见证取样送检记录表

工程名称：正阳华侨国际城一期商业3#楼编号：样品名称砂样品数量组合格证编号/ 试验委托编号/ 代表批量400m³代表工程部位
取样日期送样日期
见证记录：
对砼用中砂取样见证情况如下：
1、产地名称：
2、样品规格：
3、取样时从现场料堆不同的部位抽取了8份大致相等的砂，组成样品；
4、取样方法正确，样品表现较干净无杂物，取样过程无异常。

承包单位(章):
取样人签字：
年月日见证单位(章):
见证人签字：
年月日
本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。

工程名称：正阳华侨国际城一期商业3#楼编号：
样品名称石样品数量组
合格证编号/ 试验委托编号/
代表批量400m³代表工程部位
取样日期送样日期
见证记录：
对砼用石取样见证情况如下：
1、产地名称：
2、样品规格：
3、取样时从现场料堆不同的部位抽取了16份大致相等的碎石，组成样品；
4、取样方法正确，样品表现较干净无杂物，针片颗粒，含泥量少，取样过程无异常。

承包单位(章):
取样人签字：
年月日见证单位(章):
见证人签字：
年月日
本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。

工程名称：正阳华侨国际城一期商业3#楼编号：样品名称水泥样品数量组合格证编号/ 试验委托编号/ 代表批量200T 代表工程部位
取样日期送样日期
见证记录：
对砼用水泥取样见证情况如下：
1、产地名称：
2、样品规格：
3、生产日期：
4、出厂日期：
5、出厂编号：
6、从水泥堆放保管符合要求，产品合格证齐全；
7、从20个不同部位的袋中取出基本等量的水泥混拌均匀，组成样品一组
8、取样方法正确，样品表现质量良好，取样过程无异常。

承包单位(章):
取样人签字：
年月日见证单位(章):
见证人签字：
年月日
本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。

工程名称：正阳华侨国际城一期商业3#楼编号：样品名称配合比样品数量组
合格证编号试验委托编号
代表批量代表工程部位
取样日期送样日期
见证记录：
对砂浆配合比取样见证情况如下：
1、产地名称：
2、样品规格：
3、取样方法正确，样品表现质量良好，取样过程无异常。

承包单位(章):
取样人签字：
年月日见证单位(章):
见证人签字：
年月日
本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。

工程名称：正阳华侨国际城一期商业3#楼编号：样品名称钢筋样品数量组合格证编号试验委托编号
代表批量代表工程部位
取样日期送样日期
见证记录：
对砼用钢筋取样见证情况如下：
1、产地名称：
2、样品规格：
3、炉（批）号：
4、公称直径：
5、在不同规格的料堆中各抽取七根钢筋，；
6、钢筋表面质量符合要求，合格证齐全，取样方法正确，取样过程无异常。

承包单位(章):
取样人签字：
年月日见证单位(章):
见证人签字：
年月日
本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。

工程名称：正阳华侨国际城一期商业3#楼编号：
样品名称钢筋接头样品数量组合格证编号/ 试验委托编号/ 代表批量300个代表工程部位
取样日期送样日期
见证记录：
对砼用钢筋取样见证情况如下：
1、产地名称：
2、样品规格：
3、公称直径：
4、焊接型式：
5、在各钢筋焊接头中随机切取3个试件，组成的样品；
6、焊接头表面符合要求，取样方法正确，取样过程无异常。

承包单位(章):
取样人签字：
年月日见证单位(章):
见证人签字：
年月日
本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。

见证取样送检记录表
工程名称：正阳华侨国际城一期商业3#楼编号：样品名称混凝土试块样品数量组合格证编号试验委托编号
代表批量见下表代表工程部位
取样日期送样日期
见证记录：
1、混凝土强度等级为：，采用条件养护。

2、试模尺寸：100mm×100mm×100mm。

3、采用机械搅拌，搅拌时间不少于90 秒。

4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。

5、试块取样、制作过程无异常。

序号取样部位成型日期备注
承包单位(章):
取样人签字：
年月日见证单位(章):
见证人签字：
年月日
本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。

见证取样送检记录表
工程名称：正阳华侨国际城一期商业3#楼编号：样品名称混凝土试块样品数量组合格证编号试验委托编号
代表批量见下表代表工程部位
取样日期送样日期
见证记录：
1、混凝土强度等级为：，采用同等条件养护。

2、试模尺寸：100mm×100mm×100mm。

3、采用机械搅拌，搅拌时间不少于90 秒。

4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。

5、试块取样、制作过程无异常。

序号取样部位成型日期备注
承包单位(章):
取样人签字：
年月日见证单位(章):
见证人签字：
年月日
本表（含附件一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。

见证取样送检记录表
工程名称：正阳华侨国际城一期商业3#楼编号：样品名称砂浆试块样品数量组合格证编号/ 试验委托编号/ 代表批量见下表代表工程部位
取样日期送样日期
见证记录：
1、混凝土强度等级为：，采用同等条件养护。

2、试模尺寸：70.7mm×70.7mm×70.7mm。

3、采用机械搅拌，搅拌时间不少于90 秒。

4、采用人工插捣方法制作，操作方法正确。

5、试块取样、制作过程无异常。

序号取样部位成型日期备注
承包单位(章):
取样人签字：
年月日见证单位(章):
见证人签字：
年月日
本表（含附件）一式三份，由承包项目部填报，监理项目部存一份，施工单位存一份、检测单位存一份，见证记录内容必须用手写。