论村卫生室在农村卫生服务网络中的地位和作用

卫生经济研究2008.6
村卫生室作为农村三级预防保健网的基础,在农村公共卫生和基本医疗服务中发挥着极其重要的作用。

但由于目前农村基层卫生资源短缺,村卫生室的职能难以正常发挥,农村卫生面临许多困难。

一、村卫生室的功能定位
我国卫生资源配置一贯遵循自上而下、先上后下、抓大放小的原则,总是将政府意志、机构利益放在优先考虑的位置,而漠视人群的实际需求和需要。

深入探讨村卫生室的功能定位,不仅有利于充分认识农村基层医疗机构的地位和作用,也能够帮助我们换一个视角,“自下而上”审视我国卫生资源配置格局。

1.村卫生室的功能属性
(1)从经济学角度看[1],村卫生室具有三个方面的属性:首先是公共物品属性,农村传染病和地方病防控、健康教育、急诊急救等服务均同时具有非竞争性和非排它性;其次是准公共物品属性,农村妇幼保健、计划生育指导等服务虽然具有竞争性,但排它性很弱;第三是公益品属性,农村常见病、多发病的一般诊疗、慢性病的防治和康复,具有很强的正外部性。

(2)从社会组织划分角度看,村卫生室相当于非营利组织(NPO)。

按美国约翰—霍普金斯大学Laster M S a lam on教授的分析,非营利组织一般具有五个特征:组织性、非政府性、非营利性、自治性和志愿性[2]。

村卫生室基本符合上述特征。

(3)从医疗机构分类管理角度看,村卫生室应界定为公益类事业单位。

第一,公共卫生服务是所有村级合法医疗机构的基本职责。

第二,村卫生室缺乏提供非必需医疗服务的条件和能力。

第三,公共财政对村卫生室的投入,其边际收益大于其它医疗机构。

目前,我国村级医疗机构分为两类,其中承担预防保健业务的(村卫生室)被界定为非营利性;不承担预防保健业务的(个体诊所)属营利性质。

显然,这种做法值得商榷:首先,是否承担预防保健业务并不是界定医疗机构属性的唯一标准;其次,允许村级医疗机构营利,容易造成农村基本医疗市场的混乱和无序;第三,在投入不足的情况下,预防保健服务质量难以保证,这种分类没有实际意义。

对医疗机构实行分类管理的目的,主要是为了划分医疗费用的分担义务:基本医疗的溢出效应明显,更接近于公共物品或准公共物品,应当由政府(医疗保障)承担主要投入责任;非基本医疗的内部收益明显,更接近于私人物品,应当由个人投入。

由于我国并未建立足以保障非营利性医疗机构健康运行的投入机制和管理体制,上述分类不仅未能起到规范市场的作用,反而给管理带来不少麻烦。

假如我们换个角度,对整个医疗供求体系作纵向考察,也许能够得出更有用的结论。

在卫生供求体系中,基本医疗服务主要由基层医疗机构提供,具有很强的公益性;非基本医疗由级别较高的医疗机构提供,级别越高的医疗服务供给,其公益性越低。

显然,卫生投入应当优先用于基层医疗机构,以保障其公益性。

从这个角度看,我国目前的卫生投入策略存在很大缺陷:级别高、盈利能力强的大型医院能够得到更多的财政资助;级别低、盈利能力弱、可及性好的农村基层医疗机构却成为财政投入的盲区。

这是造成我国公共卫生和基本医疗供给不足的根本原因。

2.村卫生室的职能定位
(1)横向看,村卫生室与乡镇卫生院表现为平行交叉和垂直隶属的双重关系。

平行交叉关系是指乡、村两级医疗机构的层级特征日趋模糊[3],常见病、多发病、慢性病在村卫生室治疗,危急重病到县(及县以上)医院治疗,乡镇卫生院在农村医疗市场中的优势不断丧失,难以有所作为,导致职能定位困难。

垂直隶属关系,一是指行政隶属,县级卫生行政部门对农村卫生的管理权,主要是委托乡镇卫生院代为行使,乡、村两级医疗机构是管理与被管理的关系;二是业务隶属,乡镇卫生院配备冷链系统和专职卫生防疫人员,负责农村公共卫生的协调、指导和监督,村卫生室负责具体实施。

(2)纵向看,村卫生室与县级医疗机构形成垂直互补关系。

首先是资源互补,村卫生室虽然在农村医疗市场中占据地利、人和优势,但设施设备比较落后,而县级医院在县域内拥有较好的医疗设施和设备,二者具有明显的资源互补性。

其次是技术互补,村卫生室以常见病和多发病的一般治疗为主,不具备专科专病的诊疗优势,而县级医院专业分科较细,技术力量较强,二者具有明显的技术互补性。

随着农村经济和交通状况的不断改善,县、村医疗机构之间“双向转诊”更加便利,二者的垂直互补作用会进一步增强。

(3)从城乡一体化趋势看,部分村卫生室将转化为社区医疗机构[4],融入“城市医疗圈”。

从长远看,城乡分割的卫生格局最终会打破,农村基层医疗机构与城市三
论村卫生室在农村卫生服务网络中的地位和作用
夏松青
(河南省淇县高村镇王屯卫生室,河南淇县456750)
中图分类号:R197.62文献标识码:A文章编号:1004-7778(2008)06-0024-03
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卫生经济研究级医院的“双向转诊”也会不断增多。

二、村卫生室的地位和作用1.公共卫生的“守门人”
我国农村地域广、人口多、经济落后,公共卫生服务的任务重、难度大。

而村卫生室遍布于农村各地,深入于农村社区,承担着农村疫病监控和防治的重要职责,是农村公共卫生的忠实守护者,在整个公共卫生体系中占据重要地位。

2.农民健康的“保护伞”有调查
[5]
显示:农民对村级医疗机构的服务评价最
高,对乡镇卫生院的服务评价最低;患病后在村级医疗机构看病的占72%、乡镇街道卫生院10.4%、县市区医院8.4%、市级医院2.1%、省级医院0.3%;农民对就诊医疗机构的选择因素,首先是距离近,其次是价格低,再次是服务好。

对农民来说,无论是常见病、多发病诊疗,还是急危重症的院前急救和转运,都离不开村级医疗机构。

因此,村卫生室是农民健康的“保护伞”,其质量好坏直接关系到广大农民群众的身体健康和劳动生产能力。

3.医疗费用的“控制阀”
人们的卫生需求总是大于供给,而医疗消费又是供方主导,故医疗费用经常因诱导需求而过快增长。

当前,农民的收入水平还相对较低,所以农村基层卫生资源配置要充分照顾农民的经济承受能力。

据观察,乡镇卫生院与村卫生室相比,首先不具有价格优势,其次是可及性差,再次是技术优势不明显,所以难以获得农民认可。

在所有医疗机构中,村卫生室的收费最低、可及性最好,因此,有必要通过加强村卫生室服务能力建设,引导农民较多地利用村卫生室的服务,减轻农民的基本医疗费用负担。

4.农村社会的“稳定器”
随着经济社会的发展,农民对健康的预期不断提高。

但由于农村基层卫生资源严重匮乏,农民群众解决“看病难、看病贵”问题的呼声日益强烈:一是希望在可及的范围内有一所设施设备较好的村卫生室,二是乡村医生的技术要过硬、服务要周到,三是医疗价格规范、合理。

从目前我国卫生资源总量看,满足农民的上述愿望并非没有可能
[6]
,无论从社会公平,还是从市场效率角度
看,我国的卫生资源配置都有必要进一步“下沉”。

三、村卫生室的生存发展困境及其对策建议1.生存发展困境
(1)资源困境。

首先是人才匮乏。

据卫生部最新统计数据,到2006年末,我国卫生人员总数562.0万人,其中执业(助理)医师199.5万人,每千人口卫生技术人员3.59人、执业(助理)医师1.55人。

但受农村自然条件和人才政策的影响,这些卫生人员大都分布在城市医院,目前只有10.4万名执业(助理)医师在村级卫生机构服务[6]。

即使按7亿农民测算,每千城镇人口执业医师3.15人,而每千农村人口执业医师却只有0.15人,两者相差21倍。

优质医疗人才严重短缺,使村卫生室的发展陷入困境。

其次是投入不足。

目前大部分村卫生室设施简陋、
设备陈旧,正常职能难以发挥。

由于投入不足,80%以上的村级医疗机构为私人经营,86%的农村预防接种为有偿服务
[5]
,农村公共卫生和基本医疗都存在许多隐患。

(2)制度困境。

一是政策歧视。

“抓大放小”的政策导向使村级医疗机构难以获得持续稳定的政策支持,发展前景黯淡;重城市轻农村的体制缺陷,使村卫生室长期处于自生自灭的状态;不合理的二元人才政策,使愿意长期在村卫生室工作的执业医师被边缘化,工资福利没有保障、职称评定受到限制,造成农村优质卫生人才不断流失。

二是财政漠视。

国家的卫生投入向下止于乡镇卫生院,且规模越大的医院越容易得到财政投入,最基层的村卫生室不但得不到公共财政的眷顾,甚至还经常被行政乱收费所困扰[7]。

三是法规壁垒。

一方面有大量暂未取得合法执业资格的医学高校毕业生被闲置,另一方面是《乡村医生从业管理条例》关闭了这类医疗人才进入村级医疗机构的大门,使乡村医生队伍难以“新陈代谢”,为非法行医、迷信活动创造了空间。

(3)市场困境。

一是农民进城务工不断增加,村卫生室的服务人口有所减少。

二是“新农合”的报销政策诱导病人趋高流动,村卫生室的业务量有所下降。

三是农村医疗市场不规范,相关政策不明朗,社会投资的兴趣不大。

2.对策建议
(1)合理布局、重点装备。

一是要根据当地的交通状况确定村卫生室的服务半径,然后依据服务半径对农村卫生重新规划,以提高卫生资源配置的公平和效率。

二是对已建成的标准化卫生室,要加强设备配置和人才配备,使其发挥更大的作用。

(2)财政资助、政策倾斜。

一是加快硬件建设,加大对标准化卫生室建设的投入,可以政府直接建设,也可以私人建设、集体租赁。

二是加强人才投入,尽快制定优惠政策,在用足用好存量的前提下,不断吸引增量。

可以先解决目前已经在农村注册的10万名执业(助理)医师的工资和福利问题,在职称评定、子女就学等方面也要给予一定的政策照顾,以防他们从农村流失。

同时对城市优秀医疗人才到村卫生室服务的,也要制定相关优惠政策,鼓励其在农村长期服务。

三是调整“新农合”报销政策,提高村级医疗机构的报销比例,让农民获得方便、优质、价廉的卫生服务。

(3)修订法规、完善制度。

首先,要对《乡村医生从业管理条例》进行修订,为具有规定学历的医药高校毕业生进入农村医疗服务市场创造条件。

同时,对不具备执业资格、学历层次过低的乡村医生要适当限制其执业权限,以逐步优化农村从业人员的知识结构。

其次,要建立农村卫生人才培训、考核、淘汰的长效机制,以提高农村卫生人员的服务能力。

第三,要完善城市医疗人才支持农村卫生的相关法规制度,以引导卫生人才合理配置。

第四,要制定社会投资办医的各项法规,充分利用社会力量发展农村卫生事业。

(4)加强管理、规范运行。

一是要界定农村卫生管理的权责义务,并强化行政问责,以提高行政执行力。

二是
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要充分利用现代网络通讯技术,改善农村卫生管理手段,规范医疗行为。

三是要加大对非法行医和非法医疗广告的打击力度,净化农村医疗市场。

四是要通过多元政策工具[8],引导不同层级医疗机构之间形成优势互补、资源共享的双向转诊机制,以减少资源浪费、控制费用增长,让农民得到真正的实惠。

参考文献:
[1]张振忠,等.农村基层卫生资源合理配置的目标及下限研究[J].卫生经济研究,2007,(3):19-22.
[2]吴鹏.非营利组织与事业单位改革的目标选择[E B/O L].中国科技大学MP A迎评专题网,2006-10-31.
[3]马安宁全面构建和谐卫生[]卫生经济研究,2007,(3):3-4.
[4]周寿祺.从实际出发构建新农村卫生服务体系[J].卫生经济研究,2007,(2):7-8.
[5]韩俊,罗丹.中国农村医疗卫生状况报告
[E B/OL].国研网,2006-03-15.
[6]卫生部统计信息中心.2006年中国卫生事业发展情况统计公报[E B/OL].卫生部网站,2007-05-09.
[7]河南某县一名乡村医生.小小卫生室,缴费何其多[N].健康报,2006-10-08.
[8]张振忠.政府在农村基层卫生资源配置中的地位和作用探讨[J].卫生经济研究,2007,(1):8-10.
收稿日期:2008-01-31
(责任编辑胡希家)
法经济学在医疗损害赔偿中的应用
刘炎
(河南省安阳市人民医院,河南安阳455000)
中图分类号:R19文献标识码:A文章编号:1004-7778(2008)06-0026-02理论视野
近几年来,医疗纠纷不断增多,医疗损害赔偿作为医疗纠纷处理的关键环节,关系着医疗机构和患者的利益。

但我国现行的相关法律在制度设计层面上存在一些不足之处,运用不同的法律条款,判决结果可能会相去甚远。

一个值得注意的倾向是:人们对患者的同情冲淡了理智的思考,高额的医疗损害赔偿要求屡见不鲜。

目前我国流行的做法是依照《民法通则》第119条规定的原则,参照《医疗事故处理条例》《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《国家赔偿法》的具体规定,确定医疗侵权的赔偿范围和数额。

但无论怎么计算,生命价值的无限性还是给法院判决留下了很大的自由发挥空间。

于是,法院在判决医疗损害赔偿时往往“跟着感觉走”,导致出现患者受伤得到的赔偿要比死亡得到的赔偿还要高的“怪现象”。

久而久之,医院及医生出于恐惧,可能投入更多的预防成本,防御性医疗开始大行其道,造成卫生资源的浪费。

笔者认为,解决医疗损害赔偿问题的最佳方案是将法律与经济学相结合,即有效运用法经济学。

一、法经济学的概念
法经济学(Legal E con om ics)又称法学经济分析(E conom ic Anal y sis of Juris p rudence),是一门运用现代经济学中的价格理论、福利经济学、公共选择理论等基本原理和方法考察、研究法律制度的形成、结构、过程、效果、效率及发展趋势的交叉学科。

法经济学从经济的视角研究法律,以效率诠释正义,以法律引导效益。

医疗损害赔偿制度的经济学意义在于降低医疗侵权的社会成本,建立患者个体利益与社会公共利益及社会效率之间的均衡,从而平衡患者个体利益和社会整体利益。

运用法经济学方法分析医疗损害赔偿制度,目的是要解决两个现实问题:其一,是否给予赔偿;其二,如何给予赔偿。

本文将运用法经济学分析方法,通过建立经济模型来探讨以上两个问题。

二、经济模型
如果希望从法经济学的角度来分析和完善现有的医疗损害赔偿制度,就需要建立适合的经济模型。

笔者在此引用汉德公式(Hand form ula)模型。

汉德公式起源于美国法官Le arned Hand的一个著名判决。

Learned Hand法官认为,行为主体是否负有损害赔偿责任,取决于三个因素:(1)事故发生的概率(probab ility);(2)因此产生的损害(loss或in j ur y);(3)充分预防的成本(burden)。

如果用P表示概率,用L表示损害,用B表示预防的成本,则汉德公式为:B<P L。

即只有在预防成本小于事故发生的概率和损害之乘积时,才负有赔偿责任。

在医疗损害案件中,患者一般不影响医疗行为造成的损害。

用ξ代表医生(或医院)所要采取的谨慎注意义务的不同水平(预防医疗损害的水平),假设每单位的预防成本是κ,且κ为常量,则医疗损害的预防成本为注意水平x的函数κξ;假设D为损害赔偿的费用(医疗行为产生的外部性)、P为在注意水平为ξ时医疗损害发生的概率,则医疗损害的预期赔偿成本就是在x单位的注意水平下事故发生的概率与损害赔偿费用的乘积:P (ξ)D。

因此,医疗损害的社会成本就是:L=kξ+P(ξ) D。

假设事故发生的概率随着预防成本投入的增加而降低,因此造成的预期损害赔偿也降低,所以预防成本与
.J.。