病理科的全程质控

病理诊断报告书的书写要求



文字表述力求严谨、恰当、精练，条例和层次清楚。 手写和打印的病理诊断报告书中的关键性文字，例如 “癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认 真核对，不得有误。 患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的 文字用计算机输录与病理诊断报告中，并认真核查无误， 签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。 病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临 床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理诊断 报告书。
组织脱水
技术组对于病理医师所取的组织块应按照交接
班登记本的内容进行核对，无误后方可上机进 入脱水程序。 技术员每日上机前应仔细检查脱水机内的试剂 容量，配置日期以及程序设定情况，及时补充/ 更换试剂，按照气候及室内温度情况调整合适 的脱水程序，无误后将所取组织块放入脱水机 进入脱水程序。
包埋
不能接收的申请单和标本
申请单和相关标本未同时送达病理科 申请单中填写的内容与送检标本不符合。
标本上无有关患者姓名、科室等标志。
申请单填写字迹潦草不清。 标本严重自溶、腐败、干涸等。 标本过小，不能或难以制作切片。 其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的
情况。
申请单和标本的接收登记
标本的取材和记录（三）
取材医师和记录者应相互配合、核查，确保所
取组织块及编号标签准确的置入用于脱水的容 器内。 取材完毕，病理医师和记录者应仔细核对所取 组织块及申请单的数量，核对无误加适量固定液并有序的保 存于标本柜内，一般保存期限为病理诊断报告 书发出后的两周。
按照组织块的大小选择合适的包埋框对组织进
行包埋。 包埋完成后核对蜡块的数量是否与病理医师所 取的组织块数量一致，无误后方可进入制片程 序。
组织切片制备的基本要求


制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。 制片完成后，技术人员应检查切片质量，并加贴标有本 病理科病理号的标签，标签号、切片号及蜡块号必须一 致。 发现不合格的切片应立即重做。 制片过程中发生意外情况时，应立即向科主任汇报，并 积极设法予以补救。 制片完成后，技术人员应将所制切片与其相对应的病检 申请单进行认真核对，确认无误后，将切片连同申请单 一并移交给诊断组医师，双方核对无误后，办理移交手 续并登记。
切片质量分级标准： 甲级片：≥90分（优）；乙级片：75-89分（良）；丙级片：60-74分；丁级片：≤59分（不合格）
显微镜检和病理诊断

认真阅读申请单提供的各项资料，必要时应向有关临床 医师了解更多的临床信息 认真阅读标本巨检记录 了解患者既往病理学检验情况，必要时调阅切片及相关 病理学资料 有特殊需求的病理切片应及时将要求告知技术人员 应全面细致的阅片，注意各种有意义的病变 疑难病例实行科内会诊制度，并做好相关讨论的登记， 仍无结果的可去上级医院会诊。会诊结果亦需做好登记。
病理科的 全程质控
病理常规检验的工作内容
收检标本 固定、脱水
包埋
切片 染色 阅片 发出报告
申请单和标本的验收




同时接受同一患者的申请单和标本。 认真核对每例申请单和送检标本及其标志（联号条或其 它写明患者姓名、送检单位、和送检日期等的标记）是 否一致。 对于微小标本，必须认真核对送检容器内是否确有组织 及其数量，发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请 单上注明或退回标本及申请单。 认真查阅申请单的各项目是否填写清楚。包括：患者基 本情况（姓名、年龄、性别、送检单位、床位、住院号/ 门诊号、送检日期、取材部位、送检材料、标本数量、 基本病史、相关检验结果、既往病理学检查结果（病检 号和诊断）、临床诊断等。 病理科接收标本的人员不得对申请单中由临床医师填写 的各项内容进行改动。
常规石蜡切片质量的评分标准
优质标准
组织切莫完整，内镜咬检，穿刺标本切面数
切片薄（3-5微米），厚薄均匀 切片无刀痕、裂隙、颤痕
满分
10
10 10
质量缺陷扣分
组织稍不完整（扣1-3分）；不完整（扣4-10分）；未 达到规定面数（扣5分）
切片厚（细胞重叠），影响诊断（扣6-10分）；厚薄不 均匀（扣3-5分） 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断（扣2分），有刀 痕、裂隙、颤痕，影响诊断（扣5分）
病理诊断报告书的发送




病理科自接受送检标本到签发该例病理诊断报告书的时 间一般在5个工作日以内。 由于某些原因（重新取材、深切片、重切片、免疫组化 染色、脱钙、疑难病例会诊等）延迟取材、制片，不能 如期签发病理诊断报告书时，应以口头或书面形式告知 有关临床医师或患方，说明迟发报告的原因。 病理科由专人发送病理诊断报告书。住院患者的病理诊 断报告书应发送至有关临床科室，临床经收医师或护士 应在住院患者报告登记本上签字。门诊患者报告签发后 应做好登记，患者凭取片凭证小票取结果并在门诊登记 本上签名。 病理科已发的病理报告书被遗失时，一般不予补发，必 要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。
病例报告书的书写及签发
病理学诊断表述的基本类型


检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理 学诊断。 不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾 病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟 诊疾病/病变名称前冠以诸如病变“符合为”、“考虑 为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑 为”、“不能排除（除外）”之类的词语。 检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能 做出上述2类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。 送检标本过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受压 （变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。




收检标本人员应在已验收的申请单上注明收到日期 及取材数，并做好登记。 住院患者手术标本在验收合格后应在手术室送检登 记本上签名，并做好登记。 及时准确的对门诊患者进行收费。 及时准确的对住院患者进行记账，没有上医嘱的应 做好登记并通知临床，记账完成后应及时清除记录 并发出报告。
收检标本的预处理
结束语
病理科的工作是否做得好，取决于： 责任心、工作态度 是否严格按照操作规程进行工作 是否严格核心制度的落实以及制度的日常工作化（核对 制度是重中之重） 是否做好各个质量控制登记本的登记以及各个工作程序 之间的交接班（尤为重要）
谢谢大家！
有污染物（扣10分） 有气泡（扣3分），胶液外溢（扣3分） 透明度差（扣1-3分），组织结构模糊（扣5-7分） 细胞核着色灰淡或过蓝（扣5分），红（细胞质）与蓝 （细胞核）对比不清晰（扣5分） 切片松散（扣5分），切片裱贴位置不当（扣5分） 切片不整洁（扣3分），标签黏贴不牢（扣3分），编号 不清晰（扣4分）
标本的取材和记录（二）
病理医师进行巨检和取材时，记录人员应根据
病理申请单内容，向巨检医师报告患者的基本 情况，标本情况（部位，送检材料）和送检医 师的特殊要求等，并如实、清楚的将病理医师 的口头描述记录与申请单反面的大体检验栏中 细小标本取材时，可用伊红点染并妥善包裹。 每例标本取材前后，应用流水彻底冲洗取材台 面和器械，严防检材相互污染，严防细小检材 被流水冲失。
对已验收的标本应酌情更换标本的容器并补充
足量的固定液。 对于体积较大的标本，值班取材的病理医师应 在不影响主要病灶定位的情况下，及时、规范 的予以剖开，以便充分固定。
标本的取材和记录（一）


肉眼检查标本 切取组织块 将巨检和取材情况记录与申请单背面的大体检验栏。 病理医师在取材前，应认真核对该例标本及其标志 是否与申请单的相关内容一致。若对申请单填写的 内容和标本有疑问，应暂行搁置，并尽快与临床联 系，查明原因，确保无误后，再行巨检和取材。必 要时，可邀请有关临床医师共同检查标本和取材。 对于有疑问的标本，在消除疑问前不得进行巨检和 取材。
病理诊断报告书的内容
患者的基本情况 巨检病变和镜下病变的要点描述（一般性病变
和细小标本可酌情简述或省略，镜下病变可用 图片代替）。 与病理学相关技术的检查结果（特染、免疫组 化、分子病理等） 病理诊断及建议 科内会诊及上级医院会诊的病例，可将各方意 见列于该患者的诊断报告书中。
切片平坦，无皱褶、折叠
切片无污染物 无气泡（切片与载玻片间/盖玻片与切片、载 玻片间），盖玻片周围无胶液外溢 透明度好 细胞核与细胞质染色对比清晰 切片无松散，裱贴位置适当 切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰
10
10 10 10 10 10 10
有皱褶或折叠，尚不影响诊断（各扣2分），有皱褶或 折叠，影响诊断（各扣5分）