病案统计室管理制度

病案统计室管理制度一、病案保管制度（一）病房病历管理规定1 ．凡出院（死亡）72 小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

2.患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影象检查资料等检查结果后24 小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

3．住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

4 ．病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

5．因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须持科室副主任医师以上签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2 周内归还，过期归还者按违规处罚。

6．严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（二）病案室病历管理规定1 ．凡出院（死亡）72 小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

2 ．只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

3．要求复印者需出具有效证明，到医务科申请、登记备案，医务科负责审批后，持医务科开出的介绍信到病案室按章办理复印有关资料事宜。

4．复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印记方视为有效。

5 ．严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

6．病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2 周内归还，过期归还者按违规处罚。

7．为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过30 份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

8．病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照物价部门规定向申请者收取工本费。

二、病案复印和封存制度（一）病历复印的内容要求根据中华人民共和国《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规。

病案室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历的住院志（即入院记录）、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

病案室不可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录。

（二）病历复印的步骤（三）病历复印者应当提供的证明材料w ・■■«・■ !m ・・・・■■!・・・■ vrir・■・・ n ・・・■・・ m ・・■91；・■・・!■■«・ m ・■ TTV ■・・ H・m・■ Ln ■・・-■!・・ m⑴患者死亡证明⑵近亲属的有效身份证明死亡患者近亲属代理人⑶代理人的有效身份证明I⑷死者与近亲属关系的法定证明⑸代理人与近亲属关系的法定证明11保险机构i:]■⑴保险合同复印件⑵有效身份证明⑶患者（死者亲属）或代理人同意的法定证明11公安、司法机关: ⑴法定证明⑵有效身份证明（四）病历封存的处理程序患者提出病历封存T医务人员报社工部T通知病案统计室ff封存病历原件者f医患双方在场f双方签字封存。

（病案室留复印件）封存病历复印件f病案统计室盖章f医患双方在场f双方签字封存。

■（病案室保留原件）三、病历终末质量检查制度1、病案终末质量检控工作在主管院长和“病案管理委员会”的领导下开展工作。

2、按照卫生部的《病历书写基本规范》和卫人委的“病历缺陷标准”严格检查每—份病历，将每份病案中出现的错误和缺漏写在“病案质量评估表”上（见下表），同时在表上为该病案评分。

3、将每份登记表的内容输入电脑，经电脑处理，作出错误分类统计和评分排序，结果交医院质控科，作为奖惩依据。

4、病案中有重要错误者要通知主管医生或护士尽快改正，严格杜绝不合格病历保存。

住院病案质量评分标准欠缺内容及扣分标准缺病案首页乙级i " I [缺主要医疗信息3项/传染病漏报乙级・I ■■I I : j ?缺科主任签名 5 .缺病理诊断/过敏药物/出院诊断/医| 2| 院感染/手术、操作名称| 2| 一般项目空白或错误| 1/项|丄• 一L-L ""[1 1 — - - mi 1 ““ - = = p- B L — 11 —- "- I = = _■. "- — IB I — 11 —I-L- "一 -1— -1 - 一 - 1—— = —,缺主治医生/住院医生签名i 2/处！住院号: 姓名: 科室: 医师: 分数（级别）:项准目分大欠缺值扣分标准扣分扣分标准扣分入院记录25缺入院记录/病历由实习生书写■- _ -缺主诉/现病史/体格检查/或三者’有重要内容遗漏，影响诊断、治疗乙级及抢救"未在24小时内完成一…..................... 5 ''!■■■■■■ ■■■■!■■■»■■■■■■■■■ ■!■・[ ”■・！■ ■ ■■ ■!■"■■■ ■・■ ■■・■■ ■ ■ HM ■・「■ ■■■■■■■■■! BWBirBHBBBHJBnHBBKBBBHBBB主诉与现病史不符 3缺既往/个人/婚育/月经/家族史‘2/项体检遗漏系统/主要阳性体征/专科乙级情况....... .......... .......... .. .. 乙级………专科情况书写有缺陷’!*■ ■ ■ ana ■■■ ■■ ■・》■ ■ ■■ ■■■ *■ ■ ■■ ■ ■■ ■■ ■ ■・■ ■■・・■・・・・r・■・■■■ ara ■ ■ KB■ * i缺初步诊断:主要疾病漏诊丙级I*丙级缺病程记录缺首次病程记录/拟诊讨论（无诊断依据或应有而无鉴别诊断”诊疗计乙级划般项目不全主诉书写有缺陷发病诱因未记/主要疾病发展/诊治过：2/项-程记述不清/缺重要阴性症状| 2/人■I I症状记述不全（如疼痛五要素等）;1 :■内容过分简单/相关内容严重缺漏丨1/项1・・ m ・wre ■ s"n ■・・・wi!・・vrv ■・ m ・H・■ 9~rv!rw ・・!m ・■ vr vr* ・ a>rw ・VB!・・ rrv |缺鉴别诊断（遗漏重要阴性体征）"缺辅助检查........ .......... ....I ■・・■・・・■■■!■■■■ ■・■ ■ «■ ■・・■・・・■・■・«■ ■■■ *■ ■ ■ n ■ ■・■ ■ ■■ ■・■・■■■■■■■■ an ■・i辅助检查记录不完整/抄写不准确:严重缺陷/无主治或住院医生签名日常病程记录未按时完成初步诊断/鉴别诊断不规范I诊断依据/鉴别诊断依据不充分入院8小时内未完成首次病程记录’5 '首次病程记录无主治医生签名2I■・・・IM B1B■■■ BTB■ ■ KB■I ；0.5/ :项II *!■ e H as T-r1® ■ a ! B■ 9 F !i 2/项2/次丨2/项IBBB■■■■■«■II:2/项丨2病程记录35乙级首次上级医生查房记录超过48小时iIbnB ・・■・・・n ■■■■■■■■ ara ■ ■ an ■・・■・・・■!・・・■■■■■■■■ ■・・■・・・■■・・・■■■■■■■3缺死亡讨论记录缺三级医生查房记录/无病危1次/天、病重1次/2天的上级医师查房乙级记录危重、疑难病例无副高以上医生查'"房记录乙级未按规定时间查房/记录有缺陷出院前记录无上级同意出院意见:i 1/次”十•—”1 2病案首页10出•院4 记录辅助检查有创检查/特殊检查无上级医生同意记录"诊断性治疗无科主任审批同意记………… 录限期危重、高难手术无术前讨论/择期手术无术前小结无大手术前讨论/非急诊手术术前小结缺手术前上级医生查房记录缺手术/麻醉记录单无术后3天连续记录fra ■■■■!■■■ aw■■■■»■■■・=■ ■■■!■■■■■■■■■ ■・■■■■■■■■ ra ・・・■・・■■■・・■・■・・■・■■"■ ・・・■・・未及时写手术记录/术后3天无上级查房缺出院小结/ /死亡小结4 ■ ・il亠■ ・■・■■亠 U』亠■ ・H 4Bi・・』■ H ■■亠 W* 亠■ ・”・・il ■ U・■ 44・■』■*■ >i ■ * 亠■ ・・』■ 口・出院（死亡）记录未在24小时内完成缺对诊断、治疗有决定作用的检查报告单■■■ ■■ ■ ■・■ ■ ■ ■■ ■■■ ■・■ ■ ■■ ■■■ n ■ ■・「■ ■ ■■ ■・■ ■・■・■■・・m ■・・「■ ■■■ ■・■ ■ ■■ ■■■ ■■ ■ ■ ■* ■・入院48小时无血尿常规化验单乙级乙级；■ ■a AKBaJ KBBa.丙级:…乙级…八『..I・・・!・・・・・・・・・SB■・・「■・卜・■■■■・・ ra ・・・，5乙级乙级记录无主治医生签名I Jh > AA a a AA w1/项;IWB ■■■ ■ *■■ ■ ■ n ■■■手术前1天（工作日）无病程记录 2书写不规范/无主治医生签名'术前无手术者/麻醉师看病人记录'2亠丄・・！>1|°・・・』亠・・^厶■・・—・・・ =亠U■■丄・■・！■亠= ■■厶…手术记录明显缺陷…./...缺手术后.记录. 麻醉记录有缺陷未及时写手术后记录/记录有缺陷无住院医生/主治医生签名丄 J亠 4 M H■・!!亠■・*・■・・IUJ. BB a A.LMB 4 J. M ■・ N 亠 F・■ ■ ・』亠■ ・・d-B I出院（死亡）记录有缺陷_ 3/ 项；■"1/处「1/项缺一般病理报告单（出院未回除外） 2 ：ria ■■■・■・■■■ ■ ■■ ■ ■・■ ■ ■■■■■■■■!■■■■!■■■■ ar. ■ ■ VB■■■■■■■ an ■ ■ ■■ ■■ ■ aw ■ ■ na ■ ■JLna ■・■■■ ■ an ■ ■ ■・■ I ・*■ i.有医嘱/病程/输血无检查报告单•…报告单排列/粘贴/标示/书写不规范1/项0.5/处基本要求和医嘱单病历、病程记录拷贝致原则错误I■;■■■■・「■ ■ ■■■■!■■■■ ra n ■■■¥■■■■ aiBMBirHBB ・“■・・・■・・■!■■摹仿或代替他人签名整页病历缺失/由他人代写并代签^■» ・・ U ・・*4 ・・・厶・・■・■ * 亠■ ・・・・H —・・■ 厶・・■ N4 ・■ I•厶■ ・・*4 ・・・■ ・・■・■ il ■!■・■・修改过多/非钢笔或签字笔书写乙级乙级重复拷贝/医嘱书写不规范/错1/处'■■■■!■!■■■ ra ■■■;■!■ ・・■・・■■■■■■■*■■■ ■■■ ■■■»■■■■ VB・・■■CBaHmHBB-rHBBnHBa ■“・・・■■・・■■■■!>■■■■■■ ■ -r ■■ ■ 丁・■ ■ an ■・缺医嘱时间或签名2/处潦草不识/排版不合格/楣栏缺2/处漏打印记录无手签/不规范涂改知情同意书缺手术/特殊检查（治疗）知情同意书卜丁・・■ >^ ■・・irw ・・■«・・一*・・■ H：・■ ・・・^ ・・・■・・■ 0-・・■ m ■・：■■■・・・^知情同意书无患者或被授权者签名放弃抢救/尸体解剖无患者或授权者签名有创诊治/输血/自动出院/放弃抢救无患者或授权者签名缺护理记录单『■! ■■■ k・■ ■・0 ■ ■ H! ■■■ T・■■・■»・・ IT—VI! ■■■ ■■■»■■■ ITB ■ ■ ■■ ■■■ ■ ■・■乙级项目缺漏/内容书写有缺陷I ■・「n ■ ■ SH ■■■ ■ n ■ ■■■ ■■ ■ «-e ■■ ■■ ■ nr・■ ■ m ■ ■ BH无2级医生签名1/项I ■・・ n ・・・■■・・3/处自备/自费药物应用无患者或授权者同意及签名1/项护理记录总分未按护理等级要求记录[T1—・・TV ・・・ m ・・TVP・・■L缺术前、述中一护理记一录一100分■ n rBwnvBMBia rHBBWB—3乙级■无过敏试验记录■ ■*■■■ S-B ■ ■■■■■■■■ w ■■ ■■■ ■ tr=w ■ ■ VB ■■■■■■医嘱执行时间与要求不符重症护理记录不全、记录不及时病情变化记录缺项术中记录单敷料、器械数核对丕清T/P/R曲线不清、数据、符号不准确:::1/#驚处说明：一、操作程序：1 、如存在一项“乙级”病历即不再继续评价; 3项“乙级”为“丙级”病案;2、每项扣分采取累加记分，最高不超过本项目的标准分值；3、对疑难病历综合分析得好，体现国内外新进展，教学意识强，内容规范者加分，最高可加5 分；4、总分100 分，病历等级划分：90 分以上为甲级，89~75 为乙级，74 分以下为丙级；5、表中“护理”内容若暂不参加评分，总分92 分。