院感质控手册
医院感染管理小组工作手册(修订后)
医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。
医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。
本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。
2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。
- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。
- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。
- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。
- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。
3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。
•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。
•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。
3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。
•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。
3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。
•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。
3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。
医院科室院感手册
10环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
11环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
12月环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
科室：
存在问题:
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
自查日期：
存在问题：
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
调查和落实控制措施； 五、监督临床医师严格执行手卫生；消毒、隔离；无菌技术操作。 科室医院感染管理监控护士职责 一、在科主任、护士长的领导下，在医院感染管理科的业务指导下开展工作，监督本病房医院感染管理制度、 手卫生制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规以及医疗废物等的落实情况。 二、确诊为医院感染病例或怀疑有医院感染流行趋势及医院感染暴发时应及时上报医院感染管理科，并积极采 取措施，预防和控制医院感染的扩散。 三、对疑似或确诊的医院感染病例，协助督促经治医师及时准确的填写上报医院感染病例。 四、负责对本科病人进行预防医院感染知识的宣传教育。五、配合做好本科室环境卫生学消毒灭菌效果相关监 测。 年科室医院感染管理小组工作计划 时间：土也点： 主持人：记录人： 参加者： 工作计划内容： 1月科室医院感染菅理小组业务学习记录 时间：土也点：
监控医师：
监控护士:
临床医院感染管理小组成员：由各科室主任担任组长、护士长担任副组长，兼控医师、监控护士组成。医院感 染管理小组在院感科的指导下开展工作，职责如下：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，如有医院感染病例应在24小时内上报并登记在册；每月五日前向院 感科上报上月科室质控检查结果，以及采取的跟踪监控措施，达到持续改进。
医院感染管理质控记录册个月
医院感染管理小组活动记录册记录年度 2015年医院感染管理小组名单科室感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理得各项工作,制定管理制度并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识得培训。
5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度得落实。
6、做好清洁员、陪住、探视者得卫生学管理宣教。
7、贯彻落实医院感染管理委员会,医院感染管理办公室布置得医院感染管理工作或医院管理年活动得相关工作要求。
科室感染管理小组工作制度1、感染管理小组在院长领导下对全科得感染管理进行管理监督、指导、检查,开展每月感染管理控制;2、感染管理小组得活动应每个月一次,每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录;3、对科室感染管理控制得各个环节进行指导与监控,通过具体得各项工作监督实施,强化安全意识。
一月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在得问题: 1、监测与反馈:院感监测正常进行。
2、医务人员院感得预防与控制:开展了防护知识培训。
3、手卫生:已宣传培训。
4、科室得清洁、消毒与隔离:制度已建立。
问题:有执行不规范得现象。
质控发现得问题:1、无个人防护用品登记与职业暴露登记、报告、追踪。
2:部分医务人员执行不规范。
改进目标与措施:1、医务人员院感得预防与控制:医护人员个人防护用品登记总务科负责,职业暴露登记、报告由各科负责,院感科督导。
3、手卫生:各科督促医务人员要严格执行规范,相关内容记录在院感记录本上。
4科室得清洁、消毒与隔离:督促医务人员规范执行制度,记录完整。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):措施到位,改进明显,但记录不尽完善二月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:消毒隔离制度,防止交叉感染:1、治疗室、检验室等每日紫外线消毒一次,记录规范;紫外线灯管清洁,每一周用75%酒精擦拭并记录。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
医院感染管理手册
医院感染管理工作手册科室：＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿〔资料至少保存3年〕填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进展督查，督查结果列入考核。
4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、培训考核笔试必须保存试卷。
7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
一、科室控感组织：二、科室201 年医院感染管理工作方案三、科室医院感染控制制度：四、科室感染管理小组职責：五、监控医生及护士职責：***医院科耐药菌监测登记〔全年〕2页〔30行〕***医院科医务人员职业暴露登记〔全年〕201 年月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室检验科输血科七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 1月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 2月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 3月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 3月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 4月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 4月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 5月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、6月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录。
医院感染管理工作手册内容 (2)
医院感染管理工作手册科室年度医院感染管理委员会编制《医院感染管理工作手册》使用说明依据《医院感染管理方法》、《医务人员手卫生规范》《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，为增强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，制度化、惯例化。
我科特制定了《感染管理工作手册》，要求每一位医务人员一定掌握医院感染管理有关法律法例的内容并依照执行。
要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量查核依照，合用于各临床科室和医技科室。
各项内容一定照实填写，笔迹清楚。
有关数据要将原始资料妥当保留，以备检验。
2、本手册中科室年度计划、培训计划、年度总结、风险评估及降低风险举措由感染管理小组组长或副组长制定并敦促执行，手卫生允从性观察表由感染管理小构成员达成，职业裸露登记表由护士长或感控兼职护士填写，其他部分由执行护士达成。
3、科室感染管理活动每个月起码展开一次。
对医院感染质量管理查核存在的问题，应仔细记录剖析总结，并在下次科室医院感染管理活动中进行小结，表现连续改良。
4、科室医院感染知识培训每 2 月展开 1 次，重点科室（包含：层流手术室、产科、重生儿科、 ICU、血透室、内镜室、检验科、消毒供给室）医院感染培训每个月展开 1 次，有 PPT讲义、签到及个人笔录。
理论查核每季度 1 次，查核成绩需记录在手册内，讲义及试卷每次达成后装订存档。
5、详尽登记科室住院病人医院感得病例登记表，准时上报，实时处置，追踪转归。
6、出现医务人员无菌操作违规事件实时登记，评论改良成效。
7、出现职业裸露事件实时正确处理，详尽填写《医务人员职业裸露上报登记表》并上报院感科进行评估、指导、追踪。
8、如遇医院感染管理特别状况需记录，可另加附页。
9、科室院感管理有关记录要求：在次月 4 日前达成上月全部活动记录，达成状况归入科室每个月院感绩效查核。
10、本手册按年度编印，各科室每年一册，须自行妥当保留前三年完整手册备查。
检验科院感手册范本
检验科院感手册范本第一章：总则1.1 为了加强医院感染管理，预防与控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》等相关法规，制定本手册。
1.2 本手册适用于医院检验科的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。
1.3 检验科应建立健全感染管理制度，确保感染管理工作的规范化、科学化和持续改进。
第二章：组织管理2.1 检验科应设立感染管理小组，由科室负责人担任组长，负责感染管理工作的组织与协调。
2.2 感染管理小组应制定本科室感染管理计划和措施，并组织实施。
2.3 感染管理小组应定期对本科室感染管理工作进行自查、评估和改进。
2.4 检验科应指定专人负责感染管理日常工作，负责感染监测、感染暴发事件的调查和处理等。
第三章：感染预防与控制3.1 检验科应严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。
3.2 检验科应加强实验室生物安全管理，防止生物危害。
3.3 检验科应定期对仪器设备进行清洁、消毒和维护，保证其正常运行。
3.4 检验科应加强样本的采集、运输和处理的规范化管理，防止样本污染。
3.5 检验科应加强急诊检验工作的管理，确保急诊检验的准确性和及时性。
3.6 检验科应加强与临床科室的沟通与协作，提供准确的检验结果和临床咨询服务。
第四章：感染监测与报告4.1 检验科应建立感染监测制度，定期对感染发生情况进行监测和分析。
4.2 检验科应定期进行感染危险因素的评估，制定相应的控制措施。
4.3 检验科发现感染暴发事件时，应立即启动应急预案，进行调查和处理，并及时报告医院感染管理部门。
4.4 检验科应定期向医院感染管理部门报告感染管理工作的情况，接受其监督和指导。
第五章：培训与教育5.1 检验科应定期组织感染管理培训和教育，提高工作人员的感染防控意识和能力。
5.2 检验科应加强对新入职人员的感染管理培训，确保其熟悉感染管理规章制度和操作规程。
5.3 检验科应鼓励工作人员参加感染管理相关的学术交流和培训活动，提升自身能力。
2022年院感管理手册
2022年院感管理手册一、引言院感管理是医疗卫生机构重要的管理工作之一，旨在预防和控制医院感染，保障医务人员和患者的健康安全。
本手册旨在全面介绍2022年院感管理工作的重点内容和要求，帮助医疗卫生机构有效开展院感管理工作，提高医院感染控制水平。
二、院感管理概述2.1 院感管理的定义院感管理是指医疗卫生机构为预防和控制医院感染而采取的一系列管理措施和制度安排，以确保医疗服务的质量与安全。
2.2 院感管理的重要性院感管理关乎医护人员和患者的生命健康，对医疗卫生机构的声誉和信誉也有重要影响。
有效的院感管理可以减少医院感染发生率，提高医疗质量，降低医疗事故风险。
2.3 院感管理的原则•预防为主，综合治理•应用科学、标准、规范管理•分级负责，形成协同机制•不断改进，持续提高三、2022年院感管理重点工作3.1 医疗废物管理医疗废物对院感管理至关重要，2022年，医疗机构应加强对医疗废物的分类、收集、贮存、运输和处理工作，确保医疗废物不对环境和人员造成危害。
3.2 感染控制加强空气传播、飞沫传播和接触传播疾病的感染控制工作，制定相应的感染控制措施和应急预案，做好疾病的早期预防和控制。
3.3 洗手消毒加强医务人员和患者的洗手和手部消毒工作，推广正确的洗手方法和频率，提高洗手和消毒的执行率，降低交叉感染的风险。
3.4 抗生素合理使用加强抗生素的合理使用和管理，避免滥用和不当使用抗生素，减少细菌对抗生素的耐药性发生，确保抗生素的疗效。
四、院感管理工作评估和持续改进4.1 院感管理工作评估定期对院感管理工作进行评估，分析工作中存在的问题和不足，查找原因并提出改进建议，及时调整和改进工作措施。
4.2 持续改进不断完善院感管理制度和规范，加强院感管理的培训和教育，提高医务人员的院感管理意识和能力，推动医疗卫生机构院感管理工作的持续改进和提高。
五、结语2022年院感管理手册旨在指导医疗卫生机构开展科学有效的院感管理工作，提高医院感染控制水平，保障医务人员和患者的健康安全。
院感科室质控(1)
• 无菌持物钳罐未盖回，无菌敷料盒未盖严 或棉垫等外露。
• 换药过程中不洗手 • 换药室有血液等污渍未及时清理 • 医疗废物混放
精品课件
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医疗废物
• 各科室与收集人员交接医疗废物时，交 接单填写不及时。
• 医疗废物包装超过3／4满，封口不严密 紧实，没有医疗废物警示标识卡。
• 医疗废物包装有渗漏。 • 损伤性废物与感染性废物混放，针头未
• 治疗车上层医疗废物二次分类 • 雾化器清洗不干净，未做到干燥保存。 • 止血带未做到一人一用。 • 含氯消毒液配制后未再测试，浓度不达标，未做
到一用一更换。
• 消毒方式错误 • 碘伏瓶、酒精瓶未盖 • 一次性无菌物品放在地面
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• 换药时： • 医务人员进换药室不戴帽子、口罩 • 医生换药操作不规范 • 拿取无菌持物钳、夹取无菌敷料、棉球方
• 2.区域内医疗卫生机构安全注射培训覆盖率 100%；医疗卫生机构内安全注射相关人员培 训覆盖率100%；
• 3.相关人员安全注射知识知晓率≥75%；安全 注射行为依从率≥75%；操作正确率≥75%。
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安全注射操作规程
• 使用注射针、套管针和静脉输液系统时，应遵循下 列要求：
• （1）严格遵守无菌操作原则 • （2）一人一针一管一用，包括配药、皮试、胰岛
7.消毒隔离：消毒液、一次性物品、灭菌物 品、消毒登记
8.无菌技术操作：换药、穿刺 9.环境卫生：床单位、地面 10.医疗废物管理：分类、存放、交接登记
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质控薄弱点
• 手卫生：洗手、卫生手消毒、外科手消毒 • 抗菌药物：病原学送检率 • 医院感染病例：诊断 上报 漏报 • 消毒隔离：一次性物品的管理（存放、标
科室院感质控手册
科室院感质控手册院感防控细节制胜在医院感染防控工作中，科室医院感染管理小组起着重要的作用。
该小组由组长、副组长、感控医生和感控护士组成，他们的职责如下：1.制定___感染管理制度和计划，并负责组织实施。
2.根据本科室的医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。
3.配合院感办进行本科室的医院感染监测，及时处理院感预警，报告医院感染病例。
每季度对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。
4.落实医院抗菌药物管理的相关规定，监督检查科室人员抗菌药物使用情况。
5.每月组织本病区工作人员进行医院感染管理知识和技能的培训，监督其履行院感防控职责，并做好考核。
6.监督检查科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
7.负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。
8.监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用；严禁使用过期的和未经医院统一采购的消毒、灭菌剂。
9.做好科室医护人员、新进员工、实生的职业防护的落实和职业暴露上报工作。
10.每月对保洁员环境卫生工作质量进行督查评价，每季度考核保洁员的医院感染管理相关知识，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。
11.指导科室医护人员对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染相关知识如手卫生、接触隔离等的健康宣教。
12.接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查和指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
除了小组成员的职责外，科主任也有着重要的职责：1.负责全面监督、管理科室感染监控计划的落实。
2.监督检查一次性无菌医疗用品的正确使用，及可复用医疗器械的消毒灭菌效果。
3.督促并支持感控医师、感控护士搞好医院感染监控工作。
4.掌握本科医院感染相关情况。
每月至少组织1次对本科医院感染相关工作进行自查自纠科内总结、分析、整改并签字记录。
在医院感染防控中，细节决定成败。
科室医院感染管理小组和科主任应紧密合作，严格落实各自的职责，确保医院感染防控工作的顺利开展。
医院感染管理质控小组工作手册
医院感染管理质控小组工作手册科室：起用日期：《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。
要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。
3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。
全科院感策略制度手册
全科院感策略制度手册1. 引言为了加强全院感染控制工作，提高医院感染管理水平，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构感染管理办法》等相关法规和标准，制定本制度手册。
本手册适用于全院各科室、部门和人员在感染防控工作中的规范操作。
2. 组织架构与职责2.1 感染管理委员会感染管理委员会负责全院感染控制工作的领导、组织和管理。
感染管理委员会由院长、副院长、医务科、护理部、感染性疾病科、临床检验科、消毒供应室、手术室等部门负责人组成。
2.2 感染管理科感染管理科负责全院感染控制工作的具体实施和监督。
感染管理科职责包括：（1）制定和完善感染控制制度、标准和操作流程；（2）开展感染防控知识培训和宣传教育；（3）对全院感染病例进行监测、分析、报告和控制；（4）指导临床科室开展感染预防与控制工作；（5）参与新建、改建和扩建项目的感染防控设计审查；（6）开展感染防控科研和交流合作。
3. 感染防控措施3.1 手卫生医务人员在诊疗过程中应严格遵守手卫生规范，做到诊疗前后手卫生。
院内外人员进入医疗机构，应按照要求进行手卫生。
3.2 个人防护医务人员应根据诊疗活动特点和感染风险，正确选择和使用个人防护装备。
患者及家属应按照医疗机构要求，配合采取相应的个人防护措施。
3.3 环境清洁与消毒医疗机构应定期对诊疗环境进行清洁与消毒，降低感染风险。
消毒工作应由专业人员负责，并按照相关规范操作。
3.4 无菌操作医务人员在进行诊疗操作时，应严格遵守无菌操作规程，防止病原体传播。
3.5 医疗废物管理医疗机构应按照《医疗废物管理条例》等相关法规，对医疗废物进行分类、收集、运输和处置，防止环境污染和交叉感染。
3.6 抗菌药物管理医疗机构应加强抗菌药物管理，合理使用抗菌药物，预防和控制抗菌药物相关性感染。
3.7 感染病例监测与报告医务人员应加强对感染病例的监测，及时发现、报告和控制感染病例。
感染管理科负责感染病例的收集、分析、报告和控制工作。
院感质控
检查内容第四节、执行手卫生规范2项 1、第三章患者安全2、第四章医疗质量管理与持续改进第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。
每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。
现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
追踪检查医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
院感质控手册完整版
院感质控手册完整版序言院感（医院感染）是指在医疗机构内治疗或接受护理的患者、医务人员及其他人员所感染的疾病。
院感不仅给患者带来伤害和延长住院时间，还增加了医疗机构的经济负担和社会负面影响。
为了有效控制院感的发生和传播，提高医疗质量和安全水平，本手册旨在明确院感相关知识和质控措施，并提供操作指南，以确保医疗机构的安全和稳定运营。
第一章院感基础1.1 院感定义院感是指在医疗机构内治疗或接受护理的患者、医务人员及其他人员所感染的疾病。
常见的院感病原体包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
1.2 院感分类院感可以分为内源性院感和外源性院感。
内源性院感是指由机体内部的病原体感染引起的，如细菌感染、真菌感染等。
而外源性院感则是指由环境或医疗操作引起的，如手术部位感染、导尿管感染等。
1.3 院感传播途径院感主要通过直接接触传播、空气传播、血液传播和飞沫传播等方式传播。
了解院感传播途径可以有针对性地制定预防措施，减少院感发生的可能性。
1.4 院感防控目标院感防控的目标是降低院感发生率和传播率，保证医疗机构内患者和医务人员的安全，提高医疗质量。
第二章院感监测2.1 建立院感监测系统医疗机构应建立完善的院感监测系统，及时掌握院感发生情况，并分析和评估相关数据，为院感防控提供科学依据。
2.2 院感监测指标常用的院感监测指标包括院感发生率、院感源头感染比例、手术部位感染率、导尿管感染率等。
根据具体需求，医疗机构可以选择监测相应的指标。
2.3 监测流程院感监测流程应包括监测指标选择、数据收集、数据录入和数据分析四个环节。
各环节的实施和调整要与医疗机构实际情况相结合。
第三章院感预防与控制3.1 患者隔离措施根据病原体的传播途径，医疗机构应对患者进行隔离，包括标准预防隔离、呼吸道传播病原体隔离、血液传播病原体隔离、接触传播病原体隔离等。
3.2 手卫生医务人员应将手卫生作为重要的院感防控措施之一。
手卫生包括洗手和消毒两种方式，医务人员应选择适当的方式进行手卫生，并掌握正确的手卫生方法。
医院感染质控标准
医院感染质控标准（一）医院感染发病率100张床位以下的医院＜7％：100－500张床位的医院＜8％；500张床位以上的医院＜10％。
（二）一类切口手术部位感染率100张床位以下的医院＜1％；100—500张床位的医院＜0.5％；500张床位以上的医院＜0.5％。
（三）常规物品消毒灭菌合格率常规物品消毒灭菌合格率为100％（四）医院感染漏报率应＜20％（五）使用中的消毒剂细菌菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。
（六）无菌器械保存液不得检出任何病原菌。
（七）血液透析系统监测进水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。
出水口细菌菌落总数＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物。
（八）抗菌药物使用率力争控制在50％以下。
（九）医院感染病例标本送检率力争达到70％。
（十）紫外线灯管照射强度使用中灯管应≥70μw/cm2，新购进灯管不得低于90μw/cm2。
（十一）进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。
（十二）接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2：不得检出致病性微生物。
（十三）接触皮肢的医疗用品细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2；不得检出致病性微生物。
（十四）使用中的消毒物品不得检出致病性微生物。
（十五）各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。
在可疑污染情况下进行相应指标的检测。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。
医院感染管理手册范本
尚志市中医医院医院感染管理手册科室： _______________年份： __________填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。
如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会科室医院感染管理小组成员名单及职责 副组长: 医院感染管监控护士：计划一监督一监测一培训一指导一检查 （一）医院感1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，阪相关规定及时 44、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报 告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防复查、总结、评估治法》的规定报比5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理 使用抗感 —6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习7、 督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、 医疗废物管组 长:监控医生: 耳任领导下』 感染的特点剂一制 2理监督检查本科室医院感染管理的各 在感染的环节进进行监 院感染发病率U | -------------士组成在科 据本科室医院 管昶 制'一及可能存设 责本科室医院感染管理的 各项 定管理制度并组织实施。
院感科院感工作手册
院感科院感工作手册一、院感科概述院感科是医院中非常重要的一个部门，主要负责医院感染控制工作。
院感科的主要任务是预防和控制医院内部的感染传播，保障患者、医护人员和访客的健康安全。
院感科的工作内容涉及到多个方面，包括感染控制、环境卫生、医疗废物处理、消毒灭菌等。
二、院感科的职责1. 制定院感管理制度和操作规范，监督和指导全院各科室的院感工作；2. 对医院内部环境进行定期的检测和评估，及时发现和处理可能存在的感染隐患；3. 对医院内的医疗废物进行分类、收集、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人体造成污染；4. 对医院内的医疗器械、设备和器具进行消毒灭菌处理，防止交叉感染的发生；5. 对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育，提高大家的院感意识和自我防护能力；6. 对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生。
三、院感科的工作流程1. 感染监测：定期对医院内的环境、医疗器械、医疗废物等进行监测，发现问题及时处理；2. 感染预防：制定院感管理制度和操作规范，对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育；3. 感染控制：对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生；4. 感染处理：对医院内的医疗废物进行分类、收集、运输和处理，确保医疗废物不对环境和人体造成污染；5. 感染宣传：定期开展院感知识的宣传和教育活动，提高大家的院感意识和自我防护能力。
四、院感科的工作标准1. 严格执行院感管理制度和操作规范，确保医院内部的环境卫生和医疗废物处理符合相关法律法规的要求；2. 对医院内的医疗器械、设备和器具进行消毒灭菌处理，确保医疗过程中不会发生交叉感染；3. 对医院内的患者、医护人员和访客进行院感知识的宣传和教育，提高大家的院感意识和自我防护能力；4. 对医院内发生的感染事件进行调查和分析，制定相应的预防控制措施，防止类似事件再次发生；5. 定期对医院内的环境、医疗器械、医疗废物等进行监测，发现问题及时处理，确保医院内部的环境卫生符合相关标准。
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、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准:
1. 手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。
2. 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
3. 医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
4. 院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。
对于存在问题, 科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
科室医院感染管理小组成员
主任： ______ 护士长： ______________
5. 科室感控小组成员 3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。
感控医生：____________ 感控护士：___________
三具体质控内容:
1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结
2手卫生专篇
手卫生用品消耗量统计
分析与反馈:
改进措施:
改进措施完成情况:
3院感质量改进
医院感染质量检查改进1.院级检查
存在问题：
改进措施
2.科室自查
存在问题：
改进措施。