ROCCIPI技术在新型农村合作_省略_成效_问题及原因分析中的应用研究_张宜民

新型农村合作医疗（简称新农合）制度是维护城乡卫生公平、统筹经济与社会发展的积极举措，是建设社会主义新农村和全面小康社会的重要组成部分。

2009年4月6日发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中再次提出“加快建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”。

总体来说，自该制度2003年在全国试点以来，政府、农村居民、医疗服务供方及其他参与主体之间的博弈正在产生积极效应。

但也应该清醒地认识到，任何制度的最终确立都不是一帆风顺的，更何况有过20世纪90年代农村合作医疗重建失败的前车之鉴。

因此，本研究在阐述新型农村合作医疗制度设计的重要“手柄”和典型运行模式的基础上，采用ROCCIPI技术方法系统描述和评估该制度实施成效、存在的问题及原因，旨在找出政策改进或立法关键策略，确保新农合制度的可持续发展。

1新农合制度设计的“手柄”和典型运行模式新制度经济学代表人物诺斯认为，制度是一个社会的游戏规则，旨在规范人们的相互关系，约束主体福利或者效应最大化的个体行为[1]。

由于这些规则与约束都是人为制定的，社会主体（政党、公民或利益团体）就可以发挥改变旧制度、重新设计新制度的动作主张，实现制度变迁，更好地满足人们对有效制度的需求[2]。

我国从2003年开始试点新农合制度，本质上属于重新分配收入的社会保障制度变革，在一定程度上克服了传统农村医疗保障制度变迁过程中的路径依赖问题[3-4]。

目前开展新农合的核心制度结构是2003年国务院办公厅转发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，从中可以梳理出这一结构内部各项制度安排要素———“手柄”的配置状况，主要包括：（1）制度目标：2008年在全国农村ROCCIPI技术在新型农村合作医疗实施成效、问题及原因分析中的应用研究张宜民①，冯学山①#，孙燕②摘要借助制度经济学理论阐述了新型农村合作医疗制度设计的7个重要“手柄”和典型运行模式，并从政府支持（含保险组织方）、农村居民和医疗服务供给方3个维度，运用ROCCIPI技术方法系统分析该制度实施6年来所取得的成效，识别存在的主要问题及原因，在此基础上提出确保我国新型农村合作医疗制度可持续发展的几个关键改进策略：明确各级政府筹资责任与分担机制；提升基层政府的组织管理技术和经办能力；适度强制或半强制农村居民参加，减少逆选择；适当增加农民个人筹资标准，提高制度保障水平；逐步将门诊基本医疗服务纳入补偿范围，兼顾人群受益面与受益程度；完善对定点医疗服务机构的激励与制约机制，降低供方道德风险；努力培育区域社会资本，增强农民信任感。

关键词新型农村合作医疗；卫生服务均等化；ROCCIPI技术[中图分类号]R197[文献标识码]A[文章编号]1001-568X（2010）01-0024-05Applied Research of ROCCIPI Technique Amid the Analysis of Implemental Effect，Existing Problems and Its Causes of New Rural Cooperative Medical System／ZHANG Yi-min，FENG Xue-shan，SUN Yan，∥Chinese Primary Health Care 2010，24(1):24-28Abstract Expatiated seven knobs in scheme frame of New Rural Cooperative Medical System（NRCMS）and primary patterns from the point of view of institutional economics.In virtue of ROCCIPI technique method，systematically dissertated implemental effect and existing problems of NRCMS in bygone six years from such three dimensionalities as government support，rural residents and medical service providers.Based on the above study，put forward some key strategies in order to insure sustainable development of NRCMS in China，including clarifying financing responsibilities and division mechanism of all level governments，upgrading management techniques and faculty of grass-roots government，cutting down adverse selection by compulsive or semi-compulsive participation，advancing security level by increasing personal financing standard of rural residents，giving equal attention to beneficial extension and beneficial degree of security patterns by compensating out-patient medical services，strengthening prompting and restrict of selective medical service providers to reduce moral hazards，and boosting up rural residents’trust by cultivating social capital to come into being spontaneously mutual cooperation.Key words new rural cooperative medical system;equal auess to health services;ROCCIPI techniqueFirst-author’s address School of Public Health,Fudan University,Shanghai,200032,China①复旦大学公共卫生学院上海200032②中国太平洋人寿保险股份有限公司上海200120#通讯作者ROCCIPI 技术在新型农村合作医疗实施成效、问题及原因分析中的应用研究———张宜民等范围内基本推行，2010年覆盖全体农村居民；（2）基本原则：自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，先行试点、逐步推广；（3）组织机构：以县为统筹单位建立新农合管理体制，省、市级政府成立协调小组，县级政府成立管理委员会及下设经办机构（根据需要设派出机构）；（4）筹资来源：农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；（5）补偿范围：主要补助农民的大额或住院医疗费用；（6）基金与服务管理：基金由管理委员会及其下设经办机构负责日常管理，专款专用，实行定点医疗机构管理制度；（7）监督机制：成立农村合作医疗监督委员会，监控基金使用环节和服务提供质量，强调农民群众的参与。

从系统论角度来分析，该制度就是由以上7个重要“手柄”相互联结而成的系统性结构，要素之间环环相扣、密切联系，发挥合力，共同维护着制度的平衡与稳定。

制度运行6年多以来，各地都在探索适合本地区社会经济发展、农民收入与愿望、财政投入水平及医疗服务供需状况的新农合运行机制，上述7个“手柄”以不同层次和方式加以组合而呈现多种模式[5-6]，归纳起来主要有：（1）大病住院统筹模式：将有限的基金用在最需要的人身上，尽量避免因病致贫；（2）县住院统筹与家庭账户模式：以家庭为单位纵向承担医疗风险，避免家庭内部不同成员间的选择性投保；（3）县住院统筹与个人账户模式：个人账户用于支付一般门诊、急诊医疗费用，可以累计和结转；（4）县住院统筹与门诊统筹模式：对门诊医疗费用按比例或定额报销补助；（5）改良式农村合作医疗模式：实行乡村一体化管理，选择合医、合药或合防，带有传统合作医疗组织管理特色；（6）农村居民合作医疗保险模式：以县为单位的社会统筹和乡镇互助共济，向城乡社会医疗保障制度一体化过渡；（7）商业保险公司参与模式：发挥商业保险公司专业化的技术优势，分为保险合同型承办、基金管理型代办、混合型。

这些不同类型的农村基本医疗保障模式具有不同的特点、适宜条件及优势与不足，所需与之相适应的制度基础和制度环境也存在较大差异，虽然对满足当地农民的健康需要和推动社会经济发展都起到了一定作用，但也存在一些问题和缺陷，需要加以认识和总结，供下一阶段新农合的改革与发展借鉴经验。

2制度成效、存在的主要问题与原因分析—ROCCIPI 方法ROCCIPI 方法实际上是一种立法研究技术，通过揭示规则（Rule ）、过程（Process ）、机会（Opportunity ）、能力（Capacity ）、交流（Communication ）、利益（Interest ）和意识（Ideology ）7个要素之间的相互联系这种特定的思维模式去透视某个社会问题，寻求最佳法律对策[7]。

本研究借助ROCCIPI 技术方法论，从政府支持（含保险组织方）、农村居民和医疗服务供给方3个层面[8]，系统描述新农合制度实施6年多以来取得的成效，重点在于发现存在的主要问题及其原因，为识别和确定关键性的政策改进策略提供依据。

2.1政府支持（含保险组织方）2.1.1规则：现行政策及规范性文件主要包括《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号，简称《决定》）、《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号，简称《意见》）及《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》（国办发[2004]3号），阐述了政府的领导、经济和监管职责，是一次具有划时代意义的突破。

问题及原因：规定不具体、缺乏配套措施，各级政府之间、部门之间的责任划分不明确，对政府及主要责任人的问责机制不健全，导致责任落实的法律效力不高、动力不足。

2.1.2过程：新农合的财政筹资额度已由2003年的20元/人上升到2008年的80元/人，接受补助的人群范围也有所扩大，政府补助资金基本都能到位，但中央财政的转移支付具有一定滞后性。