上胸椎骨折后路经椎弓根内固定治疗进展

３ 上 胸椎 骨折治疗 方 案的选择
胸椎骨折 的治疗应充分考虑骨折类 型、 稳定性 、 脊髓损伤 的 Ｉ 为机械性不稳定 ， 度 如前 、 后柱受累或 中、 后柱 受累 ， 逐渐 发生
胸椎管的另一特点为脊髓 与椎管 的前 间隙和后 间隙不相 等 ，即 程度以及合 并其他损 伤的程度 。脊 柱骨折不稳 定可 分为三度 。 脊髓并不 在椎 管的 中心 ，而是偏 前 ， 可能与胸脊 柱 的背 弓曲 此 线有关 ，这就使脊髓前 的硬膜外 间隙 、 硬膜下腔 均小于其 后间 后凸畸形 。 Ⅱ度为神经性不稳定 ， 中柱受累 ， 如 在急性期或 晚期 隙。胸椎后 凸使脊髓偏前 ， 椎管狭 小 ， 其内主要 为脊髓 所 占据 ， 椎 体进一步塌 陷， 向后成 角而致椎管狭窄 ， 出现神 经症 状。 Ⅲ度
ｔ ｒ ａ ｘ ｔｏ ｙ ｔ 高
（ 苏州市相城人民医院骨科， 江苏 苏州 ２５０ ） １ ０ ０
［ 关键词］胸椎骨折 ； 弓根内固定 ； 椎 手术入路 ［ 中图分类号］Ｒ ８ ． ； ６ ７ ３ ［ ６ ３２ Ｒ ８ ． 文献标识码 ］Ｂ ［ 文章编号 ］１７ － ４ （０ ８ ０ － ５ － ６ ２５ ２ ２０ ） ５ ３ １ ２ ０ ０ ０
１ 胸椎 骨折分型 和损伤 机制
目前 普遍 接 受 的分 型 为 Ｄ ｉ 分类 ， 分 类 方 法 首 先 将 骨 ａｓ ｎ 该
于胸椎弓根 与其周 围神经特殊 的解 剖关系 ， 为胸椎 后路 固定提
供 了解 剖 学 依据 。
脊 柱最坚 固的部位就是 椎 弓根 ， 它将所有 的应 力从后方结
侧方 应力 折分为轻型和重型两类 ： 轻型损伤 ， ① 包括单 纯的关 节突骨 折 、 构传送到前方 的椎 体。椎 弓根要经 受得住旋转 应力 、 和伸曲应力 。椎 弓根螺 钉系统有 良好的生 物力 学特 点 ， 过椎 通 横 突 骨 折 、 突 骨 折 和椎 弓根 骨 折 ； 棘 ②重 型 骨 折 ， 括 四 型 ， 每 包 而
时 ， 易 发 生脊 髓 损 伤 ， 均 虽无 脱 位 ， 压 缩 的椎 体 后 上 角 常 向 后 被 突 入 椎 管 、 间 盘 突 出等 ，可使 椎 管 狭 窄 ， 前 方 损 伤 或 压 迫 脊 椎 从 髓 。 只有 椎 板 骨 折 时折 块 下 陷 ， 从 后 方 损 伤 或 压 迫 脊 髓 。 才
胸椎创伤（ 。 Ｔ。 和下胸椎 创伤 （ ～Ｔ Ｔ～ 。 ） Ｔ， 。）。上胸 椎损 伤伴 形的多边形 为主。椎 弓根 到其上下 的神经根 均有一 定距离 ， 最 神经功能损害 ， 并发呼吸 、 泌尿系统损害是危 及患 者生 命的主要 小为 １２ｍ 神经根直径从 ｒ （ ． ｍ） Ｔ ４ ５ｍｙ 逐渐 ． ｍ， ｒ ２ ８ｍ 到 ，（ ． ｌ） １ １
局 解手术 学杂志
２０ 年第 ｌ 卷第 ５ ０８ ７ 期
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Ｊ Ｒｅ ｉ ｎ ｌ ａ ｇ ｏ ａ Ａｎ ｔ＆ Ｏｐ ｒ ｔ ｅ Ｓ ｒ ， ０ ８， １ １ Ｎｏ ５ ｅ ａｉ ｕ ｇ ２ ０ Ｖｏ． ７， ． ｖ
述 ・
上 胸 椎 骨 折 后 路 经 椎 弓 根 内 固 定 治 疗 进 展
原 因 。随 着影 像 学 和 生 物 力 学 的 发 展 ， 术 技 巧 和 器 械 的改 进 ， 增大 。神经根冠状 面上与 中线所成 的夹角从 Ｔ （ １ ． 。 到 Ｔ 手 。 １９ ５ ） ， 对 于 上 胸 椎骨 折 的治 疗 有 ＿进 一 步 认识 。 『 （Ｏ２） 渐减少 ， 是上 位胸椎 ， 经根越 呈水平状行 走。 由 ６ ．。逐 越 神
一
型 又 进 一 步 分成 四个 亚 型 （Ｉ型 ： 缩 骨 折 ， 折 仅 涉及 前 柱 ， 压 骨
弓根将螺钉拧入椎体 中 ， 而起到锚 固作用 。这种 锚 固强 度足 从
而中柱保持完整 ， 后柱 可无损 伤 ， 也可有牵 张损伤 。 Ⅱ型 ： 爆裂 以保证通 过 短节 段 内 固定装 置 上 的椎 弓根 钉 与纵 向连 接 棒 板 之 加压 等作用 力 ， 提供三 维矫 正和坚 强的 内固 骨折 ， 中柱 均 有 压缩 骨 折 ， 柱 也 可 被 波 及 。 Ⅲ型 ： 曲 牵 张 （ ） 间的撑开 、 前 后 屈 恢复脊柱的正常排列 ， 同时最大程度地保 留了脊柱 的活动节 骨折 ， 该型系 因后柱受牵张 力作用所致 ， 前柱一般保 持完好。 Ⅳ 定 ， 这是其他任何非椎弓根内固定技术所不能达到 的。 目前 ， 节 型： 骨折脱位型 ， 该型系因受压缩 、 牵张 、 旋转或剪力作 用所致 的 段 ， 三柱损伤） 。中 、 上胸椎 呈弧形背 弓，其椎 管较颈段和腰段 的椎 段 性椎 弓根螺钉 固定技术 已经成为脊柱外科经后路 固定脊柱 的 管为细 ，加之胸椎管 内的脊髓偏 前 ， 受屈 曲或 垂直应力 损伤 普及手术方法 。 遭
脊柱骨折 多见于颈段及胸腰段 ， 上胸椎骨折相对少见 ， 发生 ２ｍ ， ｍ 除去硬膜囊 的厚度 影响 ， 几乎无缓 冲间隙。中胸段椎 管 率约为 ２ ５ ， ． ％ 胸椎管相对狭窄 ， 当骨性结构被破坏时脊髓损伤 和脊髓的横径最 小 ， 矢径介 于上下胸段 之 间。中胸 段脊髓前 动
发生率也相对较高 … 。依据 Ｍ ｙｒ ｅｅ 分类 ， 将胸椎 创伤分 为上 脉变细 ， 有一定的血液供应 来 自根动 脉。胸椎管形 态 以近似圆
Ｐｒ ｇ ｅ ｓ ｉ ａ ｇ ｍ ｅ ｔｏ ｐｐ ｒ ｔ ｏ ａ ｉ ｅ ｔ ｂｒ ｅ ｆ ａ ｔ ｒ ｈｒ ｕｇ ｏ ｔ ｒｏ ｅ ｃ ｅ ｓ ｒ ｗ ｎ ｏ ｒ ｓ ｎ ｍ ｎａ ｅ ｎ ｆｕ ｅ ｈｒ ｒ ｃｃ ｖ ｒ ｅ ａ ｒ ｃ ｕ ｅ ｔ ｏ ｈ ｐ ｓ ｅ ｉ ｒ ｐ ｄｉｌ ｃ ｅ ｉ －