腹腔镜结直肠癌手术学习曲线

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腹腔镜结直肠癌根治术学习曲线

$= % D >= $ C>= " D %= # C&= C D %= ! C!= # D %= ! C&= & D &= > C= >&" "= !EE
（! L C"），，各组 6 A 组 C"K（C L C"） B 组 !"K（! L C"）间比较，差异无显著性意义， !! J "= F$>， " J "= $!E。三、腹腔镜手术占同期同类手术总数比例，% 个月内完成；@ 组 ? 组 C&= "K （C" L EE），F 个月内完成；’ 组 C>= &K（C" L C#= CK（C" L %C）（C" L #"），， %#） C" 个月内完成； A 组 !&= "K # 个月内，完成； B 组 #%= EK（C" L !C） C 个月内完成。各组比较： ? 组M B 组，" J "= ""#； @ 组M B 组，" J "= ""!； ’ 组M B 组， " J "= ""!； A 组M B 组， " J "= "EF。四、预后第 C 例上段直肠癌（A4G2. @ 期），术后半年吻合口复发，再次行 A)N1* 术，现仍无瘤生存。第 % 例）（术后半年肝多发转移，为乙状结肠癌 A4G2. ’C 期，（A4G2. ’C 期）术后 C 年死亡。第 C% 例直肠癌术后半年盆壁复发，其余患者目前均无 C 年后死于肝转移。（。瘤生存，局部复发率为 #= "K ! L &"）讨论

腹腔镜直肠癌手术的现状和进展

Modern Practical Medicine,March 2012,Vol.24,No.3・356・腹腔镜直肠癌手术的现状和进展周小帅，洪晓明，沙洪存doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2011.03.060【中图分类号】R735.3+7【文献标志码】C【文章编号】1671-0800(2010)03-0356-03作者单位：315020宁波，宁波大学医学院（周小帅）；宁波市鄞州第二医院（洪晓明、沙洪存）通信作者：周小帅，Email ：zhouxs0@直肠癌是世界上发病率和死亡率较高的一种恶性肿瘤。

而外科手术是治疗直肠癌的一种有效手段。

自1991年Jaco-bs [1]首次报道在腹腔镜下行结肠切除用于治疗结肠癌以来，腹腔镜下结直肠癌手术已经历近20年的发展，其中腹腔镜结肠癌手术已经得到广泛的认可。

然而由于直肠癌的手术解剖学特点和手术要求严苛及缺乏复发率、生存率等大规模多中心前瞻性随机对照试验(RCT )研究，其在临床上的应用价值还有待进一步的肯定。

本文就腹腔镜直肠癌手术的现状和研究进展作一综述。

1腹腔镜直肠癌手术的治疗原则及适应证治疗原则上，首先，腹腔镜直肠癌手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括：（1）强调肿瘤及周围组织的整块切除；（2）肿瘤操作的非接触原则；（3）足够的切缘；（4）彻底的淋巴清扫。

远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5年生存率。

其次，腹腔镜直肠癌根治术也同样需要遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision ，TME )的原则。

1982年Heald 等[2]提出了TME 的概念。

经过近30年的临床实践应用，大多数国家和地区的普外学者已经将TME 作为直肠癌手术的“金标准”。

随着技术的发展，手术的适应症已经从Dukes A 期、Dukes B 期扩展到了Dukes C 期。

美国国立综合癌症网络(NCCN )对结直肠癌手术也表现出了更为积极的态度，但其仍然不推荐用于中低位直肠癌。

腹腔镜下直肠癌手术图谱

腹腔镜下直肠癌手术图谱直肠癌的疾病特点主要是粘液脓血便和便条变窄甚至梗阻，与前篇乙状结肠癌类似，检查、诊断和治疗也都和左半结肠肿瘤相似，而不相同的地方则是直肠癌因为距离肛门过近，有可能需要切除肛门才能达到根治效果，需要腹壁造口来解决术后排便的问题，所以术式的类型和选择，也更加复杂。

直肠癌的手术治疗发展至今约200 年。

1. 1879 年，奥地利 Carl Gussenbauer 医生首次实施了经腹腔入路切除近端直肠、将远端直肠缝闭后留置原位的手术。

此后，法国医生 Henri Hartmann 将该术式逐渐应用于乙状结肠癌和上段直肠癌手术中。

2. 1908 年，英国医生 Miles 提出了经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）。

他提出的手术五原则：（1）腹部结肠造瘘；（2）切除直肠，乙结肠及其供应血管；（3）切除直肠系膜；（4）清扫髂总动脉分叉上方的淋巴结；（5）清除提肛肌的扩大会阴部切除。

切除范围应该包括肿瘤本身（以及尽可能宽的会阴切口）、病变的肠管、系膜和肿瘤周围的淋巴结，而且应该实施整块切除。

3. 1948 年，美国的Mayo Clinic 的ClaudeF.Dixon 医生报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果，Dixon 术实现了中高位直肠癌的保肛要求。

以上三种术式分别以三位伟大的外科医生的名字Hartmann、Miles、Dixon 来命名。

1991 年，美国的 Jacobs 医生完成了首例腹腔镜结直肠手术，而目前直肠癌的腹腔镜手术已经成为了直肠癌手术的主流术式。

根据术前检查（结肠镜及病理，增强 CT 和 MR）判断为可切除的直肠癌，采取腹腔镜探查的手术方式，术前必须完善肛诊，确定能否保留肛门。

全麻成功后，截石位消毒铺单，头低右倾的体位。

首先，建立气腹和切口选择，与左半结肠切除类似。

A 观察孔，B、C 为主操作孔， D、E 为助手使用操作孔，如果保留肛门可选择 F 切口取出标本，体外操作。

(护理管理)巧用思维导图缓解护士压力附(扶镜入门)腹腔镜结直肠手术

最近，医院的培训考核有点多，科室病人又激增，加班加点的干活，科室护士独生子女居多，又赶上国家的二胎号召，小神兽嗷嗷待哺，大神兽正值放假，一刻也不得安宁，天气炎热，焦虑烦躁，易燃易爆！来自职场和家庭的不同身份，就像一张无形的网，罩得护士姐妹们喘不过气来。

科室的护士长，为了让他们平衡好各种关系，摆脱不良情绪，缓解压力，轻松地面对工作和生活，用思维导图的方式制订了缓解压力的各种途径以备参考。

缓解压力操的步骤阿Q精芾胜利法开年兜兜乂看场自己兽欢的艘凡事不站牛角尖睡前马牛第有助哮眼麦粥加修窟助安定心情放松手皙贩上耳机尽情沉醉破财免灾移花履木含4R∙高可覆解忧郁、累张易怒倩络绘貂妒士R衽in.攫脱不艮耐有得有失先定一个小目标步骤1两手慢慢平伸，手握拳头，慢慢用力，包括上臂、前臂、拳头。

慢慢用力，再用力，感觉肌肉的紧绷，达到自己可以承受的极限。

然后慢慢放松，两手慢慢放下。

步骤2身体坐正，下巴往胸前压，两肩往后拉，然后往前压，再用力往后拉，用力，慢慢放松，动作要慢。

步骤3眉毛上扬，用力往上扬，用力，再用力，然后慢慢松开。

步骤4鼻子、嘴巴、眼睛用力往脸中间挤，慢慢用力，然后慢慢放松。

步骤5嘴唇紧闭，用力咬紧牙齿，慢慢用力，然后慢慢放松。

步骤6嘴巴张开，舌头抵住下齿龈，嘴巴用力张开，舌头用力抵住，再用力，慢慢放松。

步骤7身体坐直，身体往后仰，用力往后仰，再用力，慢慢回复原来位置，慢慢做两个深呼吸。

建议科室应进行人性化管理，避免高压政策，建立有效的支持系统。

关心护士工作的难点，适当调整工作强度，科学弹性调度护士。

定期召开座谈会，促进护士之间的沟通了解，形成友好合作的气氛，创造和谐工作氛围，为护士营造良好的轻松的工作环境，以提高工作效率，避免矛盾向不利方向发展。

同时，用多种形式教育引导护士如何做好本职工作，培养他们经受挫折的能力及不怕困难、乐观向上、自信的品质。

（扶镜入门）腹腔镜结直肠手术随着腹腔镜结直肠手术在我国的广泛开展，越来越多的腹腔镜持镜技巧可从最近几年的文献中找到，如南方医科大学李国新教授团队总结的腹腔镜胃肠手术的扶镜技巧八字诀"泡、擦、平、中、进、退、旋、跟"，团队发表的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师的操作技巧和体会等，均值得我们年轻的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师学习与借鉴。

腹腔镜结直肠癌手术并发症研究现状

来，腹腔镜技术应用范围逐步地普及及手术适应症逐步地
扩展。据Ｌａｃｙ等［２］报道，腹腔镜与开腹进行结直肠癌根治
在手术后复发、转移及术后５年生存率等远期疗效方面无显著差异．在 Ⅲ期病例中．腹腔镜手术组的５年生存率甚
Ｅｍａｉｆ：Ｌｗｍａｉｌ＠ｍｅｄｍ￣１．ｃｏｎ．ｃａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｓｔｈｅｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌ
自１９９１年Ｊａｃｏｂｓ等［１］率先用腹腔镜治疗结直肠癌以
Байду номын сангаас
对于术中意外出血有多方面原因。其中包括１）解剖结构认知的偏差：如腹腔镜结直肠癌根治术中．从内侧处理乙状结肠系膜时应在Ｔｏｌｄｔ筋膜进行分离．尽管Ｔｏｌｄｔ筋
ＷｅｉＨｏｎｇｆａ，ＨｕａｎｇＹａｎｐｅｎｇ，ＬｉＷｅｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｉｆｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｆｏＳｈａｎｔｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＭｅｄｗｄＣｏｌｌｅｇｅ，Ｓｈａｎｔｏｕ，ＧｕａｎｇｄｏｎｇＣｈｉｎａ５１５０４１．Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ：ＬｉＷｅｉ，

腹腔镜辅助结直肠癌根治术46例

腹腔镜辅助结直肠癌根治术46例【摘要】目的探讨腹腔镜辅助结直肠癌根治手术的临床应用效果。

方法对2010年1月至2012年 6月我院应用腹腔镜进行结直肠癌根治性手术的46例患者进行临床观察，并进行分析。

结果 46例患者中，左半结肠切除术11例，直肠癌根治术30例，右半结肠切除术5例，右半结肠切除术中转开腹2例，无死亡病例。

术后直肠组吻合口瘘2例行横结肠造瘘术，平均手术时间1 61 min，平均术中出血量160 ml，术后平均肠蠕动恢复时间24 d。

结论腹腔镜下结直肠癌根治术创伤小、恢复快、根治效果好、生活质量高，值得临床推广应用。

【关键词】结直肠肿瘤；腹腔镜作者单位：215600 苏州大学附属张家港市第一人民医院普外科1990年美国jacobs进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术后，腹腔镜结直肠部根治术在中国大陆经历了二十余年的艰苦探索，尤其是近十年在数量与质量上均有了突飞猛进的发展，已经完全可以与欧美国家相媲美[1]。

2010年1月至2011年 6月收治结直肠癌患者144例，其中46例运用腹腔镜手术方法切除，结果令人满意。

现总结报告如下。

1 资料与方法11 一般资料本组46例中男29例，女17例。

年龄47～74岁，平均586岁。

结肠癌21例，其中升结肠癌5例，降结肠及乙状结肠癌11例，直肠癌30例；肿瘤据肛缘最低5 cm；低分化腺癌10例，中分化腺癌22例，高分化腺癌14例；dukea期11例，b期25例，c期10例。

所有患者术前经纤维结肠镜检查行组织活检确诊并证实为单个病灶，未发现有脏器转移和周围组织浸润者。

12 手术方法（直肠癌为例）术前准备同常规开腹手术，采用气管插管全身麻醉。

患者取足高头低截石位，于脐环上缘作1 cm切口，穿刺建立气腹，压力为12～15 mm hg，置入10 mmtrocar，腹腔镜入腹常规探查，观察肿瘤情况及有无肝脏、腹壁、大网膜等处的转移，并确定肿瘤的部位、大小、浸润程度，有无多发病灶。

机器人辅助腹腔镜与传统腹腔镜行结直肠癌手术的安全性和有效性比较

李书原，楼征，张卫
（海军军医大学第一附属医院肛肠外科上海 200433）
摘要结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁着患者的身体健康。外科手术是治疗结直肠癌的有效方法。目前，微创手术因创伤小、恢复快等优点，成为许多患者的首选。传统腹腔镜手术在技术上存在一定的难度，它需要外科医生拥有丰富的腹腔镜操作经验。而达芬奇机器人拥有高清的 3D 镜头、灵活的机械臂以及更符合人体工程学的操作方式，在设计上优于腹腔镜。但多项研究结果显示，机器人结直肠手术的围手术期结果、远期结果与传统腹腔镜相比未见明显优势，而费用却明显增加。目前，机器人结直肠手术已被证实是安全可行的，其便于进行体内肠吻合，并可以缩短学习曲线。达芬奇机器人可在手术空间狭小、解剖复杂的盆腔内操作。在面对内脏肥胖、骨盆狭窄、低位肿瘤等病例时，它的视觉系统也有助于辨识解剖层次，更好的保留盆腔自主神经，可能会促进泌尿与性功能的术后恢复。随着各领域的新技术不断发展和融合，以及外科医生机器人手术经验的积累，相信机器人手术在未来会拥有更广阔的应用前景。
使用 PubMed 数据库搜索 2015 年至 2020 年 4 月期间的“robotic”、“robot”“laparoscopic”、 “robot-assisted”、“colorectal”、“colonel”、 “rectal”等术语。文章的参考部分也被搜索并添加到相关研究。因为机器人手术是相对较新源自的技术，所以多中心随机研究的数量有限。
虽然机器人结肠癌手术已经在多个国家和地区广泛开展，但是缺乏有力的临床证据。本文通过收录的 10 篇高质量文献来探讨机器人在结肠癌手术中的安全性及有效性（见表 1）[13-22]。
2.1 术中和围手术期效果
部分研究表明，机器人辅助腹腔镜行结肠

【医学美图分类汇总系列之】腹腔镜结直肠癌手术的入路图解（附：结直肠多原发癌腹腔镜手术布局）

（患者及手术详细资料请点击：《双镜联合，精准“切癌保肛”：这家医院普外科为80岁多发肠癌伴肝转移老人精准“拆弹医生同步操作可以节省手术总时间，对患者有利；但要设计好患者的体位和术者、器械护士的站位及显示器、麻醉机的摆设等。
【手术美图分类汇总】腹腔镜结直肠癌手术的入路图解
腹腔镜手术的入路非常重要，合理的腹腔镜手术入路是成功的一半，体现的是医生的智慧、经验，是一门很有意义的学问。熟练掌握常规腹腔镜手术基本的定式化入路是复杂腹腔镜手术合理布局入路的前提。以下将汇总介绍腹腔镜结直肠手术的常规入路。
（上腹部脏器腹腔镜常见的Trocar置孔图解详见本公众号之前的文章：实用术前资料：Troar Placements——前、中肠常见手术）
3、Trocar位置
若肿瘤位于结肠脾曲，考虑到可能要解剖胰尾周围，推荐左上方孔向外侧（左腋前线）移位，并改为12mm，必要时主刀换到患者左侧。
四、腹腔镜乙状结肠手术
1、病灶部位及切除范围（示意图）
2、手术台布局：患者体位与术者站位
截石位（右腿低平）
3、Trocar位置
作者认为，右侧上方5mm孔位置应平脐并靠近右锁骨中线，将有助于扶镜手站位以及盆腔操作。
一、腹腔镜右半结肠手术
1、病灶部位及切除范围（示意图）
升结肠癌切除范围
结肠肝曲癌切除范围
2、手术台布局：患者体位与术者站位
患者两腿分开平卧位（“大”字位）
3、Trocar位置
镜孔位于脐下3-5cm，视患者身高个性化决定。
4、右半结肠癌根治术入路：强调垂直于SMV左缘打开血管鞘
二、腹腔镜横结肠手术
1、病灶部位及切除范围（示意图）
4、术中：层面与间隙
七、腹腔镜结直肠多原发癌手术
作者推荐：“X”型七星图（见本文开头第一张图），适用于腹腔镜结直肠多原发癌。

腹腔镜直肠癌手术总结(全文)

腹腔镜直肠癌手术总结（全文）1如何在腹腔镜下找到Toldt间隙？腹腔镜TME关键的第一步就是找到Toldt间隙，找到了Toldt间隙，后面的操作就会很顺利。

助手向天花板方向提起乙状结肠，这时可以看到乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切开后腹膜，即可找到此处可以看到黄白相间疏松的toldt间隙，沿着这个间隙上下分离将这个间隙打开，可以看到髂骨岬上面的肾前筋膜和髂骨岬以下的壁层筋膜，这两个筋膜其实都是一个层面，沿着这个层面分离，输尿管在肾前筋膜下面，所以不会损伤输尿管。

2、肠系膜下血管的处理在乙状结肠内侧打开toldt筋膜以后，沿腹主动脉前筋膜向上走就会发现肠系膜下动脉根部，将乙状结肠向天花板方向牵引，使得肠系膜下动脉根部与腹主动脉形成三角形，分离动脉血管周围的淋巴脂肪组织，使IMA骨骼化，这时可以根据病情需要选择是在肠系膜下动脉根部或者在左结肠动脉根部上hemo-lock，处理完动脉血管以后，在处理动脉血管左侧的肠系膜下静脉，注意肠系膜下动脉与肠系膜下静脉的走向是不一致的，IMA是腹主动脉发出，而IMV是汇入脾静脉。

3、背侧直肠系膜的分离处理好肠系膜血管以后，再回头向下，分离直肠，直肠癌手术最关键是如何做到直肠系膜切除。

先在直肠背侧（也就是后系膜）分离，这时要注意腹下神经的保护，腹下神经在腹腔镜下呈白色，比较容易辨认，腹下神经究竟是在直肠系膜里面还是在直肠系膜外面尚有争论，我们在临床上见到腹下神经都是紧贴系膜，在找到toldt间隙后就要注意辨认腹下神经予以保护。

在壁层系膜和脏层系膜之间隧道式分离到最深处，能达到尾骨尖最好。

腹腔镜下右侧输尿管很容易辨认，左侧输尿管在肾前筋膜膜后面，有时有蠕动，也容易辨认。

做好乙状结肠内侧的游离以后就可以转向乙状结肠左侧的游离，注意：这时可以讲一块小纱布至于乙状结肠内侧游离好的直肠系膜背侧，这样在游离乙状结肠左侧时就容易辨认层次，容易会师而避免分离过深。

手术记录模板直肠癌腹腔镜下直肠癌根治术(Miles)

手术记录模板直肠癌腹腔镜下直肠癌根治术(Miles)----d7a808e2-6eb2-11ec-93f9-7cb59b590d7d手术记录模板-直肠癌、腹腔镜下直肠癌根治术(miles)常规膀胱取石术后，将导尿巾放在低位。

2.取脐上正中切口，穿刺充入二氧化碳建立气腹，压力维持15mmhg左右，右下为主操作孔：右中、左中、左下为辅助操作孔。

放置腹腔镜器械探查腹腔。

无明显出血，无明显粘连，无明显腹水。

肿瘤位于腹膜皱襞下，不侵犯浆膜层。

周围没有明显的淋巴结肿大。

直肠指诊肿瘤距离肛门边缘4米（距齿状线约1.5米），因此他决定进行“腹腔镜直肠癌根治术（miles）”。

3.用超声刀沿直肠及乙状结肠系膜根部两侧分离骶前间隙（先内侧后外侧），骶前筋膜完整，不损伤双侧输尿管和下腹神经，向上分离至肠系膜下动静脉根部，用根动脉夹切断肠系膜下动脉，用钛夹夹住肠系膜下静脉，清洁此处淋巴脂肪组织。

整个直肠系膜与腹膜皱襞下部完全分离；打开前面的腹膜，断开并系紧左右韧带，将直肠从膀胱精囊腺的背面释放到肛提肌平面。

肿瘤下缘距离肛提肌约1.5米。

它被分离到乙状结肠的中部，距离肿瘤25厘米。

在肠旁血管弓下切开并结扎肠系膜。

4.从左下腹壁切除直径3cm的圆形皮肤和皮下组织，横切分离腹外斜肌腱膜腹内斜肌及腹横肌，于腹膜外分离隧道达侧腹壁，将乙状结肠拟造口段自此隧道钳夹提出，于肿瘤上20m缝合器闭合切断乙状结肠，远端亦缝合器闭合并放回腹腔。

近端乙状结肠肠壁浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合8针待造口。

5.会阴手术：环形荷包缝合肛门，在距肛门边缘约3cm处（主要切除范围）做梭形切口要为后侧），切开皮肤、皮下，注意保护尿道，切除肛管及坐骨肛管间隙内淋巴脂肪组织、肛提肌及直肠，取出标本。

冲洗腹腔，检无出血，于骶前留置引留管一根，经左侧会阴部戳口引出固定。

分层缝合会阴部切口。

6.严格止血后，检查无明显活动性出血。

清点器械后，缝合每个切口。

外拔牙切除术状结肠缝闭部分，开放结肠断端，结肠壁与皮肤丝线间断缝合一周，完成造口。

为了写好这份「手术记录」，医生画了二十多张彩图

为了写好这份「手术记录」，医生画了二十多张彩图一看就懂的手术图谱，新手上路的宝藏地图，我是爱画画的外科医生于浩，首先祝各位读者新春快乐，虎年吉祥。

今天继续和大家分享结肠肿瘤的腹腔镜手术图谱，上一篇讲了乙状结肠癌的腹腔镜下左半结肠根治性切除，今天咱们来聊聊腹腔镜下右半结肠根治性切除术。

降、乙结肠部分位于人体左侧，手术一般需要行左半侧结肠癌根治术（参见腹腔镜乙状结肠癌根治术），而盲、升结肠部分位于右侧，肿瘤位于这一区域一般需要行右半侧结肠癌根治术。

因为左半侧结肠肠管相对较细，一旦生成肿瘤容易出现梗阻，出现腹胀腹痛，症状出现早，病期也就相对较早。

而右半侧结肠肠管较宽大，所以即使形成肿瘤也较少出现梗阻，而是因为肿瘤过度生长后破溃失血，出现慢性贫血或者消瘦，腹痛等症状较少较左半结肠肿瘤发现晚，发现时肿瘤病期也比较晚，治疗效果也会差强人意。

肿瘤疾病还是应做到早检查，早治疗。

主要症状为消瘦贫血、腹痛：结肠肿瘤诊断主要根据结肠镜及肠镜所取病理检查，而手术之前对病情病期的判断分级，则需要增强 CT 等检查来判断。

对于右半侧结肠肿瘤，因为发现晚，容易出现肝脏以及其它腹腔内的肿瘤转移，所以术前增强 CT 检查尤为重要。

接下来，咱们开始分享一下腹腔镜下右半结肠根治性切除的手术图谱。

Trocar 位置的选择，A观察孔，B - C 主操作孔，D - E 助手操作孔，F 辅助切口，右半结肠根治性切除术因为手术切除范围大，所以可根据术中操作方便，适当调整。

腹腔镜探查，明确肿瘤位置的同时，需仔细判别有无转移，能否可行根治性切除，并确定切除的范围。

扶镜者选择从足向头的视角，准备切开回肠下方的后腹膜。

助手向头、腹壁侧上提末端回肠，超声刀离断回肠系膜与后腹膜的附着处。

切开后腹膜后向头侧进入并游离右侧 toldt 间隙，直至显露十二指肠及胰腺。

助手使用肠钳向头、腹壁侧上提横结肠，充分暴露回肠系膜，在末端回肠上方切开回肠系膜。

找到系膜起脊处（隆起处），打开系膜，显露肠系膜上血管，回结肠血管，完全游离后分别结扎切断回结肠静脉动脉。

手绘图谱：全腹腔镜下胃癌根治术（毕I式三角吻合）

手绘图谱：全腹腔镜下胃癌根治术（毕I式三角吻合）之前的我们介绍了什么是三角吻合（手绘图解「三角吻合」们——Delta-shaped Anastomosis）。

其实「毕 I 式三角吻合」和「食管- 空肠吻合」是胃肠手术腔内吻合的两大难点，因此并没有广泛普及。

以下我们以手绘图谱的方式简要介绍下全腹腔镜下胃癌根治术（远端胃大部切除）毕 I 式三角吻合的简要步骤（及其改良）：Kanaya 三角吻合1. 十二指肠顺时针旋转后切断2. 切除远端胃大部3. 残胃打孔4. 十二指肠打孔5. 钉砧咬合面进入残胃后向十二指肠牵引6. 吻合残胃及十二指肠后壁7. 通过共同开口检查吻合情况8. 关闭共同开口9. 完成后状态改良三角吻合2013 年福建协和医院的黄昌明教授对其进行了改良，去除了十二指肠残端（改良了步骤 8、9），图示如下：8 改良：关闭共同开口的同时去除十二指肠残端9 改良：完成后状态Delta SPLT基于SPLT（图解SPLT）的经验，复旦大学附属华山医院蒿汉坤副教授团队首创了Delta SPLT！既降低了操作难度，还减少一枚钉仓的使用（节省了费用）。

1. 首先不离断十二指肠，而是结扎牵引2. 于十二指肠上后壁打孔3. 切断远端胃大部4. 残胃打孔5. 钉砧咬合面将残胃向十二指肠牵引，同时十二指肠可通过牵引线向胃牵引6. 牵引状态下完成胃后壁及十二指肠上后壁吻合7. 通过共同开口进一步检查吻合情况8. 关闭共同开口的同时切除十二指肠9. 完成后状态这么多年来其实还有许多其他对于三角吻合的改良（如Overlap 等），各有各的着重点（有改变才有发展进步）。

以上列举的是笔者觉得最有代表性的！其实腔内吻合并没有想象的这么难，广泛开展获益的不仅仅是患者，还有我们外科医生（提高安全性，减少手术时间）。

当然，也没有示意图看上去这么简单，关于实际操作的细节以及窍门，我们团队以及蒿教授的公众号往期都有部分内容提及，以后也会继续分块介绍。

腹腔镜直肠癌根治术 ppt课件

• 病因直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、
遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。
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直肠癌手术方式
常用的直肠癌手术方式可以分为: 保留肛门和不保留肛两大类。
1.经腹直肠癌前切除术（Dixon术） 2.腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon术） 3.腹会阴联合直肠切除术（Miles术)
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手术配合点及注意点
腹腔镜器械使用前可用石蜡油棉球润滑一下，减少阻力，使器械使用更顺畅。
主刀使用超声刀时，配合打开Trocar排出产生的废气烟雾。处理肠系膜下血管时备好血管夹按需使用，另外密切观察
手术进程有无出血及时准确传递血管夹止血。术中所使用的纱布块特别放置在病人体内的纱布块必须记
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直肠癌手术禁忌症
●肿瘤直径>6 cm 和（或）与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌。 ●全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正或改善者；有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌。
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手术配合
远端直肠扩肛至4~5指，并用稀碘伏水灌洗。
再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转张力、出血等。
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手术配合
冲洗及引流生理盐水冲洗创面、查有无活动性出血后，于尾骨
前方、吻合口背侧放置1~2根引流管，由穿刺孔引出。
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妇科恶性肿瘤腹腔镜手术学习曲线的研究进展

妇科恶性肿瘤腹腔镜手术学习曲线的研究进展贺红英;阳志军;卢迎新【摘要】Gynecologic malignant tumor has been the main killer threatening to women′s life. Surgery is a main treatment for most of the gynecology malignant tumor. With the development of minimally invasive surgical techniques ,the laparoscopic surgery in gynecological malignant tumor has been admired and promoted. Learning curve, also called as experience curve, refers to get the rate of knowledge or skills in a certain period of time. It is widely used in the research on the rules of surgical skills acquisition. The main evaluation standard of learning curve includes operation time, intraoperative blood loss, conversion rate, the number of lymph node cleaning, transfer laparotomy and intraoperative and postoperative complications, postoperative hospital stay, and so on. Currently the laparoscopic surgery technology of gynecologic malignant tumor, such as endometrial cancer, cervical cancer, ovarian cancer, vaginal cancer, vulva cancer, has become increasingly mature, but the learning curve of various gynecological malignant tumor laparoscopic surgery reported is not the same. At present ,there is not an international comprehensive description with the evaluation standard,the affecting factors and the existing defects of the learning curve in laparoscopic surgery. This article reviewed and revealed the progress of laparoscopic learning curve in gynecological malignant tumor.%妇科恶性肿瘤是威胁女性生命健康的主要杀手.目前,手术治疗仍是大多数妇科恶性肿瘤的主要治疗方式.随着显微外科技术的发展,腹腔镜手术应用于妇科恶性肿瘤的治疗已得到推崇及广泛开展.学习曲线又称经验曲线,是指在一定时间内获得知识或技能的速率,广泛用于研究外科手术技能的学习规律.学习曲线的主要评判标准有手术时间、术中出血量、中转开腹率、淋巴结清扫数、术中及术后并发症和术后住院时间等.目前国际上子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌、阴道癌、外阴癌等妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术技术已日趋成熟,但所报道的各妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术学习曲线不尽相同,使用的评判标准、影响因素、现存缺陷等问题仍缺乏统一论述.就妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术学习曲线的研究进展进行综述.【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2016(043)001【总页数】5页(P58-62)【关键词】生殖器肿瘤,女(雌)性;腹腔镜检查;参考标准【作者】贺红英;阳志军;卢迎新【作者单位】545000 广西壮族自治区柳州市,广西医科大学附属第四医院妇产科;545000 广西壮族自治区柳州市,广西医科大学附属第四医院妇产科;545000 广西壮族自治区柳州市,广西医科大学附属第四医院妇产科【正文语种】中文△审校者腹腔镜手术作为内镜手术的重要组成部分，在外科手术发展史上具有里程碑的意义。

腹腔镜直肠低位前切除术的学习曲线

腹腔镜直肠低位前切除术的学习曲线孙振青;崔建;王恺;张敏;张建立;周岩冰【期刊名称】《青岛大学医学院学报》【年(卷),期】2013()1【摘要】目的探讨腹腔镜直肠低位前切除术(Dixon手术)的学习曲线。

方法回顾分析2001年11月—2002年12月我院80例腹腔镜Dixon手术病人的临床资料,按手术先后次序分为A、B、C、D组,每组20例,比较各组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、中转开腹率和并发症,分析不同阶段的手术效果。

结果各组病例在年龄、性别、病理分期、病灶位置和手术方式等方面差异无显著性(P>0.05)。

A、B组的手术时间明显长于C、D组(F=10.25,q=3.49～6.89,P<0.05),A组与B 组、C组与D组之间差异无显著性(P>0.05)。

A、B组术中出血量明显多于C、D组(F=13.40,q=4.98～11.18,P<0.01),而A组与B组、C组与D组差异也有显著性(q=3.24、2.96,P<0.05)。

中转开腹率由A、B组的30%(6/20)和25%(5/20)降至C、D组的10%(2/20)和5%(1/20)。

各组淋巴结清扫数和并发症差异无显著性(P>0.05)。

A组手术在4个月内完成,每月平均5.0例;B组每月平均5.7例;C组平均每月6.6例;D组平均每月10.0例。

结论腹腔镜Dixon手术的学习曲线大致为40例,手术频度为平均每月5.3例。

【总页数】3页(P19-21)【关键词】直肠肿瘤;腹腔镜检查;学习曲线【作者】孙振青;崔建;王恺;张敏;张建立;周岩冰【作者单位】青岛大学医学院附属医院东区普外科【正文语种】中文【中图分类】R735.37【相关文献】1.经腹腔镜直肠癌低位前切除术与开腹直肠癌低位前切除术疗效比较 [J], 杨恒;李建平2.经肛拖出式全腹腔镜直肠前切除术与腹腔镜直肠前切除术治疗中低位直肠癌疗效比较 [J], 李智永;尚卿;杜太平3.腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术治疗老年低位直肠癌患者的临床研究 [J], 王坤4.腹腔镜下保留左结肠动脉直肠癌低位前切除术治疗老年低位直肠癌患者的临床研究 [J], 王坤5.腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠前切除术(CRC-NOSESⅠ式C 法)对低位直肠癌患者术后控便功能及生活质量的影响 [J], 谢成;汪勇因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。