一般患者护理记录单具体内容书写探讨

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一般患者护理记录单

一般患者护理记录单
一般患者护理记录单
一、首次记录 1、入院主诉、诊断、体查、入院方式要与医生记
录相符。 2、突出入院宣教、疾病健康宣教、安全告知、心
理指导等记录内容,按医嘱留陪护,如无陪护应 写明“患者未按医嘱留陪护”。 3、简单记录治疗,记录处理后患者情况(主诉)、 异常生命体征者应半小时复测记录、患者心理状 况、是否配合治疗。 4、交待下一班未完成的护理措施、治疗、注意观 察的内容。
二、半小时巡视记录,相应时间的生命体征、护 理措施、治疗。
三、记出入量:按医嘱晚班7:00总结,下画两红 线并填在体温单相应栏。
四、接班时小结:看到什么写什么,重点是神志、 生命体征、呼吸道、皮肤、体查等,交班前测生 命体(危)通知单。
谢谢大家
一般患者护理记录单
(三)夜班 除次班内容外,注意观察睡眠情况,再作
评估。 PS:如患者病情变化时,应测生命体征、
体查、按医嘱作相应处理、作相应护理指 导,评价处理后效果。交待下一班观察内 容。
危重患者护理记录
一、由一般护理记录单转危重单,或由危重单转 一般单时,在记录最后一次记录下一行低两格写 “以下转XXXX护理记录单”。
(二)、次班
先写接班时患者情况:患者体查、主诉、承接上班治疗、护理。评 价上一班宣教患者能否做到,未做到的继续指导,记录当班的特殊处理 及效果,生命体征,交待下一班观察内容。
例子:患者神志清楚,持续低流量吸氧下呼吸20次/分,双下肢轻度 凹陷性浮肿,诉活动后心悸、气促加重,间有咳嗽,,痰难咳出,按医 嘱予雾化吸入后电动吸痰,吸出白色粘液痰约10ml。输液已完,患者绝 对卧床,能做深呼吸。生命体征平稳,自解小便,量正常,未解大便, 胃纳差,鼓励少量多餐进食。吸氧在续,下一班继续观察其心悸、气促、 咳嗽咳痰、胃纳、生命体征等情况,保持氧管通畅。

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求(一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。

(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。

(三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。

(四)格式的书写:首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

(五)统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书(七)4小时内完成。

、护理级别;8、硝普钠平卧。

”卧床休息,应在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。

中国护士网存在问题:未记录入院时间;未记录入院方式;内容层次不清,混乱。

首次护理记录规范样例17:30患者,男,40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房,诊断胆结石(胁痛)自诉:右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,查体温:36.6度脉搏:80次/分呼吸:20次/分血压:107/75mmHg观神志清,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转(具体用药不详),2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报:结石性胆囊炎。

入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例210:00患者,男、48岁、于晚九时由平车推入病房,诊断:骨盆骨折(骨折)留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分,液体余约100ml。

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名,XXX 年龄,XX岁性别,男/女床号,XXX。

入院日期,XXXX年XX月XX日入院诊断,XXXXX。

护理日期,XXXX年XX月XX日护理记录人,XXX。

一、生命体征及一般情况:1. 体温,XX.X℃2. 脉搏,XX次/分3. 呼吸,XX次/分 4. 血压,XXX/XXXmmHg。

5. 意识,清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食,正常/少食/禁食7. 排尿,正常/尿潴留/失禁。

8. 排便,正常/便秘/腹泻。

二、主要护理内容:1. 皮肤护理,清洁皮肤,保持干燥,定时翻身,预防压疮。

2. 导尿护理,定时更换尿袋,观察尿量和尿色,保持导尿通畅。

3. 饮食护理,根据医嘱给予适量饮食,观察饮食情况及进食量。

4. 睡眠护理,保持环境安静,营造舒适的睡眠环境,观察睡眠情况。

5. 洗浴护理,定时给予患者洗澡,保持个人卫生。

6. 康复训练,根据康复医师指导,进行康复训练,帮助患者康复。

7. 安全护理,保持环境整洁,防止跌倒和意外伤害。

8. 心理护理,与患者进行交流,关心患者的情绪变化,给予心理安慰。

三、特殊护理及注意事项:1. 给予特殊治疗,如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗,观察治疗效果。

2. 观察病情变化,观察患者病情变化,及时报告医生。

3. 用药观察,观察患者用药情况及药物不良反应。

4. 定期复查,协助医生进行定期复查,如血常规、生化等检查。

四、护理记录:XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳,无发热、心率正常,血压稳定。

患者精神状态良好,饮食进食情况良好,排尿排便正常。

皮肤无异常,导尿通畅,无不适感。

定时更换尿袋,观察尿量和尿色,保持导尿通畅。

睡眠良好,无不适感。

定时给予患者洗澡,保持个人卫生。

协助患者进行康复训练,患者情绪稳定,与患者交流良好,给予心理安慰。

患者安全意识良好,无意外伤害。

XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳,无发热、心率正常,血压稳定。

患者精神状态良好,饮食进食情况良好,排尿排便正常。

一般护理记录单书写规范(参考模板)

一般护理记录单书写规范(参考模板)

1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除总务护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。

由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天20:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单,一级护理病情不稳定,病重患者每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次,病情发生变化随时记录。

二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次,病情发生变化随时记录。

护理患者至少每5天记录一次,患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。

产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。

新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。

出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现,特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接,避免遗漏或脱节。

手术前一日记录生命体征,术前预备情况,如备皮,过敏实验,各种宣教、解释等。

对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者,记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间,伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。

1.6书写格式首行空两格,每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间,生命体征记录在第1行,顶格写T36,打4个空格键后记录P72,依次类推,第2行空2格在写正文,在正文末尾签全名,每小结有一次签名即可。

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求

护理记录单书写内容及要求护理记录单(一般)一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。

2、书写要求:(1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般).(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目,如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。

(3)准确记录日期和时间,具体到分钟,一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写,签全名。

(4) 按医嘱要求记录生命体征;一般护理记录单首次要有生命体征记录,与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

(6)新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作,应有相应的内容记录。

(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录,其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危"时,应及时转记到“危重症患者护理记录单”;同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因,并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。

页码不延续。

(10)电脑打印的护理记录单,护士要执行手工签名。

格式:张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名).危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。

2、书写要求:(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示,格式按新护理四版常规。

(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

使用规范医学术语,避免使用自编缩略语。

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名,XXX 年龄,XX岁性别,女住院号,XXXXX 床号,XXX。

入院日期,XXXX年XX月XX日出院日期,XXXX年XX月XX 日科别,XX科。

主治医生,XXX 责任护士,XXX。

病情摘要,患者入院时主要表现为XX症状,经过治疗后病情好转。

日期/时间项目护理记录责任护士签名。

XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。

XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。

XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。

XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好,无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡,无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常,大便性状正常 XXX。

XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅,患者无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药,伤口愈合良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足,无水肿情况 XXX。

XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定,与家属交流良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好,无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好,无睡眠障碍 XXX。

XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。

备注,患者病情稳定,生命体征正常,无不适感。

患者配合治疗,饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。

责任护士对患者进行全面护理,及时观察患者病情变化,与医生及时沟通,保障患者安全。

责任护士签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。

以上是对患者在本次住院期间的护理记录,如有疑问请及时与责任护士或医生联系。

感谢您的配合与理解。

护理记录单书写要求总结

护理记录单书写要求总结

精选文档护理记录单书写要求总结1、一般要求:①页面洁净,字体工整,表述正确,语句通畅,要点突出,涂改切合要求,无错别字,签全名。

②记录客观、真切、正确、完好、使用医学术语,表现专科特色,切合护理惯例要求。

③危大病人要正确记录每一单位时间内的病情动向变化,时间详细到分钟,记录内容包括:病人主诉、症状、体征、处分举措和成效,以及特别检查、治疗,护理举措等。

④护理级别书写次数要求记录一级护理病人 1~2 记录一次二级护理病人 3~4 记录一次三级护理病人 5~6 录一次如遇病情变化或有特别检查治疗,饮食种类改变随时记注意:评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤初次护理记录应与当班达成,出院时有小结。

2、一般患者护理记录单,新住院病人应记录:时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等,主要治疗原则、处理状况、护理级别、饮食。

3 、危大病人要正确记录每一单位时间内的病情动向变化,时间详细到分钟,记录内容包含:病人主诉、症状、体征、处分举措和成效,以及特别检查、治疗,护理举措等。

4、此外:特别检查(与疾病诊疗有直接帮助的)要记录,比如,病理结果示××,胃镜示××,彩超示××, CT 示××。

5、护理举措及成效评论:原则上是有护理举措就得有成效评论。

护理举措就是护士依照护理惯例要求,为病人采纳的有助于减少病人难过,帮助疾病恢复的一种有效的举措。

比如:(1 )准时翻身,按摩受压皮肤,预防褥疮发生。

(2 )半坐卧位有益于口腔、颈、胸、腹部手术;心、肺疾患出现呼吸困难(3 )发绀后,呼吸衰竭、气胸;(4)头高位有益于脑出血恢复期,神经外科手术后病人(一般病人)15~30 °。

(5)平卧位,合用于昏倒病人,头倾向一侧,胸、腰、椎手术后,疝修(6)下肢静脉曲张术后平卧位,患者抬高 30~40 °等。

(7)发热病人物理降温均属于护理举措。

一般患者护理记录单具体内容书写规范

一般患者护理记录单具体内容书写规范

人 的诊 断 及 治疗 ,与 营 养 师 配 合 对 病 人 进 行 饮 食 方 面 的 指 问 题 及 时 记 录 ,病 情 变 化 时 随 时 记 录 ,特 殊 检 查 、特 殊 治
导 ,与理疗师配合 指导病人 康复 训练 等;③依 赖性护 理功 疗 、特 殊用 药 及 时 记 录 ;完 整 性 指 一 般 护 理 记 录 的 内容
及效果应记 录;⑦病 人人院 、 院、转入 、转 出的时间及死 2 于 丽 萍 ,崔燕 萍 ,于燕 波 .病 室 交 班 报 告 改 为 护 理 过 程
亡 、尸体抬走时间应记录 ,其 中转 出还应注 明转 往某科 ,转
记录的探 讨[j J.中华护理 杂志 ,2003,38(5):357.
病人各 种检测 、检查 、治疗 、用药等 的注意事项 内容 ;⑤ 增
参 考 文 献
进病人舒适感 ,预防皮肤 、口腔黏膜 、泌尿生殖 系等并发症 1 李 小姝 .护理 学导论 [M].长沙:湖 南科技 出版社 ,
所实施的护理措施及效果应 记录 ;⑥ 实施的安全保护 措施
2002:11~ 12,217.
病 历 是 重要 的法 律 文 件 ,而 护 理 记 录纳 入病 历 具 有 重
例 患者 从 入 院 开 始 建 立 此 单 。 (2)明 确 护 理 T 作 范 嗣 护 要 的法律意义。完整 、可靠 的护理记 录可提 供当时诊治和
理工作范围按功能划 分为 3种 :① 独立性 护理功 能 :如对 护理服务的真实经 过 ,使 其成 为重要 的法律证 据或线 索。
论 :一般 患者护理记录单具体 内容书写规范能够客观、真实、准确 、及 时、完整地反映住 院患者护理状 况,具有 法
律效 力。

护理记录书写要求

护理记录书写要求

护理记录书写要求(试行)一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

除重症患者填写危重患者护理记录单外,凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。

(一)使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

(二)楣栏内容包括:患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期(年—月—日)。

(三)病情栏内记录(表格内容栏):应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来,如:生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗,同时记录所采取的护理措施及效果。

护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时,应及时核对并记录。

(四)根据患者情况及护理休养等级决定记录频次,一般情况下一级护理每日至少记录1次,二级护理每周至少记录2次,三级护理每周至少记录1次。

手术患者手术当天要有术后护理情况的记录,术后前三天,每天至少记录一次。

(五)护士记录后及时签全名并盖章。

(六)一般患者护理记录单附在病历内,连同病历一同归档保存。

二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。

危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。

(一)医生开重症护理记录或特级护理医嘱后,护士应及时进行危重患者护理记录。

危重患者护理记录包括:随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。

(二)日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

(三)楣栏内容包括:患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期(年—月—日)和时间。

同一日记录过程可只写一次年—月—日即可,转页和转日要填写日期,转年要填全年—月—日。

(四)详细记录出入量:1.每餐食物记在入量的项目栏内,包括:鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。

2.输液及输血:准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。

3.出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液,除记量(毫升)外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

一般患者护理记录书写

一般患者护理记录书写

(十)其他补充要求C
• • • • 精练 概括 防止重复 医护一致 具有动态和连续性的特点 危重护理记录结束后的再次记录划“ 红线” • 12MN后写次日日期,24时不要写 0:00,写24:00,以后写0:--
(二)出入量的记录要求B
• 为了保证计算的准确性,应用标准的刻 度量杯计算患者的出入量 • 液体应该以毫升计算,流汁和水果应记 录含水量,固体的食物应该按水量核算 表核算后进行记录。 • 大便含水量30~80%,100-200ml/次,应 计大便重量和含水量。
(二)出入量的记录要求c
• 液体出入总量每24小时进行总结,为7时至 次日7时, 总量于晨间7时记录结束后,用红 笔划两条红线以蓝(黑)水笔总结于重护 单并记录在体温单上 • 总结时未输入的液体如何计算?
护理记录的主要内容
护理记录主要内容
患者的客观病情
实施的处理措施
效果评价
A
护理记录的主要内容
• 患者的客观病情:患者的主诉,护士观 察和评估到的患者身心整体情况,患 者和家属的要求,其他重要检测数据 。如果记录的内容是未经修饰的患者 原话,则应加双引号,如记录的内容 经过整理,则不用。
B
护理记录的主要内容
低危
对病人进行宣教
中危
高危
红色标识
重点防范、加强巡视 对病人进行宣教
(四)坠床/跌倒危险因素评分记 录要求
• 入院时立即进行评分,有高危情况, 实施相关预防措施,每周评估一次, 记录于护理记录单上 • 评分≥4分,须向患者及家属宣教相关 预防措施,并在告知书上签字
(五)压疮危险因素评估记录的要求
• • • • 存在安全潜在纠纷隐患者记录频次要求: 1.按分级护理巡视要求 2.按护理常规要求 3.病情变化有生命危险时,记录病情变化的 整个观察处理过程,体现护士注意义务、 符合护理规范护理常规要求、抢救措施有 力,医务人员尽心尽职。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的,以下是书写方法及具体要求:1.所有住院病人都需要建立护理记录单,根据病情不同,分为危重和一般两种记录单。

危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单,二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

若病情变化或手术需要改变护理级别,应在记录单上注明并改用相应的记录单。

2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

3.时间的书写应当准确无误,不能提前或拖后,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。

4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写,眉栏所有项目及页码不能空缺。

5.统一使用黑色签字笔,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面。

一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。

7.记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时(半小时内完成)医嘱未开记出入量不用记出入量。

一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征(体温/脉搏/呼吸/血压);有心电监护者每小时记录一次监护仪所示(体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度);表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次。

遇特殊情况(临时降压、止痛、急诊检查等)随时记录。

2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内,每隔一定时间(例如,手术结束时间为15:00,则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压,并记录下来。

二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后,改为每4小时测量一次,并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。

护理记录的书写规范

护理记录的书写规范

护理记录的书写规范护理记录是医疗卫生机构中非常重要的一项工作,它是对患者病情和护理情况的真实记录,不仅是医护人员之间交流的重要依据,也是医疗质量评价的重要参考。

因此,护理记录的书写规范至关重要。

下面将从护理记录的书写内容、书写格式和书写注意事项三个方面来详细介绍护理记录的书写规范。

一、护理记录的书写内容1. 患者基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息,确保患者身份的准确性。

2. 入院情况:记录患者入院时的主要症状、体征、诊断结果等信息,为后续护理提供参考依据。

3. 护理措施:详细记录护理人员对患者的护理措施,包括给药、换药、饮食、生活护理等内容。

4. 观察记录:准确记录患者的生命体征、症状变化、药物反应等情况,及时发现问题并采取相应措施。

5. 护理效果评价:对护理措施的效果进行评价,包括患者病情的变化、护理效果的好坏等内容。

6. 出院情况:记录患者出院时的病情变化、医嘱内容等信息,为患者的出院提供参考依据。

二、护理记录的书写格式1. 书写清晰:护理记录应该书写清晰、字迹工整,避免出现潦草、模糊的情况,确保信息的准确传达。

2. 分段记录:按照时间顺序和内容要求,将护理记录分段书写,便于查阅和理解。

3. 使用规范词汇:在书写护理记录时应使用规范的医学术语和护理术语,避免使用口语化、简化的词汇。

4. 注明时间:每条护理记录都应注明记录的时间,确保信息的时效性和准确性。

5. 签名确认:每条护理记录都应有护士签名确认,确保记录的真实性和可靠性。

三、护理记录的书写注意事项1. 保护隐私:在书写护理记录时要保护患者的隐私权,不得泄露患者的个人隐私信息。

2. 实事求是:护理记录应当客观、真实地反映患者的病情和护理情况,不得夸大或虚构。

3. 及时记录:护理记录应当及时进行,不得拖延或漏记,确保信息的完整性和连续性。

4. 注意规范性:护理记录应当符合医疗卫生机构的相关规范和标准,避免出现不规范的情况。

一般患者护理记录单的书写探讨

一般患者护理记录单的书写探讨

【】 高翔, 6 罗宝 国 , 商群 , .各 种 海 马 杏 仁体 切 除 入 路 的 陈 等
外科 解 剖 学 【】 剖 学 杂志 ,0 2 3 2 :4 一 l1 J.解 2 0 , ( ) l9 5 .
【 】 汪 敬 群 , 振 华 , 华 龙 .脉络 膜 裂 影像 学表 现及 脉 络 7 高 于 膜 裂神 经 上 皮 囊 肿 的诊 断 .实 用 放 射 学 杂 志 ,0 5 2 20 。1
i: Mo b s s y, 1 994 6 6"- 48. . 4 -6 -
2 般 患 者 护 理 记 录 单 书 写格 式 及 要 求 .一
按 照 山 东 省 中 医 医疗 护 理 文 书书 写 规 格 I执 行 。
【3 冯 蕾 .胎儿 脉 络 膜 囊 肿 的超 声 观 察 与临 床 意 义 初 探 l】
【】 J.昆 明 医学 院 学 报 。0 3 2 ( ) 13 l4 20 ,4 3 :2 一 2 .
3 般 患 者 护 理 记 录 单记 录 的主 要 内容 .一 患者生命体征变化 、 病情 变 化 ; 生 的事 件 ; 常 化 验结 发 异 果 、 助检 查 ; 应 治疗 、 理 措 施 、 理 效 果 。 辅 相 护 护
的 内容 可 随临 床 医学 、 理学 的发展 而 有所 增 加 和删减 。 护
【 】 马 林 , 宏 军 , 宁豫 , .脑 部 脉 络 膜 裂囊 肿 的上 MR 8 李 安 等 I 诊 断 .中华 放 射 学 杂 志 ,04,8 6 :8 - 5 6 2 0 3 ( )5 4 8 . 【】 张泉 , 9 张权 , 云 亭 , .脉 络膜 裂 囊 肿 的影 像 学诊 断 . 张 等 放 射 学 实 践 ,0 6 2 ( )8 l . 20 。15 :一 O 【O 李 小 东 , 贞振 , 光 彬 。 .脉 络 膜 裂 蛛 网膜 囊 肿 的 l】 杨 王 等 MR 诊 断 .中 国医 学 影 像 技 术 ,9 9 1 : 1. I 19 。5 1 1

一般患者护理记录单具体内容书写探讨

一般患者护理记录单具体内容书写探讨

02
患者护理记录单基本概念及重要性
定义与功能
95% 85% 75% 50% 45%
0 10 20 30 40 5
定义:患者护理记录单是医疗护理过程全面、连续的患者信息。
作为医护人员交接班、评估患者状况及制定护理计划 的重要依据。 用于教学、科研及质量管理的参考资料。
启示
按照规定的格式和标准书写护理操作过程,包括操作名称 、时间、部位、方法、结果等,有助于保证护理操作的规 范性和安全性,减少医疗差错的发生。
案例三
注重患者心理状态的记录
启示
关注患者的心理状态,记录患者的情绪变化、心理需求等 ,有助于医护人员及时发现并解决患者的心理问题,提高 患者的满意度和治疗效果。
定期开展护理记录质量检查
定期组织对护理记录单的质量检查,包括记录的 完整性、准确性、及时性等方面,发现问题及时 整改。
建立奖惩机制
对于书写规范、质量高的护理记录单给予表彰和 奖励;对于书写不规范、存在问题的记录单进行 相应的惩罚和整改要求。
07
总结与展望
本次探讨成果回顾
明确了护理记录单的重要性和必要性 ,提高了护理人员对护理记录单的重 视程度。
探讨了护理记录单书写的规范和标准 ,为今后的护理工作提供了参考和借 鉴。
分析了护理记录单书写中存在的问题 和不足,提出了相应的改进措施和建 议。
未来发展趋势预测
护理记录单将更加规范 化、标准化,提高护理 工作的效率和质量。
护理记录单将更加注重 客观性、准确性、及时 性,减少主观性和模糊 性。
护理记录单将更加注重 患者的隐私保护和信息 安全,加强保密措施和 管理。
问题案例剖析及改进建议
案例一
记录内容过于简单

一般患者护理记录单内容

一般患者护理记录单内容

一般患者护理记录单内容患者信息:患者姓名:XXX 性别:男年龄:XX岁入院日期:XXXX年XX 月XX日床号:XXX主诉:患者主诉XXXXX。

现病史:患者XXXXX。

既往史:患者XXXXX。

体格检查:一、一般情况:患者神志清楚,精神状态良好,面色苍白,呼吸平稳。

二、生命体征:血压为XXX/XXX mmHg,心率为XX次/分钟,体温为XX℃,呼吸为XX次/分钟,血氧饱和度为XX%。

三、皮肤黏膜:皮肤干燥,无明显异常。

黏膜湿润,无出血点。

四、头颈部:头颅无畸形,颈部无淋巴结肿大。

五、胸部:胸廓对称,双肺呼吸音清晰,无干湿啰音。

六、心脏:心率规整,无明显杂音。

七、腹部:腹壁平坦,无压痛,无包块,肠鸣音正常。

八、四肢:无肿胀、畸形,肢体活动自如。

辅助检查:一、血常规:白细胞计数为XXXXX,红细胞计数为XXXXX,血红蛋白浓度为XXXXX,血小板计数为XXXXX。

二、尿常规:尿液透明,无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血,PH值为X,比重为X。

三、血生化:血糖浓度为XXXXX,肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。

四、心电图:窦性心律,未见明显异常波形。

五、X光检查:XXXXX。

诊断:一、主要诊断:XXXXX。

二、并发症:XXXXX。

三、其他诊断:XXXXX。

治疗及护理措施:一、给予XXX药物治疗,剂量为XXXXX。

二、监测患者生命体征,每X小时测量一次血压、心率、体温,并记录。

三、定时更换患者体位,避免长时间固定姿势,防止压疮的发生。

四、鼓励患者多饮水,保持水分平衡。

五、定时观察患者的病情变化,及时记录并报告医生。

护理效果及患者反应:一、患者生命体征稳定,无不适感。

二、患者精神状态良好,与护理人员交流积极。

其他注意事项:一、患者家属需做好心理疏导工作,加强对患者的关心和照顾。

二、护理人员需定期与医生沟通,及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。

总结:本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。

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创新医学网 2011年11月28日 400-6089-123
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1、资料与方法 、
1.1病区资料选择2004年1~4月在我院干部病房(综合 内科)住院的260例患者,年龄(70±18)岁 1.2记录方法、具体内容和要求 1.2.1根据《细则》要求,每位住院患者均应建立 “一般患者护理记录单”。对260例患者从入院开始 建立此单。 1.2.2明确护理工作范围护理工作范围按功能划分 为3种:(1)独立性护理功能。如对病人病情的观察, 采取增进病人舒适的护理措施,健康教育及效果观 察等。(2)合作性护理功能。如与医生配合对病人的 诊断及治疗,与营养师配合对病人进行饮食方面的 指导,与理疗师配合指导病人康复训练等。(3)依赖 性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等[1]。 400-6089-123
1.2.3确定必须记录的具体内容记录的内容应是护理工作范围内的。 (1)记录病情观察情况。包括患者自觉症状,心理活动,神志,生命 体征,皮肤粘膜,睡眠饮食,大小便情况,相关疾病的客观体征。 发现病情变化及时记录,并记录及时报告医生的时间具体到分。 (2)疾病诊断,特殊检查结果。 (3)执行医嘱的时间,治疗反应及效果,反馈给医生的时间。 (4)进行了健康教育、心理护理的主要内容,效果观察情况,嘱咐了 病人各种检测、检查、治疗、用药等的注意事项内容。 (5)增进病人舒适感,预防皮肤、口腔粘膜、泌尿生殖系等并发症所 实施的护理措施及效果应记录。 (6)实施的安全保护措施及效果应记录。 (7)病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间应记 录,其中转出还应注明转往某科,转入科室续写时,不必间断,应 注明“由某科转入”。 (8)意外事件的发生及处理经过应记录[2]。 (9)病人请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情 [2]。患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、 护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。
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2、果 、
4个月来应用于临床260例干部病房住院患者,效 果良好,护士对一般患者护理记录书写内容思维清 晰,提高了护理书写质量,同时加强了护士工作责 任心,提高了护理质量。
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3、讨论
病历是重要的法律文件,而护理记录纳入病历具有重要的法律 意义。完整、可靠的护理记录可提供当时诊治和护理服务的真实经 过,使其成为重要的法律证据或线索[1]。本文就一般患者护理记录 单的具体内容规范和记录方法进行了探讨,特别是强调记录的客观 性,及时性和完整性。客观性指准确地记录病人的情况,不加主观 分析和判断;及时性指有问题及时记录,病情变化时随时记录,特 殊检查、特殊治疗、特殊用药及时记录4],完整性指一般护理记录 的内容应完整,包括病情观察、护理措施和效果等。唯如此,方可 保证一般患者护理记录单具备法律效力。本文探讨的一般患者护理 记录并不是对整体护理的否定,而是对以人的健康为中心的整体护 理的发扬。摒弃了以往形式上护理计划拟定,还护士更多的时间给 临床实践,从生理、心理、感情、精神、社会、文化等方面为病人 提供全身心的护理。一般患者护理记录正是按照实际护理工作程序 进行记录,“做什么,写什么”。而不是“写什么,做什么”。探 讨一般患者护理记录单具体内容规范,使护士在书写记录单时思维 清晰,有一个完整的概念,不易疏漏。同时增强护士工作责任心, 提高了护理工作质量。然而,护理队伍中,护理人员素质仍存在差 异,从而影响护理记录的质量。我们应不断加强护理专业知识和医 学、社会学、心理学等方面知识学习,提高自身素质,以适应不断 发展的护理专业的需要。
一般患者护理记录单 具体内容书写探讨
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长期以来,住院患者一般护理记录仅仅是为了 交班而记录,专门书写在病室交班报告本上,其记 录不完全,书写内容也欠规范。不能完全真实、及 时反映护理行为和过程,不具备法律效力。2002年9 月1日,我国颁发了新的《医疗事故处理条例》以下 简称《条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法 律文书,患者有权复印。因此,制定一般护理记录 单书写规范很有必要。
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