鼻咽癌08分期应用的研究及深度解读

ＩＤ，Ｈｅｎｓｏｎ ＤＥ，ｅｄｉｔｏｒｓ．Ａｍｅｒｉｃａｎ １０ｉｎｔ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ
Ｏｉｌ
Ｃａｎｃｅｒ ｍａｎｕａｌ ｆｏｒ ｓｔａｇｉｎｇ
ｏｆ
ｃａｎｃｅｒ［Ｍ］．６ｔｈ
ｔｈｅ
ｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：ＪＢ Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ，２００２．
［３］Ｇｒｃｇｏｉｒｅ
ＣＴＶｓ ｉｎ
Ｖ，Ｌｅｖｅｎｄａｇ Ｐ，Ａｎｇ ＫＫ，ｅｔ ａ１．ＣＴ—ｂａｓｅｄ ｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｌｅｖｅｌｓ ａｎｄ ｒｅｌａｔｅｄ ｎｏｄｅ—ｎｅｇａｔｉｖｅ ｎｅｃｋ：ＤＡＨＡＮＣＡ，ＥＯＲＴＣ，ＧＯＲＴＥＣ，ＮＣＩＣ，ＲＴＯＧ Ｏｎｃｏｌ，２００３，６９：２２７－２３６．
证实；
（６）淋巴结转移跨区时应该明确定义；腮腺转移淋巴结和耳前（咬肌前）淋巴结转移需要明确 Ｎ分期归属； （７）使用０８分期，对病例的分期分布影响不大。 参考文献 ［Ｉ］中国鼻咽癌临床分期工作委员会。鼻咽癌＇９２分期修订工作报告。中华放射肿瘤学杂志，
２００９。１：３
［２］Ｃｏｏｐｅｒ Ｊ，Ｆｌｅｍｉｎｇ １韶
表ｌ
按照各分期标准得出本组的Ｔ、Ｎ、Ｍ和临床分期
ｌ
２
３
４
０
ｌａ
ｌｂ
２
３ａ
３ｂ
Ｏ
ｌ
１
２ａ
２ｂ
３
４ａ
４ｂ
４ｃ
表２各Ｔ因素及其合并同期别或更高期别因素的情况
１６６
２。１
Ｔ分期因素的特点
口咽、鼻腔、软腭、椎前肌、茎突后间隙、颅内、眼眶和第一二颈椎１００％合并同期别或更高期别 Ｔ因素；非常低的比例无合并同期别或更高期别Ｔ因素的有翼腭窝（１／４１，２．４％）、翼内肌（２／４８，
和翼外肌之间的间隙受侵应该是Ｔ几呢？０８分期的Ｔ１期比ＵＩＣＣ和９２分期多１２例，原因是在０８ 分期咽后淋巴结归为Ｎｌａ，而在后两者为，１２。Ｔ晚期则在三种分期中数量相仿。不过９２分期规定 是用ＣＴ，本文采用ＭＲ，是其准确性接近０８和ＵＩＣＣ的原因。
０８分期中咽后淋巴结转移不论大小归为Ｎｌａ，本研究有１１４例，占６４。４％，其中＞３ｃｍ的有３
２．２
Ｎ分期因素的特点 共有１３５例（７６．３％，１３５／１７７）颈部淋巴结转移，其中ＩＩｂ区１２４例（９１．９％，１２４／１３５）；咽后淋
巴结转移１１４例（６４．４％，１１４／１７７），其中合并颈部淋巴结转移１０３例（９０．４％，１０３／１１４），颈部淋
巴结转移中７６．３％有咽后淋巴结（１０３／１３５）。咽后淋巴结＞３ｅｍ的有３例，其按０８分期分别为
例，其按０８分期分别为Ｔ４Ｎ３Ｍ０、Ｔ２Ｎ１ｂＭ０、Ｔ４Ｎ１ｂＭ０。如果按０８分期的淋巴结＞３ｃｍ列为Ｎ２，则 后两例的Ｎ分期会产生较大改变；但咽后淋巴结转移＞３ｃｍ且影响到Ｎ分期的极少（１．８％，２／ １１４），也许可以忽略不计。 本文颈部淋巴结转移１３５例，占７６．３％，０８分期保留了淋巴结大小这一因素，理由是“在ＭＲＩ 上测量淋巴结大小事易于掌握的客观指标”，并规定其测量方法是影像学横断面上的最大径，但事 实上，淋巴结的纵径也同样是“易于掌握的客观指标”。本文中最大横径＞３ｃｍ检出４２例，低于最 长纵径＞３ｃｍ的７ｌ例；合并有包膜外侵犯或双颈淋巴结转移的比例中，最长纵径低于最大横径，但
乃Ｎｊ
Ｍ０、Ｔ２Ｎｊ ｂＭＯ、Ｔ４ＮＪ ｂＭ００
全组淋巴结包膜外侵犯６３例；淋巴结最大横径＞２ｃｍ者８７例，＞３ｅｒａ者４２例，＞４ｅｒａ者１８ 例，合并有包膜外侵犯的分别有５９例（６７．８％，５９／８７）、３７例（８８．１％，３７／４２）和１７例（９４．４％，１７／ １８）；最长纵径＞２ｅｒａ者１０９例，＞３ｅｒａ者７ｌ例，＞４ｅｒａ者１８例，合并有包膜外侵犯的分别有６２例 （５６．９％，５９／１０９）、５９例（８３．１％，５９／７１）和５０例（９２．６％，５０／５４）；见表３。最大横径＜３ｅｒａ、最长 纵径＞３ｃｍ、无包膜外侵犯、同时又无双侧颈者淋巴结转移者８例。最大横径或最长纵径＞３ｃｍ合 并双侧颈部淋巴结转移的分别有３２例（７６．２％，３２／４２）和４９例（６９．０％，４９／７１）；同时有最大横径 ＞３ｅｒａ、双侧颈部淋巴结转移和包膜外侵犯的有３０例（７１．４％，３０／４２）；而仅仅以最大横径＞３ｅｒａ 诊断为Ｎ：的只有２例（４．８％，２／４２）；以最大纵径＞３ｅｒａ诊断为Ｎ２的只有８例（１１．３％，８／７１）。 表３最大横径和最大纵径合并包膜外侵犯的比较
４．２％）、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙（１／２２，４．５％）。茎突后间隙受侵比例最高（１４９／１７７， ８４．２％），颅底骨质破坏达５４．８％（９７／１７７），副鼻窦受累则达２９．９％（５３／１７７）。０８分期的Ｔｌ期比 ＵＩＣＣ和９２分期多１２例，Ｔ晚期则在三种分期中数量相仿，各为５８．８％（１０４／１７）、５９．３％（１０５／ １７７）和５８．８％（１０４／１７）。
移不论侧数、大小均归为Ｎｌａ组。本文对转移淋巴结的记录包括左右Ｉａ—Ｖｂ区、横断面上的最大
横径，包膜外侵犯、腮腺淋巴结、最大纵径（即冠状面或矢状面上测得的上下最长径）、扪及淋巴结 最大径、扪及下颈淋巴结、扪及锁骨上淋巴结。 ２结果 按照各分期标准得出本组的Ｔ、Ｎ、Ｍ和临床分期结果如表１，各个Ｔ分期因素合并同期别或更 高期别Ｔ因素的情况见表２。
差异没有统计学意义；有８例最大横径＜３ｃｍ、最长纵径＞３ｃｍ、无包膜外侵犯、同时又无双侧颈淋
巴结转移者，占５．９％（８／１３５），按０８分期规定为Ｎｌ，但是否应该归为Ｎ２７值得探讨。腮腺淋巴 结转移１１例中，１例为Ｎ０，另一例为Ｎｌａ，其余均合并有Ｎｌｂ以上的淋巴结转移，０８分期对此没有 明确规定。 ０８分期的Ｎ０比ＵＩＣ＇Ｃ和９２分期少１１例，原因是在０８分期咽后淋巴结归为Ｎｌａ，而在后两者 为，１２。９２分期的Ｎ１明显较多，且用ＭＲ分期的Ｎｌ比用手触诊的也多，主要是因为用手触诊测量 淋巴结往往偏大，０８分期规定Ⅳ区位Ｎ３，而Ⅳ区在９２分期是下颈，属于Ｎ２，因此可以看到０８分 期的Ｎ３比９２分期的多；ＵＩＣＣ分期对锁骨上ＬＮ的定义是ＬＮ的部分或全部进入锁骨上区，即为 Ｎ３ｂ，对此０８分期没有明确，推而广之，淋巴结处于ＩＩＩ、Ⅳ区之间，没有包膜外侵犯、只有单侧且直
ｍｉｌｌ
＞２０
＞３０
＞４０
＞２０
＞３０
＞４０
腮腺淋巴结转移１ｌ例中，１例为ＮＯ，另一例为Ｎｌａ，其余均合并有Ｎｌｂ以上的淋巴结转移。
０８分期的Ｎｏ比ＵＩＣＣ和９２分期少１１例，Ｎ３则分别多６和ｌＯ例；９２分期的Ｎｌ明显较多，且用 ＭＲ分期的Ｎ１比用手触诊的也多。 ２．３临床分期特点
各种方法的临床分期分布基本一致，ＵＩＣＣ没有２ａ期，０８分期、ＵＩＣＣ和９２分期的晚期病例分
进行０８分期、ＵＩＣＣ分期【２］、９２分期的Ｔ、Ｎ、Ｍ及临床分期。
１．３各分期因素的定义及主要诊断标准
跟各个分期有关的Ｔ因素主要包括鼻咽、口咽、鼻腔、软腭、椎前肌、茎突前间隙、茎突后间隙、 翼腭窝、颅底骨质、翼内肌、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内、眼眶、第一二颈椎、副鼻窦、单组颅 神经或前后组颅神经，除鼻腔外、其他结构在判断其是否受侵时，其定义并无太大争议，９２分期和
后份划归鼻咽，但由于鼻腔受侵时绝大部分合并同期别或更高期别Ｔ因素，所以０８分期的这种分 法影响不大。翼内肌属于咀嚼肌间隙，在ＵＩＣＣ分为Ｔ．，９２分期没有明确提及，如果归属颞下窝，
１６７
则为Ｔ４，但大多数情况下ＣＴ无法甄别其受侵情况而被当做咽旁间隙侵犯Ｔ２期，０８分期将其定为 ，１３，本文资料提示其受侵时，仅４．２％能成为单独影响分期的因素，多数情况下合并其他同期别或 更高期别Ｔ因素。另外，０８分期规定了翼内肌为鸭，翼外肌以外的咀嚼肌间隙为Ｔ４，那么，翼内肌
２００８年１月至２００９年３月本院病理确诊且无远处转移的初治鼻咽癌病例３７２例，收集有治疗
前ＭＲＩ检查的２１２例，其中３５例因为只有硬片而且没有提供颈部横断面图像、没有电子版拷贝可 以重新分析，予以剔除，剩余１７７例进入本文分析，男性１３１例，女性４６例，男女比例２．８５：ｌ，年龄 １９—７５岁，平均年龄４９．６岁，中位５０岁，病理为分化型非角化性癌１４７例，未分化型非角化性癌 ３０例。 １．２分期方法 ＭＲＩ扫描设备为西门子Ａｖａｎｔｏ １．５Ｔ磁共振仪，扫描范围自头顶部至锁骨头下２ｅｍ，基本检查 序列为：横断位、矢状位、冠状位Ｔ１快速自旋回波，横断位、冠状位Ｔ２脂肪抑制快速自旋回波，横断
位、矢状位、冠状位脂肪抑制Ｔｌ快速自旋回波增强等８个序列。所有患者的ＭＲＩ资料重新在电脑
上使用阅读软件Ｘ—ｐｌｏｒｅ Ｖ１．２２进行复习、判断、测量；建立数据库，按各个分期标准中提及的所
有解剖部位，分别标记受侵犯与否。阳性淋巴结按０８分期标准并分区记录，同时记录最长纵径，
腮腺淋巴结。结合患者入院时临床体检资料（颅神经损伤与否、淋巴结触诊大小），按各分期标准
ＵＩＣＣ分期对鼻腔没有明确定义，因此本文统一按０８分期标准，即鼻腔和鼻咽的分界为双侧上颌窦 后壁的连线。咽后淋巴结在９２福州分期和ＵＩＣＣ／ＡＪＣＣ分期中又没有明确定义，所以将咽后淋巴 结转移归人这两种分期的Ｔ２组。
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０８分期按ＲＴＯＧ颈部淋巴结分区标准【３】，９２福州分期及ＵＩＣＣ分期以环甲膜与第６颈椎下缘 连线、颈肩交界与锁骨的胸骨端上缘连线分上颈、下颈及锁骨上区。０８分期明确将咽后淋巴结转
径不超过３ｅｒａ，应该算是Ｎｌｂ还是Ｎ３呢？本文按最大纵径的中点落在哪个区来计算Ｎ分期，正确
与否，有待进一步证明。 各种方法的临床分期分布基本一致，０８分期晚期病例比例稍大，但无统计学差异。 ４小结
（１）０８分期对鼻咽和鼻腔的分界定义偏前，但不影响分期结果； （２）将翼内肌列为ｒ１３，其受侵时绝大多数合并有同期别或更高期别的Ｔ因素，因此有其合
理性； （３）翼内肌和翼外肌之间的间隙受侵，０８分期没有明确定义； （４）咽后淋巴结转移＞３ｅｒａ且影响到Ｎ分期的极少（１．８％，２／１１４），因此０８分期规定不论大 小一律归为咽后淋巴结转移Ｔｌａ，是合理可行的； （５）淋巴结只考虑横断面的最大径，而不考虑纵径，似乎不太合理；哪种更好，有待资料进一步
鼻咽癌０８分期应用的研究及深度解读
林志雄１ 杨智宁１ 詹益州１ 谢文佳１ 李国文１ 冯会亭１ 刘世忠２
１．汕头大学医学院肿瘤医院鼻咽癌科广东汕头５１５０３１ ２．汕头市第二人民医院ＭＲＩ室 广东汕头５１５０３１
摘要：目的：方法：结果：结论：
关键词：鼻咽肿瘤；放射治疗；临床分期
针对鼻咽癌９２福州分期（以下简称９２分期）的某些局限和不足，鼻咽癌２００８分期（以下简称 ０８分期）规定了ＭＲＩ作为分期的手段，建立了鼻咽癌ＭＲＩ扫描规范及报告模版；修订、简化了部分 分期标准并对咀嚼肌间隙和颈部淋巴结分区做了明确界定。但是，实际应用过程仍有一些因素没 有涉及或明确定义，分期标准改变后是否使病例期别分布产生影响，本文拟就这些方面对鼻咽癌 ０８分期进行深度解读。 １材料和方法 １．Ｉ基本资料
别为８１．４％（１４４／１７７）、７８．５％（１３９／１７７）和７５．７％（１３４／１７７）。 ３讨论
本文结果口咽、鼻腔、软腭、椎前肌、茎突后间隙、颅内、眼眶和第一二颈椎１００％合并同期别或 更高期别Ｔ因素，与鼻咽癌９２分期修订工作报告中的分期修订要点所述相符，尽管鼻腔的分界有
双侧上颌窦后壁连线、轴位像上双侧翼内板后端的水平连线、双侧翼腭窝连线以及双侧下鼻甲后 缘连线等４种方法，其中第一种是最靠前的，相对于解剖学的后鼻孔定义，该分法将小部分鼻腔
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｔｈｅｒ
鼻Ⅱ因癌放射治疗摆位误差的分析
刘根华
江西省肿瘤医院
鼻咽癌治疗多采用面颈联合野、（缩野后加９００或２７０。电子线照射和颈部切线野照射，面颈联 合野多采用适形制模或三维适形放射治疗技术，或采用迂回计划调强放射治疗（ＩＭＲＴ）技术和颈 部切线野放射。用小面罩或大面罩和契形枕（型号Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ）固定病人头颈部。 １方法 （１）面颈联合野采用契形枕其中的一个型号用小面罩或大面罩固定病人头部，按仰卧位要求 摆好体位，观察激光灯十字中心与面罩上所标十字中心重合情况，旋转机架９０。或２７０。。按要求对
好各种治疗参数，观察铅模与实际野的重合情况。采用全自动多叶光栅适形放射治疗技术和逆向