老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表完整
老年人生活自理能力评估表完整老年人生活自理能力评估表申请人姓名：_____________ 评估日期：_____________ 评估类别：_____________申请人类别：_____________ 评估结论：_____________（编号：_____________）首次评估复检评估持续评估城镇“三无”老人低保家庭老人低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人正常自理半自理不能自理申请人基本情况一、个人资料姓_____________ 名_____________ 性别_____________ 民族_____________ 身份证号_____________婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚年龄_____________ 出生年月_____________文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上原工作单位_____________户籍所在地：街道(镇)居(村)委会路号室_____________居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________联系（或监护人）：姓名称谓_____________ 工作单位_____________ 月综合收入（元）_____________联系居住地址：街道(镇)居(村)委会路号室_____________ 月综合收入（元）_____________子女情况：二、目前生活状况经济状况□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料：您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是□否如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：既往病史：______________________________________________________ ________过敏的食物或药物：______________________________________________________ 委托用药：______________________________________________________ _______评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项判断评分使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等食步骤正常独立完成正常分轻度依赖需要将食物送至床边完成轻度依赖1分中度依赖需要协助将食物切碎、搅碎后完成中度依赖3分重度依赖需要喂食物完全需要喂食重度依赖5分修饰、洗澡等个人卫生穿脱衣服独立完成能独立地在他人协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖1分中度依赖完全协助中度依赖3分重度依赖完全依赖他人帮助完成重度依赖5分穿衣如厕、小便、如大便等厕及排泄独立完成能表达排便愿，在协助下完成轻度依赖部分协助轻度依赖3分中度依赖完全协助中度依赖6分重度依赖在床上排便完全失禁，重度依赖9分根据评估表参数项目，以下是被评估者的情况：生活自理能力：根据评分参考值，被评估者生活自理能力为重度依赖，即无法独立站立、转移、行走、上下楼梯等，需要借助外力或助行器完成移动和行走。
老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表是用于评估老年人日常生活自理能力的工具，主要包括日常生活能力、社交能力、认知能力和心理能力等方面。
本评估表共分为四个部分，分别对应四个能力维度，下面是每个维度的具体评估项目：一、日常生活能力（200字）1. 能否独立完成基本的日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等？2. 是否需要他人帮助才能完成日常生活活动，如使用厕所、洗澡等？3. 是否能够独立完成轻度家务活，如扫地、擦桌子等？4. 是否能够独立完成重度家务活动，如洗衣、做饭等？5. 是否能够自理部分药物，如服用常见的感冒药、退烧药等？二、社交能力（200字）1. 是否能够与他人进行基本的交流和沟通？2. 是否能够主动参与社交活动，如与邻居聊天、参加社区活动等？3. 是否能够保持良好的人际关系，与他人保持友好的态度和相互尊重的沟通？4. 是否能够独立外出，如购物、看医生等？5. 是否能够独立处理日常琐事，如缴费、办理社保等？三、认知能力（200字）1. 是否能够正常记忆并使用日常生活中的重要信息，如地址、电话号码等？2. 是否能够正确判断和解决日常生活中的常见问题，如找不到东西怎么办等？3. 是否能够正确使用日常生活中的工具和设备，如手机、电视等？4. 是否能够正确理解和应对日常生活中的突发情况，如火灾、地震等？5. 是否能够进行简单的计算和分析，如计算购物金额、分辨零钱等？四、心理能力（100字）1. 是否能够保持良好的心态，不易受到外界环境和他人的负面影响？2. 是否能够独立解决和排解自己的情绪问题，如焦虑、抑郁等？3. 是否能够积极面对生活中的困难和挫折，并寻找解决方法？4. 是否能够保持自信和自尊心，具备应对挫折和风险的能力？5. 是否能够主动寻求他人的帮助和支持，与他人进行情感交流？以上是老年人生活自理能力评估表的具体评估项目，通过对老年人的评估可以了解其自理能力的情况，从而制定相应的帮助和支持措施，提高老年人的生活品质和幸福感。
老年人生活自理能力评估表第三版
0
——
0
需要协助、如切碎、搅拌食物等
3
完需要帮助
5
梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评 分
独立完成
0
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
1
在协助下和适当时间内，能完成部分梳洗活动
3
完全需要帮助
7
穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
评 分
独立完成
0
——
0
需要协助，在适当时间内完成部分穿衣
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者可为自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程 度 等 级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
评 分
3
完全需要 帮助
5
如厕：小便、大便等活动及自控
评 分
不需协助，可自控
0
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
1
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
5
完全失禁，完全需要帮助
10
活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评 分
独立完成所有活动
0
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
1
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
5
卧床不起，活动完全需要帮助
10
总 得 分
老年人生活自理能力评估表
老年人健康状态自我评估*
1［满意2基本i满意4不丿太满意5不i满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0〜3分)2轻度依赖(4〜8分)3中度依赖(9-18分)4不能自理(》19分)
□
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0〜3分者为可自
卧床不起，活 动完全需要 帮助
评分
0
1
5
10
总评分
偶尔失禁，
但基本上能
如厕或使用 便具
经常失禁，在很多 提示和协助下尚 能如厕或使用便 具
/、
完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
1
5
10
(5)活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动
独立元成 所有活动
借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、行走、 上下楼梯等
借Hale Waihona Puke 较大的外力 才能完成站立、行 走，不能上下楼梯
独立元成
能独立地洗 头、梳头、 洗脸、刷牙、 剃须等；洗 澡需要协助
在协助下和适当 的时间内，能完成 部分梳洗活动
宀.
完全
帮助
评分
0
1
3
7
(3)穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动
独立元成
需要协助，在适当 的时间内完成部 分穿衣
宀.
兀土IflJ女
帮助
评分
0
0
3
5
(4)如厕：小便、大便 等活动及自控
不需协助， 可自控
理；4〜8分者为轻度依赖；9〜18分者为中度依赖；＞ 19分者为不能自理
评估事项、内容与评分
程度等级
老年人生活自理能力评估表
经常失禁，需要别人处理。
（10）小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
总分
评估分
结论
□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
注：评估分值=总分×1/2。
老年人生活自理能力评估表
评估事项
评 估 内 容
评估分
（1）进食
□0分
自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。
□5分
需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。
□10分
无法自行取食或耗费时间过长。
（2）移动
□0分
可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。
□5分
需要稍微的协助（例如：予以轻扶以保持平衡）或需要口头指导。
需别人帮助推轮椅。
（7）上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
（8）穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上的穿脱动作。
□10分
不能自行穿脱衣服。
（9）大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
需他人帮助。
（5）洗澡
□0分
可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。
□5分
需要别人帮助。
（6）行走于平地上
□0分
老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评
估表
Document serial number [KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108]
附件一
湘潭市荆鹏养老服务有限公司
老年人生活自理能力评估表
申请人姓
名：
居住地
址：
评估日
期：
评估类
别：
申请人类别：城镇“三无”老人低保家庭老人
低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象
评估结
论：
其他老人
正常自理半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
申请人基本情况一、个人资料
二、目前生活状况
委托用药
参数项目一：生活自理能力(主要参数)
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力(主要参数)
评估结论一：参数项目总分计算
评估结论二：确认评估结论
评估小组意见:
经评估，该老人生活自理能力为 ___________ O
评估人员签字：
评估小组负责人签字（盖章）
年月日。
老年人自理能力评估表barthel
3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61--99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41--60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。
护理长长签名：
《;
老年人自理能力评估表
床号：姓名：性别：年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在洗澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分
评分者签名
1、说明：评分根据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理有缺陷者均应评估。
进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、ห้องสมุดไป่ตู้水等过程。
0
入厕
可独立完成。
老年人生活自理能力评估表
总评分பைடு நூலகம்
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。
评估事项内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
老年人生活自理能力评估表范本
该表为自评表根据下表中五个方面进行评估，将各方面评分汇总后0-3分者，为可自理；4-8≥19分者为不能自理。
评估事项内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
重度依赖
不能自理
判断评分
(1)进餐，使用餐具将饭菜送入口，咀嚼吞咽等活动。
评分
独立完成
0
-
0
需要协助，如切碎，搅拌食物等。
3
完全需要协助。
评分
不需协助，可自控
0
偶尔失禁，但根本上能如厕或使用便具
1
经常失禁，在很多提示和协助下能如厕或使用便具
5
完全失禁，完全需要帮助
10活动、站立ຫໍສະໝຸດ 室内行走、上下楼、梯户外活动评分
独立完成所有活动
0
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
1
借助较大的外力菜能完成站立、行走、上下楼梯等
5
卧床不起，完全需要帮助
10
总评分
5
〔2〕梳洗，梳头，洗脸，剃须，洗澡等。
评分
独立完成
0
能独立梳洗，梳头，洗脸，剃须等，洗澡需要协助。
1
在协助下和适当的时间内，能完成局部梳洗活动。
3
完全需要协助。
7
〔3〕穿衣，穿衣裤、袜子、鞋子等活动。
评分
独立完成
0
-
0
需要协助，在适当的时间内完成局部穿衣
3
完全需要协助。
5
〔4〕如厕：小便大便等活动及自控
老年人生活自理能力评估表
独立完成
－
需要协助，如 完全需要助 切碎、搅拌食 物等
0
0
3
5
（2）梳头：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 刷牙、剃须洗澡等活动
在协助下和适 完全需要帮助
头、梳头、洗 当的时间内， 脸、刷牙、剃 能完成部分梳 须等；洗澡需 洗活动 要协助
评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动
0 独立完成
1 －
0
1
5
10
独立完成 借助较小的 所有活动 外力或辅助 装置能完成
借助较大的外 卧床不起，活 力才能完成站 动完全需要帮 立、行走，不 助
站立、行走、 能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 总评分 5 10
3
7
需要协助，在 完全需要帮助 适当的时间内 完成部分穿衣
评分 （4）如厕：小便、大便 等活动及自控
0
0
3
5
不需协助 偶尔失禁，但 经常失禁，在 完全失禁，完 ，可自控 基本上能如厕 很多提示和协 全需要帮助 或使用便具 助下尚能如厕 或使用便具
评分 （5）活动：站立、室内 行走、上下楼梯、户外 活动
老年人生活自理能力评估表
姓名： 年度：
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0-3分者 为可自理；4-8分者为轻度自理；9-18分者为中度自理；19分以上者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分
（1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 评分
老年人日常生活活动能力评估
需少量帮助（1人）或指导
10
独立从床到轮椅，再从轮椅到床，包括从床上坐起、刹住轮椅、抬起脚踏板
15
行走
不能动
0
在轮椅上独立行动，能行走45米
5
需要1人协助行走（体力或语言指导）45米
10
能在水平路面上行走45米（可以使用辅助装置，不包括带轮的助行器）
15
上下楼梯
不能
0
需要帮助和监督
5
独立（可以使用辅助装置）
10
总分
Barthel指数评定表评分标准如下：
20分以下：生活完全依赖他人；
20～40分：生活需要很大帮助，依赖明显；
40～60分：生活需要帮助；
60分以上：生活基本自理
100分：正常。
5
独立用厕所或便盆；能穿、脱衣裤；能冲洗或清洗便盆
10
吃饭
依赖别人
0
需要部分帮助（如切割食物，搅拌食物）
5
能使用任何需要的装置，在适当的时间内独立进食
10
穿衣
依赖
0
需要帮助，但在适当的时间内至少完成一半的工作
5
自理（
完全依赖别人，不能坐
0
能坐，但是需要大量帮助（2人）才能转移
老年人日常生活活动能力评估（ADL）
Barthel指数评定表
项目
内容
评定标准
得分
大便
失禁
0
偶尔失禁或需要器具帮助
5
能控制：如果有需要，能使用灌肠剂或栓剂
10
小便
失禁
0
偶尔失禁或需要器具帮助
5
能控制：如果有需要，能使用集尿器
10
修饰
需要帮助
0
老年人自理能力评估表barthel
>
需极大帮助或完全依赖他人。
0
@
床椅转移
可独立完成。
15
。
需部分帮助。
10
）
需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
平地行走
|
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
?
10
需极大帮助。
5
￥
完全依赖他人。
0
评估总分
评分者签名
1、说明：评分根据Barthel指数评定量表，70岁以上及自理有缺陷者均应评估。
进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。入厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
2、评估表应用时间选择：①入住当班；②老人自理能理发生变化时，③至少每周一次。
3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61--99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41--60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。
护理长长签名：
需部分帮助。
5
、
需极大帮助或完全依赖他人。
0
-
入厕
可独立完成。
10
|
需部分帮助。
5
·
需极大帮助或完全依赖他人。
0
{
控制大便
可控制大便。
10
/
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0控Βιβλιοθήκη 小便（可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
附表 老年人生活自理能力评估表
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
完成
能地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
附表老年人生活自理能力评估表（一）
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
老年人生活自理能力评估表格模板
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
评分
独立完成
0
--
0
需要协助，如切碎、搅拌食物等
3
完全需要
帮助
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
评分
独立完成
0
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
1
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
评分
独立完成所有活动
0
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
1
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
5
卧床不起，活动完全需要帮助
10
总评分
老年人健康体检表
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9-18分）4不能自理（≥19分）
□
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；≥19分者为不能自理。
3
完全需要
帮助
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
评分
独立完成
0
--
0
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣3Leabharlann 完全需要帮助5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
评分
不需协助，可自控
0
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
老年人生活自理能力评估信息表
老年人生活自理能力评估信息表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
生活能力评估
在以下各项中，根据您的实际情况，在相应选项上打勾或填写详细信息。
1. 穿衣能力
- 可以完全自主选择合适的衣物，会正确穿着。
- 需要帮助选择和穿着衣物。
- 需要完全依赖他人帮助穿衣。
2. 进食能力
- 能够独立选择、准备和咀嚼食物。
- 需要帮助选择、准备或咀嚼食物。
- 需要完全依赖他人喂食。
3. 洗漱能力
- 能够独立完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗漱和刷牙等日常卫生活动。
4. 上厕所能力
- 能够独立如厕、擦洗和冲水。
- 需要部分帮助或监督如厕、擦洗和冲水。
- 需要完全依赖他人帮助如厕、擦洗和冲水。
5. 洗澡能力
- 能够独立完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要部分帮助或监督完成洗澡和洗头等洗浴活动。
- 需要完全依赖他人帮助洗澡和洗头等洗浴活动。
6. 行走能力
- 可以自如地行走、上下楼梯。
- 需要帮助或使用助行器具行走、上下楼梯。
- 无法独立行走，需要完全依赖他人帮助。
7. 购物能力
- 可以独立完成购物活动，包括选择商品和支付等。
- 需要帮助或有限制地完成购物活动。
- 无法独立完成购物活动，需要完全依赖他人帮助。
综合评估
请回答以下问题：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0-3分者为可自理；4-8分者为轻度依赖；9-18分者为中度依赖；≥19分者为不能处理。
评估事项、内容
与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
（1）进餐：使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
评分独立完成
--
需要协助，如切
啐、搅拌食物等
3
完全需要帮助
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活
动
评分独立完成
能独立完成
洗头、梳头、
洗脸、刷牙、
剃须等；洗
澡需要协助
1
在协助下和适当
的时间内，能完
成部分梳洗活动
3
完全需要帮助
7
（3）穿衣：穿
衣裤、袜子、鞋
子等活动
评分
独立完成
0 --
需要协助，在适
当的时间内完成
部分穿衣
3
完全需要帮助
5
（4）如厕：小
便、大便等活动
及自控
评分不需要协助、
可自控
偶尔失禁，
但基本上能
如厕或使用
便具
1
经常失禁，在很
多提示和协助下
尚能如厕或使用
便具
5
完全失禁，完
全需要帮助
10
（5）活动：站
立、室内行走、上下楼梯、户外
活动
评分独立完成所
有活动
借助较小的
外力或辅助
装置能完成
站立、行走、
上下楼梯等
1
借助较大的外力
才能完成站立、
行走，不能上下
楼梯
5
卧床不起，活
动完全需要帮
助
10
总评分。