硬脊膜打穿后该如何处理？

合集下载

脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液漏的处理策略

脊柱⼿术硬脊膜破裂及术后脑脊液漏的处理策略来源：《脊柱外科微创⼿术精要》作者：刘建伟四川省⾃贡市第三⼈民医院邹海波中⽇友好医院硬膜破裂是脊柱外科⼿术最常见的并发症之⼀，⼏乎每⼀位脊柱外科医师都曾遇到。

如果硬膜破裂合并神经损伤，常常会导致⼿术效果不佳。

幸运的是，⼤部分硬膜破裂⽆神经损伤，⽽且通常会在不影响⼿术效果的情况下修补好。

最重要的是术中仔细操作。

本部分讨论的内容为⽆神经损伤的硬膜破裂。

脑脊液⽣理学概述硬膜破裂的发病率根据⼿术部位、疾病种类、⼿术⽅式以及个⼈经验的不同，硬膜破裂的发⽣率也有所不同。

总体⽽⾔，胸、腰椎⼿术⾼于颈椎⼿术，⼆次⼿术⾼于初次⼿术，多节段减压⼿术⾼于单节段⼿术，微创通道下腰椎内固定⼿术与开放⼿术并⽆显著差异。

⼆次翻修⼿术和后纵韧带⾻化（OPLL）是硬膜破裂的独⽴危险因素。

⽆论是颈椎还是胸椎，后纵韧带⾻化术中均具有较⾼的硬膜破裂发⽣率。

颈椎OPLL的患者发⽣DT的发⽣率为6.3%；胸椎OPLL的DT发⽣率为9.2%～40%。

硬膜破裂的并发症如果硬膜破裂和脑脊液漏得到正确的处理，很少会影响⼿术效果。

但如果硬膜撕裂被遗漏、被忽视或处理不当，就会造成很多潜在的并发症。

常见并发症处理腰椎微创⼿术中硬膜破裂的基本原则是：如果术中发现有硬膜破裂，就必须进⾏严密缝合。

如果硬膜撕裂不能修补，应采取以下三步措施：（a）试图封堵裂⼝；（b）严密缝合切⼝；（c）术后采取措施降低脑脊液的压⼒以利于切⼝愈合。

硬膜破裂的预防⽏容置疑，处理硬膜破裂的最好的⽅法是避免其破裂。

意识到硬膜破裂会发⽣，并仔细进⾏⼿术操作，确保有合适的⼿术器械，避免粗糙、带刺的器械接触硬膜（图26.16）。

图26-16　器械的粗糙或锐利的边缘或咬除⾻质的尖端都很容易造成硬膜破裂电动⼯具（如磨钻）最好由受过特殊训练的医⽣应⽤，否则做椎板切除时，最好⽤合适⼤⼩的椎板咬⾻钳。

任何器械，只要靠近硬膜，就可能造成硬膜破裂：⼑⽚可以切开硬膜、椎板咬⾻钳可以咬破硬膜、刮匙可以撕破硬膜、探⼦可以刺破硬膜。

脊柱手术硬脊膜破裂

脊柱手术硬脊膜破裂并脑脊液漏的处理方法邓强1张彦军1李中锋1彭冉东2韩宪富2（甘肃省中医院730050 兰州市；2.甘肃中医药大学研究生院730000 兰州市）摘要：硬脊膜破裂并脑脊液漏是脊柱外科手术中较常见的并发症。

脊柱外科手术中硬脊膜破裂的发生率为１％～１７％[1]，对该病处理方法较多，但是尚未形成规范化的治疗方案。

笔者收集近几年相关文献对脊柱手术硬脊膜破裂并脑脊液漏的处理方法综述如下。

关键词：脊柱手术；硬脊膜破裂；脑脊液漏1.硬脊膜破裂并脑脊液漏的原因硬脊膜破裂主要分为外源性损伤和医源性损伤两大类。

外源性损伤多由脊柱爆裂性骨折，骨碎片刺破硬脊膜或椎体骨折脱位，相应平面硬膜受压，更严重者当脊柱受到枪击贯通伤, 常造成硬脊膜大部缺损，修复困难，预后不好。

医源性损伤多为手术者经验不足、粗暴操作、器械使用不当；在手术视野不清情况下盲目操作；对术中困难估计不足等可造成硬脊膜损伤，导致脑脊液漏的发生。

此外术后由于患者咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压骤然升高硬膜囊内压力增大，脑脊液撑破并撕裂薄弱处的硬脊膜也可导致脑脊液外漏。

韦敏克等将硬脊膜损伤并脑脊液漏的常见[2]：①前方破裂，此部位闭合困难；②神经根腋下破裂，此型破裂易被忽视；③后方破裂，此型发生率最高，但易于修补；④神经根破裂，这种破裂较少见易于遗漏。

2.硬脊膜破裂的修补原则无论采用哪种修补方法确保修补后硬脊膜的严密防水性至关重要。

对于硬脊膜损伤尚缺乏系统化的治疗原则，Palavers L等[3]提出十步封闭原则：（1）充分显露硬脊膜破口，这是最关键的步骤；（2）硬脊膜破口内部探查，将硬脊膜内的血肿及碎骨块清除干净；（3）将被挤出的神经纤维彻底还纳；（4）在条件允许下使用硬脊膜内补片；（5）使用7/0或5/0的Prolene 缝线进行连续缝合是首选的方法；（6）使用硬脊膜外补片增强闭合效果；（7）使用Valsalva 动作检验修补处水密性是否良好；（8）必要时可采用硬脊膜外带蒂硬脊膜进行填塞，此方法在以上操作步骤失败时仍然有效；（9）对伤口使用多层缝合以减少死腔的产生，在此步骤中不建议使用筋膜下引流；（10）必要时使用蛛网膜下腔引流，将脑脊液引出，减轻破损硬膜处的流体压力。

腰硬联合麻醉常见问题及处理

腰硬联合麻醉常见问题及处理唐敏腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。

我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。

90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。

故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。

现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。

但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。

（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。

必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。

如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。

(3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。

（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。

随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。

腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。

硬膜穿破后头痛

EBP的原理
压缩了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔压力；持续的治疗效应可能归因于血凝块防止了脑脊液进一步漏出。
放射学和MRI已证实血液在硬膜外会扩散 7～14个节段。平均向上扩散6个节段，向下3个节段。血液更易于向头侧扩散。
MRI证实血补片主要凝聚在后间隙，也向硬膜外前间隙扩散，还通过椎间孔向椎旁间隙扩散。
谢谢！
谢谢！
一例PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间隙脑脊液积聚。
病因
中枢神经系统约有csf150ml，80%位于颅内，20%位于椎管内。csf的产生速度约为 20ml/h。
若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉而引起。
另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。csf丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。
硬膜外血补片（EBP）治疗PDPHA
1960年，Gormley提出血液可用作充填物质堵塞硬膜破口的观点。
在其报道中7例PDPHA患者（其中一人为他本人），在硬膜穿刺部位注射2 ～3 mL血液可有效缓解头痛。
注射容量问题。
Taiainen报道应用10 mL血液时，成功率为91%。 Crawford推荐20 mL，如果患者感觉后背或腿痛则停止注射，成功率达到了97%
硬膜穿破后头痛
病例
24岁，女，身高162 cm,体重65 kg，初次妊娠，要求行无痛分娩术。现宫口开大4cm, 自我感觉非常疼痛。在L3－4间隙通过阻力消失法确定穿刺针到达了硬膜外腔。行腰硬联合阻滞。在退出腰麻针后发现有脑脊液从硬膜外针溢出。
硬膜外穿刺针误将硬膜穿破
是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘内置管？

硬膜外腔连续恒速填充注液防治穿破硬脊膜后头痛的临床效果观察

ＡｓａｔＯｂｅｔｅＴｂｅｖｅｃｎｃｌｆｃｏｏｔｕｕｏｓｎｅｄｆｌｈｐｄｒｌｐｃｅｐｅｂｔｃ：ｊｃｉｏｏｓｒｅｔｌｉｆｔｆｎｉｏｓｎｔｔｐｅｌｔｅｅｉｕａｓａｅｉｔｒ— ｒｖｈｉａｅｅｃｎｃａｓｉｎｈ
ｔｉｕｒｌＳｃｎｔｅｅｉｎａｄＣｕｒｈｅＥｐｄａｐａｅｉｈｅＰｒｖｎｔｏｎｅＰＥＰＨ
ＤＯＮＧｈｉｕＺ —ｈａ
（ｎｅｎｏａＳｃｎｅｌＳｏｉｌｆＨｕｕｂｉＣｔ，ｌｎｕｒ２００ＨＮＩｎｒＭｏｇｌｅｏｄＰｏｅｓｔｌｎｕｒｉＨｕｕｂｉ０１０，ＣＩＡ）ｉｐＨｐａｏｙ
董志华
（内蒙古呼伦贝尔市第二人民医院麻醉科，内蒙古呼伦贝尔０１０）２００
摘要：观察应用一次性微量注射泵连续恒速填充硬膜外腔注液防治硬脊膜穿破后头痛（ＥＨ）目的ＰＰ的临床效果。方法随机选取我院３６例硬膜外腔被穿破的病例，用硬膜外腔连续恒速填充注液，察术应观
静脉输注较大量液体，结果取得了预防ＰＰ的满ＥＨ
下列药物的病例有：述复合液１０ｍＬ１；上０者４例氯
胺酮２０ｍ０ｇ＋生理盐水１０ｍ０Ｌ者ｌ例；斯２贺
１０ｍＬ１。每例病人持续输注药液４ｄ同时，０者０例。
后头痛的发生率、痛发生的时间、度及与体位的关系，头程以及伴随症状。结果本组３６例术后随访１周，

稀释自体血硬膜外腔填充防治硬脊膜穿破后头痛的观察论文

稀释自体血硬膜外腔填充防治硬脊膜穿破后头痛的观察【摘要】目的：观察稀释自体血液硬膜外腔填充预防及治疗硬脊膜穿破后头痛的疗效。

方法：硬脊膜穿破者44例，分为2组，所有患者穿破硬脊膜后均换另一间隙行腰硬联合麻醉。

硬膜外腔稀释自体血填充组（a组，n=32），术后硬膜外腔填充自体血5ml加0.9%生理盐水5ml；对照组（b组，n=12），不作特殊处理。

观察所有患者术后硬脊膜穿破后头痛的发生率。

结果：a组头痛发生率为18.7%， b组头痛发生率为100%。

结论：稀释自体血硬膜外腔填充对防治硬脊膜穿破后头痛有较好的疗效。

【关键词】硬脊膜穿破；头痛；稀释自体血；硬膜外腔；填充。

【中图分类号】r614 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）07-0090-02clinical observation of autologous hemodilution blood injected into epidural space to prevention and treatment post-epidural puncture headachezheng guiyong（department of anesthesiology, dalang people,s hospital of dongguan city, guangdong 523770 china）【abstract】objective：to evaluate the feasibility of autologous hemodilution blood injected into the epidural space for preventing and treating post-epidural puncture headache (peph) . methods：forty-four patients who had hadtheir dura punctured through,were divided into two groups，all patients in two groups were received combinedspinal-epidural anesthesia in another interspinal space after spinal arachnoid was punctured through;group a (n=32): 10 ml autologous hemodilution blood injected singal into the epidural space post-operatively;group b(n=12):no injection into epidural space.the incidence of post-epidural puncture headache were recorded in all patients . results：the incidence of peph in group a was 18.7%, the incidence of peph in group b was 100% . conclusion：autologous hemodilution blood injecting is effective in preventing and treating post-epidural puncture headache .【key words】post-epidural puncture headache; headache; hemodilution; blood transfusion, autologous; epidural space;穿破硬脊膜为椎管内麻醉常见的并发症之一，其主要临床症状是硬脊膜穿破后头痛（post-epidural puncture headache,peph），peph发生率高，且病情多严重而病程长，临床治疗较为棘手。

硬外打穿后自体血填充

硬外打穿后，填充自家血，会不会形成硬外血肿?一般不会！！！硬膜外血肿是由于硬膜外血管损伤后引起的活动性出血，病人或可能存在凝血功能障碍。

硬膜外打穿后主要引起的并发症是头痛。

其几率<10％，主要是脑脊液外漏引起的低颅压性头痛，治疗有：⑴绝对去枕平卧、⑵补液和（或）多喝水以促进脑脊液的生成、⑶必要时用镇痛药、⑷自体血填充。

自体血填充：从患者肘静脉抽取自体血10ml，于10Sec内注入硬膜外腔，拔出穿刺针，局部无菌敷料固定，平卧。

有观察报道：所有患者在治疗过程中均无不良反应，且一次有效率达95%，总有效率达100%。

自体血填充的效果处决于容量的多少。

如果自体血恰好在硬膜的破口处形成凝血块时，其治疗效果非常好，而且所用自体血量也少，有报道最少的用量为5ml。

治疗效果的好坏与填充血液的多少有关，一般用10-20ml，过多可能有形成血肿的嫌疑。

不过自体血填充的有其缺点：可能会出现黏连性蛛网膜炎。

1. 首先声明，硬膜外注射自体血10ml，其预防低颅压头痛的原理不是你所说的原理“通过压迫硬脊膜而使颅内压增高”，不知道你听说过硬膜外腔输液治疗硬膜外打穿后头痛一说没有。

硬膜外打穿后头痛一般是因为硬膜外膜破了以后，脑脊液持续外流到硬膜外腔，在硬膜外腔被血管吸收入血。

如此的循环使原来正常的脑脊液循环被打破，颅内压维持不到正常范围，在立位由于体位关系，发生低颅压性头痛。

硬膜外腔注射自体血，主要是让它凝固后，让脑脊液外流停止，从而恢复正常的脑脊液循环，保持颅内压。

而不是增高颅内压。

2. 硬膜外腔注射自体血和硬膜外血管破裂后血肿是有区别的：自体血注射后，因为容量是一定的，10ml，它注射后，立即在穿刺部位分布开，血块周围压力与脑脊液压力相同，一是因为注射过程缓慢，二凝血过程相对于分布来说缓慢，三是容量有限。

这样就像局麻药一样分布开。

如果凝血很快，在你10ml没注射完硬膜外腔血就凝固了，你在注射就会在局部形成高张力状态，从而会压迫神经；如果你注射很快，会立即形成压迫神经症状，但是由于凝血还未发生，硬膜固有的压力可以把这个占位效应重新给予分布，即使自体血均匀分布开，不产生占位效应。

硬膜外穿破后的麻醉及处理体会

疗法护理治疗。使用舒缓的摇篮曲进行辅助护理治疗，音乐
康以及永久性的伤害。选取２１００年ｌＯ月到２１年１０１０月本院收治窒息患儿的６，６例随机分成观察组３例，照组３对３３例，对照组进行常规的临床治疗和护理，观察组在常规的临床治疗和护理基础上，进行音乐疗法护理治疗，比两对
例、卵巢囊肿摘除术１、例右侧斜疝咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚及阿曲库铵快速诱导插
・
夺・・・・・＞牵・ｗ・・・・・・・・孛牵夺夺－・４－夺夺夺牵・ ÷ 夺ｅ孛・
夺・・・・・・ｂ・・＞－＝夺・夺夺夺夺夺＜－夺－・－４４・
墼！丝
５２６３２９２２９１７５１６．９３５．７１２．４２３－０
５１０５— ４５７１．ｏ．１ｏ０６５— ８９０９０８．９．９
１２４６５．１６９
５１７８．４＿８３６．４７Ｏ．ｌ
１连续腰麻３例，ｌ，２例。年龄３＿５，Ｓ．１男例女２Ｏ岁ＡＡＩ一Ⅱ级，体重５ —７ｋ。手术名称：８Ｏｇ阴道前后壁修补术１
岁，Ｓ一Ⅱ级，重５ — ５ｇ手术名称：ＡＡＩ体２７ｋ，胆囊摘除术２例、粘连性肠梗阻剖腹探查术１、例子宫次全切术１，例依
［］２李立明，吕筠．非传染性疾病预防与控制策略新进展．慢性中国慢性病预防与控制，０，１３：８２３１（） — ０７作者简介：李萍，，１６）广西南宁市人。女（９４一，大专，主管医师。南

硬膜外麻醉失败该如何补救?

硬膜外麻醉失败该如何补救 ?硬膜外麻醉是临床上常用的麻醉方法，与其他麻醉方法相比，硬膜外麻醉起效快，麻醉效果彻底，肌松情况也较好，费用也相对较低，还可降低围术期的应激反应，更有助于术后病人心血管系统、胃肠功能以及呼吸系统的恢复，还可促进体能的恢复，所以在麻醉方法中有较重要地位，特别是分娩镇痛技术中，得到广泛使用，而且镇痛效果可达95%以上，但该麻醉方法操作起来比较难而且管理技术也很复杂，失败率通常比较高。

下面我们一起了解下硬膜外麻醉失败该如何补救。

一、硬膜外麻醉失败的原因1、麻醉阻滞范围和程度不能与手术相符合：①疾病探查结果与手术前的判断有误，需要改变手术部位或者增大手术切口。

②手术前没有充分了解疾病，麻醉阻滞范围不够，或者阻滞完善部位并不是手术部位。

③肌肉需要达到极度的松弛，该麻醉方法难以达到预期效果，需要更换麻醉方式。

2、导管位置选择不适宜致使阻滞不全：①穿刺时存在负压伪征，导管插入硬膜间隙以外的组织中，比如椎旁组织等。

②导管发生扭曲或打结，药物扩散情况受到限制。

③导管发生绕行，麻醉效果不完全。

④导管进入椎间孔，阻碍了麻药扩散，麻醉效果不完善。

⑤导管插入位置太浅，活动时，致使导管头脱出硬膜外腔。

⑥导管内堵塞，药物注射不进。

3、麻醉师操作技术欠佳：①穿刺点定位不准，进针方向掌握不好，针尾高或低都难以准确穿刺进硬膜外腔。

②疾病判断不准确，定位太高或太低，麻醉平面无法满足手术所需。

③经验不足，穿破了硬脊膜，穿刺失败。

④穿刺次数太多，身体进入很多气体，误以为椎旁组织是硬膜外腔，穿刺置管后，麻醉不出平面。

4、其他因素：①病人存在脊柱畸形或者脊柱退行性病变等，致使无法完成穿刺。

②导管太软以及硬膜外腔存在很大阻力，致使导管难以置入。

③病人精神紧张难以良好的配合，或者有些疾病不能配合麻醉。

④太胖的人穿刺难度很大。

⑤病人心肺功能很差或者患有其他严重疾病，尽管穿刺成功，小剂量的麻药也使病人陷入危险，不得不更换其他麻醉药，保证病人生命安全。

椎管内麻醉硬脊膜穿破后头痛(PDPH)的临床诊治

椎管内阻滞定义与分类
▪ 椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用，以及椎管内穿刺与置管给机体带来的不良影响。
▪ 椎管内阻滞并发症可以分为 1.椎管内阻滞生理效应相关并发症； 2.椎管内阻药物毒性相关并发症； 3.椎管内穿刺与置管的相关并发症。
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）
（1）咖啡因250 mg静脉注射，或者是300 mg口服，需反复给药；口服醋氮酰胺250 mg，每日三次，连续三天。
（2）茶碱：用氨茶碱替代。氨茶碱0.25 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，至少30 min输完，一天一次连续两天输注。（超过50%的患者在给氨茶碱的30 min后，头痛有明显改善，两天治疗后， 93.8%的患者得到明显改善）。
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）
4.腰硬联合阻滞可降低头痛发生率，建议选用25~27 G非切割型的蛛网膜下隙穿刺针。 5.在硬膜外隙阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水），较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低。 6.超声技术的应用降低了硬膜外穿刺时硬膜穿破的风险。 ▪ 临床研究表明，预防性的硬膜外隙注入生理盐水，可明显的降低硬膜外血补丁
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）
5.伴随症状：（1）前庭症状：恶心呕吐头晕。（2）耳蜗症状：听觉丧失，听觉过敏，耳鸣，听力损害主要发生在低频范围，发病原因是由于脑脊液的丢失，导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳，并打破了内耳内外淋巴结压力的平衡。（3）视觉症状：发生率为14%，畏光、闪光暗点、复视、调节困难等，因为眼球的运动神经（III，IV，VI对颅神经）麻痹而导致眼外肌功能障碍。（4）骨骼肌症状：颈部强直，肩痛。

经硬膜外导管注入生理盐水防治硬脊膜穿破后头痛

两组硬膜外穿破患者在性别、年龄脊膜误穿后尚无肯定有效的方法预防
１．ｒ（量不大于３１，后向头侧置上无明显差别有可比性。对照组第１５ＰＰ２ａ容５ｇｍ）然 — ＤＨ。术前务必做好麻醉前的告知工有０ｌ人硬膜外导管３５ｒ后妥善固定导管改天共发生头痛７例，生率７．％（／）作。报道用自体血１ｍ行硬膜外隙填．ｅａ发７８７；９为平卧。若硬膜外穿刺意外穿破硬观察组术后第１５天共发生头痛１例，充疗法能有效地减少ＰＰ。笔者曾～ＤＨｌ３ｌ
脊膜时，常规照组比较，２２５硬尝试用ｌ％葡萄糖１ｍ注人硬膜外隙０５ｌ
复行腰硬联合阻滞穿刺操作。术中若因膜外穿破后５天内患者头痛的发生率和也获得良好的效果．虽然１％葡萄糖液０
预防和治疗ＰＰＤＨ。现报道如下。术后每日随访至第５天，观察患者头痛于脑脊液经穿刺孔外漏造成的．故穿刺头胀情况及头痛程度。用ＶＳ视觉模针的粗细与头痛的发生率明显相关。采Ａ（
滴出１后，向蛛网膜下腔注入重比重２结果滴
ＰＰ的发生常难于避免．其发生率高ＤＨ
达８％以上（文资料７％）ＰＰ影０本８，ＤＨ响病人术后康复．延长住院时间。目前硬

硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合程控硬膜外间隙脉冲给药模式在经产妇分娩镇痛中的应用效果

硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合程控硬膜外间隙脉冲给药模式在经产妇分娩镇痛中的应用效果*华静①　牛江峰①　邓群①　周群① 【摘要】　目的：评价硬脊膜穿破硬膜外（DPE）阻滞联合程控硬膜外间隙脉冲给药（PIEB）模式在经产妇分娩镇痛中的应用效果及对新生儿的影响。

方法：选择2023年3—4月江西省妇幼保健院自然分娩行椎管内分娩镇痛的孕37~42周、单胎头位、美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级的经产妇180例。

采用在线随机数生成器将产妇分为三组：DPE阻滞联合PIEB模式组（DPE+PIEB组，60例）、DPE阻滞联合连续硬膜外输注（CEI）模式组（DPE+CEI组，60例）和单纯硬膜外（EP）阻滞联合CEI 模式组（EP+CEI组，60例）。

比较三组产妇在30 min内达“满意镇痛”的时长、30 min后无满意镇痛手动推药发生率、镇痛效果和阻滞情况、不良反应和胎儿娩出情况。

结果：DPE+PIEB组和DPE+CEI组产妇达满意镇痛时长快于EP+CEI组（P<0.05）。

三组产妇罗哌卡因总消耗量为：DPE+PIEB组<DPE+CEI组<EP+CEI组（P<0.05），阻滞平面上限均达T10。

三组产妇Bromage评分均为0分，产程总时长、导管更换率、瘙痒、头痛、神经损伤发生率和胎儿心动过缓发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），新生儿出生后1 min和5 min时Apgar评分≤7分的发生率均为0。

结论：DPE阻滞联合PIEB模式用于经产妇的分娩镇痛可明显缩短药物起效时间，增强镇痛效果，减少罗哌卡因用量，不影响产程进展，且对新生儿无不良影响。

【关键词】　硬脊膜穿破硬膜外阻滞　程控硬膜外间隙脉冲给药模式　分娩镇痛　经产妇 The Application Effect of Dural Puncture Epidural Block Combined with Programmed Intermittent Epidural Bolus Mode in Pain Alleviation during Multipara Delivery/HUA Jing, NIU Jiangfeng, DENG Qun, ZHOU Qun. //Medical Innovation of China, 2024, 21(13): 006-010 [Abstract]　Objective: To evaluate the effect of dural puncture epidural (DPE) block combined with programmed intermittent epidural bolus (PIEB) mode in multipara labor analgesia and its effect on neonates. Method: A total of 180 multipara aged 37-42 weeks, single fetal head position, and classified as class Ⅰ or Ⅱ by the American society of anesthesiologists (ASA) from March to April 2023 at Jiangxi Maternal and Child Health Hospital were selected to undergo intraspinal delivery analgesia. Using an online random number generator, postpartum women were divided into three groups: the DPE block combined with PIEB mode group (DPE+PIEB group, 60 cases), the DPE block combined with continuous epidural infusion (CEI) mode group (DPE+CEI group, 60 cases), and the simple epidural (EP) block combined with CEI mode group (EP+CEI group, 60 cases). The duration of achieving "satisfactory analgesia" within 30 minutes, the incidence of manual medication administration without satisfactory analgesia after 30 minutes, the analgesic effect and blocking situation, adverse reactions, and fetal delivery among three groups of postpartum women were compared. Result: Satisfactory anesthesia was achieved faster in the DPE+CEI group and DPE+PIEB group than that in the EP+CEI group (P<0.05). The total consumption of Ropivacaine in the three groups was: DPE+PIEB group <DPE+CEI group <EP+CEI group (P<0.05). The upper limit of the block plane was T10 in three groups. The Bromage score of all three groups was 0; there were no significant differences in the total duration of labor, maternal catheter replacement rate, pruritus, headache, nerve injury, and fetal bradycardia among the three groups (P>0.05). The incidence of Apgar score ≤7 scores at 1 min and 5 min after birth in all three maternal newborn groups was 0. Conclusion: DPE block combined with PIEB mode for*基金项目：江西省卫生健康委科技计划项目（202130791）①江西省妇幼保健院麻醉科　江西　南昌　330006通信作者：周群- 6 - 近年来，随着我国二孩、三孩政策的实施，我国产妇组成结构发生了巨大变化，经产妇比例升高[1]，回顾以往研究发现，经产妇在分娩过程中往往比初产妇需忍受更大的疼痛，这一表现在第二产程尤为明显[2]。

硬脊膜穿破后引起头痛的原因是否主要为低颅内压造成

硬脊膜穿破后引起头痛的原因是否主要为低颅内压造成【术语与解答】①脑脊液主要由脑室脉络丛产生，并充满各脑室、脊髓中央管与蛛网膜下腔，是一种无色透明的液体，其主要功能是为脑和脊髓起缓冲性保护作用，且对脑和脊髓提供营养，并能运输代谢产物以及维持正常的颅内压;②无论蛛网膜下腔脊神经根阻滞，还是硬脊膜外隙脊神经干阻滞，刺破硬脊膜均有可能引起患者术后低颅压性头痛，其因果关系主要与脑脊液流失过多所致，只是前者(蛛网膜下腔脊神经根阻滞)所用穿刺针很细，外渗脑脊液明显减少，故其术后头痛发生率也低，且症状相对也轻;③硬脊膜穿破后头痛是椎管内脊神经阻滞常见并发症之一，虽对机体不致造成严重影响，但加之手术创伤痛苦，则可造成双层“打击”，易引起患者心理与精神上的刺激，往往可使机体免疫机能低下，从而影响或干扰着患者术后的康复，并且致使住院时间延长。

因此，硬脊膜穿破后头痛依然是麻醉医师治疗与处理较为棘手的问题。

1. 头痛临床表现①硬脊膜穿破后头痛、头晕通常可持续数天，甚至数周，严重者可伴有恶心、呕吐、眩晕、厌食、乏力等;②头痛一般为术后12～48小时出现，通常头疼多在4天后逐渐缓解，70%患者其头痛可在7天内消失，一般在6个月内完全恢复正常;③患者头痛具有明显的体位性特点，即仰卧抬头或坐起、站立时头痛出现或加重，平卧安静休息则逐渐减轻或消失，如症状严重者平卧时亦感到头痛，其转动头颈部或用力时头痛也加剧;④头痛通常发生在额部和枕部，或两者兼有，极少累及颞部，一般以钝痛或跳痛为主;⑤可能伴随其他症状，如前庭症状(恶心、呕吐、眩晕)、耳蜗症状(听觉下降、耳鸣)、视觉症状(畏光、闪光暗点、复视、视觉调节困难)、骨骼肌症状(颈部强直、肩痛等)。

2. 年龄、性别因素临床上以儿童与老年头痛发生率低，而青春期以及中年时期发生率明显增高，尤其中年女性更容易引发头痛。

【麻醉与实践】硬脊膜穿破后头痛原因及预防处理:1. 原因分析①因硬脊膜主要为质密纤维结缔组织，且血运很差，刺破后遗留的针孔短时间难以愈合，从而致使椎管内脑脊液可对破损的硬脊膜产生一定压力，加之硬脊膜外隙呈负压，故蛛网膜下腔中的脑脊液不断地渗透进入硬脊膜外隙并吸收，当脑脊液丢失量大于生成量时，颅内压可明显降低，但仰卧位时一般不产生低颅压性头痛;②若患者头颅活动，尤其由仰卧位突发坐起或站立时，由于重力影响，其脑室中的脑脊液则流向椎管内蛛网膜下腔，此时颅内压显著降低，从而产生低颅压性头痛。

硬脊膜外隙穿刺阻力消失法试验有几种

硬脊膜外隙穿刺阻力消失法试验有几种【术语与解答】①临床上实施硬脊膜外隙脊神经干阻滞(简称脊神经干阻滞，传统称为硬膜外麻醉)，必须先进行硬脊膜外隙穿刺阻力消失法试验，以便确定穿刺针是否进入硬脊膜外隙;②硬脊膜外隙穿刺阻力消失法试验通常有两种方式，即“注水试验”和以前采用的“注气试验”。

【麻醉与实践】脊神经干阻滞是临床麻醉主要方法之一。

由于硬脊膜外隙存在负压，故穿刺针尖抵达黄韧带后继续进针，根据阻力突然消失和负压出现，以及无脑脊液流出，则可基本判断穿刺针前端侧口已进入硬脊膜外隙，但必须再进行阻力消失法试验，以确定穿刺针前端侧口处于硬脊膜外隙无疑。

1. 注水试验法①以5ml玻璃针管注射器抽取1～2ml无菌生理盐水，经硬脊膜外隙穿刺针尾端缓慢轻微注入硬脊膜外隙，如无任何阻力，证明穿刺针前端开口确实处于硬脊膜外隙;②硬脊膜外隙“注水试验”一般极少出现注水后回流或回滴，若有清晰液体经穿刺针尾端外滴，可使手臂予以检验，如滴在手臂上的液体发凉，提示是注入硬脊膜外隙的生理盐水。

若滴在手臂的液体温暖，有可能是脑脊液，当持续不断的外滴，一般可肯定为脑脊液，说明硬脊膜打穿。

因此，以“注水试验”方法更为可靠和安全，应作为常规。

2. 注气试验法临床以前是以5ml玻璃针管注射器抽取1～2ml空气，每次注入硬脊膜外隙空气0.5～2ml，如无阻力者，表示穿刺针尖开口已进入硬脊膜外隙。

由于注气试验法存在潜在隐患，现今临床已少用或停用。

【提示与注意】通过长年的脊神经干阻滞临床实践认为，“注气试验”法必须弃用，其理由与依据具有以下几方面:①因空气进入硬脊膜外隙脂肪组织中不易吸收，容易在局部形成小气肿或小气栓，尤其反复“注气试验”，气体蓄积过多可压迫脊神经干，甚至压迫脊神经根和脊髓，从而引起躯体感觉和躯体运动异常。

已有相关报道，硬脊膜外隙注气试验导致下肢感觉及运动功能明显障碍的案例;此外，硬脊膜外隙注入空气后因不易吸收而容易形成隔离层，再注入局麻药后可使局麻药扩散、渗透不均匀，容易引起硬脊膜外隙脊神经干阻滞出现平面麻醉不全现象;②若注入硬脊膜外隙中的气体一旦渗透至蛛网膜下腔，则可随体位变动(头高足低位)而使气体抵达脑室，从而导致颅内积气而引发长期头痛等(因有该案例报道)，尤其硬脊膜打穿而先前行使过多次注气试验者;③若在硬脊膜外隙穿刺时损伤椎管内静脉血管，注入硬脊膜外隙的气体还可经血管破损处进入静脉内，由于硬脊膜外隙静脉丛与颅内静脉均无静脉瓣，气体有可能由硬脊膜外隙静脉逆向进入颅内，从而引发脑卒中等;④空气中存在飘浮微粒，而飘浮微粒中可含有致病菌等，进入硬脊膜外隙可产生不利影响。