来缓解这些症状。

此外，饮食调整、适当休息以及分食多餐也可以有助于缓解恶心和呕吐。

肿瘤化疗知情同意书

患者姓名：性
别：
年
龄：
岁
住院号：
诊
断：
化疗药物在杀伤癌细胞的同时，对正常组织器官亦有损害及毒性作用。

我
们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情变化，及时处理，力争将化疗反应降低到最低限度。

可能出现的反应如下：
1. 骨髓抑制：白细胞下降、发热、贫血、出血
2. 胃肠道反应：恶心呕吐、腹泻、腹痛
3. 肝肾功能损害、出血性膀胱炎
4. 心脏及肺毒性
5. 神经毒性
6. 其他不良反应：1、听力减退2、脱发、色素沉着3、指甲变形、皮
疹、黏膜炎4、发热5、血栓性静脉炎6、药物外渗致局部组织坏死
7、过敏反应8、胰腺炎9、低血压、高血糖10、电解质紊乱11、生殖
系统影响
7. 化疗并发症及急症：1、感染2、出血3、胃肠道穿孔4、高尿酸血症
5、高钙血症
8. 严重过敏反应：血管性水肿、荨麻疹、喉头水肿、低血压、过敏性
休克
9. 严重心血管事件：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、心源
性猝死
10. 严重脑血管事件：脑梗塞、脑出血等
11. 肿瘤导致血栓形成，引起肺栓塞及其他脏器栓塞
12. 其他难以预料并发症
若出现上述情况，医生将及时给予处理。

特殊情况将及时与家属取得联系，请患者与家属积极配合，并予以理解。

医师签字
年月日
上述情况医生已讲明，我（患者、授权人）对可能发生的风险表示充解，愿意承担由疾病本身或现有医疗技术所限而致的意外和并发症，同意治疗并签字负责。

患者亲属与患者关系
年月日。

化疗知情同意告知

化疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分化疗知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下。

1.消化系统:****。

2.造血系统:****。

3.心血管系统:****。

化疗同意书

1.过敏反应：休克、支气管痉挛、喉头水肿等；
2.化疗药物渗漏皮下导致组织反应，严重时引起组织坏死；
3.口腔粘膜炎、牙龈炎等；
4.消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘等；
5.骨髓抑制：粒细胞减少症，血小板减少及贫血，可继发严重感染及出血；
6.骨质疏松，易发生病理性骨折；
7.心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭等；
中心医院
化疗知情同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
诊断
化疗时间
化疗方案
化学药物治疗已经成为肿瘤治疗中广泛应用的主要手段之一。但由于疾病类型及个体差异性，化疗并非对所有的肿瘤患者均能获得很满意的疗效，并且化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也有一定不良影响，因此，在化疗中及化疗后有可能出现一些不良反应，这些不良反应多为可逆的，经相应处理后可缓解，但有少数病人可发生严重的反应，甚至危及生命。比如有：
15.其它不能准确估计的原因导致的猝死；
16积极处理和抢救，尽可能将损伤减小至最低。若家属同意化疗并对发生以上情况表示理解，请签字为凭。
医师：时间：
家属意见
同意囗不同意囗
与患者关系
家属签字
签字时间
年月日时
8.肺损伤引起胸闷、呼吸困难，严重时发生哮喘，部分病人可发生肺纤维化；
9.肝、肾功能受损，发生急性肝肾功能衰竭；
10.出血性膀胱炎；
11.周围神经毒性引起四肢及躯体麻木、感觉障碍、肠蠕动减弱、腹胀等；
12.脱发、皮肤色素沉着、皮炎、皮疹、药疹等；
13.性功能障碍，胎儿致畸；
14.远期毒性：极少数可继发第二肿瘤；

医院肿瘤化疗知情同意书肿瘤化疗志愿书

医院肿瘤化疗知情同意书肿瘤化疗志愿书.
医院肿瘤化疗书知情同意书(肿瘤书化疗志愿书)姓名
病区
床号
住院号
诊断
拟施化疗方案
药物组成、剂量及用法
可能发生的常见毒副反应：
血液毒性：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、贫血消化道毒性：恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、口腔溃疡心脏毒性：心肌损害、心
率失常、心电图异常、心功能异常、冠脉痉挛肝脏毒性：转氨酶升高、胆
红素升高泌尿生殖系统毒性：肾功能损害、出血性膀胱炎、生殖功能下降
神经毒性：外周神经毒性、中枢神经毒性皮肤毒性：皮肤角化、色素沉着、脱发、静脉炎、手足综合症、皮疹过敏症状：皮疹、荨麻疹、颜面潮红、
心动过速、血压下降、呼吸困难其他：
.注：由于篇幅所限，某些化疗导致的少见毒副反应并没有包括在上
述毒性描述之中，但不代表不会发生。

化疗作为目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一，对全身多个系统均有可
能产生严重的毒性。

如果发生任何毒副反应，均可给病人带来一定的危害。

医务人员将采取有关措施积极处理这些毒性反应。

医师已经向本人或本人的代理人详细说明了化疗可能带来的毒性，在
了解相关信息的前提下，经慎重考虑：
本人
□同意/
□不同意（请选择一项）进行化疗，并签字为证。

患者本人签名
日期
.患者委托代理人签名
日期
与患者关系
.医师签名
日期
（建议及注意：
书写工整不可潦草，宜将本表制成电子模版，签名处必须由本人手工
书写）
）。

化疗知情同意书(医患管理表格资料模板)

化疗知情同意书患者姓名年龄科室住院号尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！医生已告知我患有，需要进行化疗。

化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。

药物选择。

治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，如果我有特殊的问题可与医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：全身反应如头晕、疲乏；消化道症状如食欲减退、消化道溃疡、恶心、呕吐、腹泻等；骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等，严重可致休克危及生命；肝、肾功能损害；心脏损伤；神经毒性，可出现皮肤麻木、感觉减弱甚至消失；不孕不育；毛发脱落；药物对血管和组织刺激；药物渗漏引起的局部组织的坏死；药物过敏反应；治疗无效。

如为腹腔化疗，腹腔穿刺过程中可能损伤盆腹腔脏器，可能出现出血，化疗药物可能经穿刺孔渗出导致坏死性筋肌膜炎、蜂窝织炎等。

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

●我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

●我理解我的诊治需要多位医生共同进行。

●我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

●我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名，如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。