医院评审中医疗质量安全管理与持续改进要点PPT课件
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医院常用质量管理工具和改进方法PDCA PPT课件
.
4.排列图
Logo
意大利经济学家Pareto发现：少数人占有着绝大 多数财富，而绝大多数人却占有少量财富处于贫 困的状态。这种少数人占有着绝大多数财富左右 社会经济发展的现象，即所谓“关键的少数和次要 的多数”。
人们把这个“关键的少数、次要的多数”的原理应 用于质量管理中，便成为常用方法之一。 因而 也称 Pareto图。
新流程标准化 A
持续改进
.
10.趋势图
Logo
用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产 生各项资析法
是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具 体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一 可比过程中的“最优方法”表现相比较，以识别质 量改进机会的方法。
PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而 复始地进行。
一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题 没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个 PDCA循环，依此类推。 持续改进无止境！！
.
PDCA循环四个特点
Logo
大环套小环
在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检 查计划的实施进度和处理的小PDCA循环
典型的模式：“四个阶段”、“九个步骤”和“七种工具”
.
PDCA循环九个步骤
F－发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U－出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
Logo
.
PDCA常用七种工具
Logo
.
常用质量改进工具与方法
Logo
流程图
检查表
甘特图
鱼骨图
排列图
头脑 风暴法
抢救成功率85%
.
控制图应用
Logo
应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异 常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品 之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起 到预防的作用。
4.排列图
Logo
意大利经济学家Pareto发现：少数人占有着绝大 多数财富，而绝大多数人却占有少量财富处于贫 困的状态。这种少数人占有着绝大多数财富左右 社会经济发展的现象，即所谓“关键的少数和次要 的多数”。
人们把这个“关键的少数、次要的多数”的原理应 用于质量管理中，便成为常用方法之一。 因而 也称 Pareto图。
新流程标准化 A
持续改进
.
10.趋势图
Logo
用来表示时间与数量的关系，即因时间关系而产 生各项资析法
是一种评估方法，组织用这种方法把其在某一具 体过程的自身表现同某一被认可的领先者在某一 可比过程中的“最优方法”表现相比较，以识别质 量改进机会的方法。
PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而 复始地进行。
一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题 没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个 PDCA循环，依此类推。 持续改进无止境！！
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PDCA循环四个特点
Logo
大环套小环
在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检 查计划的实施进度和处理的小PDCA循环
典型的模式：“四个阶段”、“九个步骤”和“七种工具”
.
PDCA循环九个步骤
F－发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U－出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
Logo
.
PDCA常用七种工具
Logo
.
常用质量改进工具与方法
Logo
流程图
检查表
甘特图
鱼骨图
排列图
头脑 风暴法
抢救成功率85%
.
控制图应用
Logo
应用控制图对生产（医疗）过程不断监控，当异 常因素刚一露出苗头，甚至在未造成不合格产品 之前就能及时被发现，就采取措施加以消除，起 到预防的作用。
医疗质量与安全培训ppt课件
12
（一）科室职责管理
2.依法执业
（1）开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求，
包括执业范围、技术准入等。 （2）人员资质合格。
查科室各级医务人员两证（住院总落实）
13
（二）医疗质量管理
1、掌握医院核心制度
（1）首诊负责制 （2）三级医师查房制度 （3）值班、交接班制度 （4）重危病人抢救制度 （9）病历书写规范与病案质量管理 制度 （10）术前讨论与审批管理制度 （11）医院手术分级与管理制度
择期手术后并发症、压疮、跌倒/坠床等 （2）定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医 疗服务能力与质量水平。 查科室医疗质量评价、手术质量评价，需要补充材料（分管 医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）
19
（二）医疗质量管理
3. 掌握规范诊疗
（1）有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
（2）有医院及科室的培训和落实，医务人员掌握并遵循本岗 位相关制度、规范和指南。 （3）对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相 关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。 （4）三基培训、病史书写培训 查科室规章制度、临床技术操作规范和临床诊疗指南、相关 培训记录（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）
3. 运行病史全部符合规范 要求：完整、清晰、标识清楚
9
二、评审准备工作
（三）掌握落实
1. 熟练掌握并执行相关制度、操作流程
2. 诊疗过程中体现制度的落实、流程的规范
10
三、医疗质量安全培训内容
（一）科室职责管理
（二）医疗质量管理
（三）手术质量管理 （四）患者医疗安全 （五）科室服务理念
11
（一）科室职责管理
（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者。
（一）科室职责管理
2.依法执业
（1）开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求，
包括执业范围、技术准入等。 （2）人员资质合格。
查科室各级医务人员两证（住院总落实）
13
（二）医疗质量管理
1、掌握医院核心制度
（1）首诊负责制 （2）三级医师查房制度 （3）值班、交接班制度 （4）重危病人抢救制度 （9）病历书写规范与病案质量管理 制度 （10）术前讨论与审批管理制度 （11）医院手术分级与管理制度
择期手术后并发症、压疮、跌倒/坠床等 （2）定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医 疗服务能力与质量水平。 查科室医疗质量评价、手术质量评价，需要补充材料（分管 医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）
19
（二）医疗质量管理
3. 掌握规范诊疗
（1）有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
（2）有医院及科室的培训和落实，医务人员掌握并遵循本岗 位相关制度、规范和指南。 （3）对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范，培训相 关人员，新的指南/规范是先培训、后执行。 （4）三基培训、病史书写培训 查科室规章制度、临床技术操作规范和临床诊疗指南、相关 培训记录（分管医疗质量主任落实，住院总、医务处配合）
3. 运行病史全部符合规范 要求：完整、清晰、标识清楚
9
二、评审准备工作
（三）掌握落实
1. 熟练掌握并执行相关制度、操作流程
2. 诊疗过程中体现制度的落实、流程的规范
10
三、医疗质量安全培训内容
（一）科室职责管理
（二）医疗质量管理
（三）手术质量管理 （四）患者医疗安全 （五）科室服务理念
11
（一）科室职责管理
（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者。
医疗质量安全管理的工作总结PPT
制定完善相关制度和流程
建立健全医疗质量安全管理制度
01
包括医疗质量安全管理办法、医疗差错和事故报告制度、患者
安全目标等。
制定临床诊疗规范和操作规程
02
针对各专业、各病种制定详细的诊疗规范和操作规程，确保医
疗行为的规范性和准确性。
完善医疗质量安全事件报告和处理流程
03
明确医疗质量安全事件的报告、调查、分析和处理流程，确保
开展患者教育活动，提 高患者对医疗质量安全 知识的认知度和自我保
护能力。
改进措施3
完善设备设施维护保养 制度，定期检查维修， 确保设备设施处于良好
状态。
实施计划
以上改进措施将于 XXXX年XX月开始实施 ，具体安排如下：XX 月进行医护人员培训， XX月开展患者教育活 动，XX月完善设备设 施维护保养制度。实施 过程中将持续跟进和评
失败教训3
部分设备设施维护保养不到位，影响 正常使用和患者安全。
原因分析
针对以上失败教训，主要原因为医护 人员安全意识不强、患者教育不足、 设备设施管理不善等。
改进措施制定及实施计划安排
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
改进措施1
加强医护人员培训，提 高安全意识，确保各项 安全措施得到有效执行 。
改进措施2
01
02
03
04
质量指标达标
通过实施一系列质量管理措施 ，确保各项医疗质量指标达到
行业标准和要求。
患者满意度提升
关注患者需求，改进服务流程 ，提高患者满意度和忠诚度。
不良事件减少
加强不良事件监测和预警，及 时处理和整改安全隐患，降低
不良事件发生率。
信息化助力
三级甲等医院评审要点ppt课件
2019 9
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
-
2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。
（五）财务管理（30分）
• 1、坚持财务工作"统一领导、集中管理"运 行机制，一切财务收支活动必须纳入财务 部门统一管理。 • 2、实行医院内部成本核算，不断提高医 院经营质效。 • 3、完善绩效考核，规范收入分配办法，严 禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医 疗服务收入直接挂钩。 • 4、建立与完善医院内部控制，实施内部 和外部审计制度，对医院经济运行进行定 期评价与监控。
2019 10
（六）保障管理（50分）
• 1、设备管理。建立设备管理委员会。加强 一次性医疗用品、耗材、消毒药械管理。 • 2、药品管理。药学部门认真贯彻执行药品 管理的法律法规，建立突发事件药品供应 与药事管理机制。严禁使用无批号、过期 、变质、失效药品，或者擅自生产、销售 、使用未经批准的制剂。 • 3、后勤管理。后勤保障满足临床工作需要 。有健全、规范的物资采购、供应制度。 • 4、基建管理。
三级甲等医院评审要点
-
2019
四川省人民医院
呼吸科 陈庆
1
• 三级甲等医院（简称“三甲医院”） ，是依照中国现行《医院分级管理办 法》等的规定而划分的医院等级之一 。三级甲等医院在中国是国家特殊医 院以外的最高等级的医院。
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2019 2
• 三甲医院考核的主要项目包括医疗服 务与管理、医疗质量与安全、技术水 平与效率。2008年版实行1000分制， 900分以上评为三级甲等，750分－ 900分评为三级乙等，600分－750分 评为三级丙等。医院等级不搞终身制 ，实行动态 管理。
2019 14
• （二）环节质量（280分） • 1、核心医疗制度。2、门诊。3、急诊 。4、住院。5、手术。6、重症治疗。 7、麻醉与镇痛治疗。8、血液净化。9 、康复治疗。10、介入诊疗。11、临 床营养。12、医用氧舱。13、放射治 疗。14、传染病管理。15、临床检验 。16、医学影像。17、病理。18、临 床药事。19、临床用血。20、医院感 染。
等级医院评审汇报 ppt课件
眼科和肿瘤科为市一级重点学科
医院主楼全景
医院平面效果图
人员构成
护士48.55% （605人）
其他23.91% （298人）
学历构成
大专304人 32.9%
研究生182人 19.69
本科438人 47.4%
医院基本设备情况
我院2 0 万元设备的拥有量（台数）
119台 120
100
80
60
40
开展了单病种与临床路径工作，规范诊疗 行为降低病人的费用。
患者安全
严格执行查对制度 加强围手术期的安全核查 规范手卫生，落实医院感染工作制度 “危急值”报告、处理、评价、反馈 防范跌倒、坠床等意外事件发生 医疗安全不良事件上报、追踪及整改
核心制度学习与落实
Байду номын сангаас
三基三严培训及考核
医疗安全不良事件上报追踪及整改治理前后的品种与品规的比较83112614820406080100120品种治理前治理后专项治理前后的比较592560761003520323492297925369348237120406080100120整治前整治后3039373750731000200030004000500060002010年2011年2012年人次20102012年第3季度住院患者细菌标本送检同期比较66012411910432849168450010001500200025002010年2011年2012年洗手液手消毒剂近三年110月份洗手液手消毒剂耗量同期比较204060801001201季度2季度3季度疝修补甲状腺切除乳腺手术2012年13季度部分1类手术切口预防使用抗菌药物比例40个病种17个专业30个科室专业覆盖率9375完成临床路径总病例数4206例至2012年10月成分输血100有效用血95有效用血95临床用血全院病房实际床位数与全院病房实际床位数与护士比护士比110404icuicu床护比12525手术室护理人员与手术室护理人员与手术间之比手术间之比3311医院新增护理人员医院新增护理人员177177人目前临床一线护士占医院目前临床一线护士占医院护士总数的护士总数的9595以上以上夯实护夯实护理基础理基础转变护转变护理理念理理念制度制度健全健全深化优质深化优质护理服务护理服务领导领导重视重视20112011年年99月实施月实施20112011年年55月实施月实施20052005年年99月月使用管理系统使用管理系统20012001年实行登记年实行登记结算医保传送微机化结算医保传送微机化20122012年实施年实施oa系统电子签名质量检查控制系统电子病历临床路径全院pacs联网全院建立hislispass全院收费药品管理门诊挂号管理门诊挂号管理门诊挂号管理门诊挂号管理医院管理系统医院管理系统hmishmis医院管理系统医院管理系统hmishmis门诊费用管理门诊费用管理门诊费用管理门诊费用管理住院费用管理住院费用管理住院费用管理住院费用管理住院入出管理住院入出管理住院入出管理住院入出管理领导查询分析领导查询分析领导查询分析领导查询分析医疗保险医疗保险新农合接口新农合接口医疗保险医疗保险新农合接口新农合接口院感传染病管理系统传染病管理系统院感传染病管理系统传染病管理系统病案管理系统病案管理系统病案
医院主楼全景
医院平面效果图
人员构成
护士48.55% （605人）
其他23.91% （298人）
学历构成
大专304人 32.9%
研究生182人 19.69
本科438人 47.4%
医院基本设备情况
我院2 0 万元设备的拥有量（台数）
119台 120
100
80
60
40
开展了单病种与临床路径工作，规范诊疗 行为降低病人的费用。
患者安全
严格执行查对制度 加强围手术期的安全核查 规范手卫生，落实医院感染工作制度 “危急值”报告、处理、评价、反馈 防范跌倒、坠床等意外事件发生 医疗安全不良事件上报、追踪及整改
核心制度学习与落实
Байду номын сангаас
三基三严培训及考核
医疗安全不良事件上报追踪及整改治理前后的品种与品规的比较83112614820406080100120品种治理前治理后专项治理前后的比较592560761003520323492297925369348237120406080100120整治前整治后3039373750731000200030004000500060002010年2011年2012年人次20102012年第3季度住院患者细菌标本送检同期比较66012411910432849168450010001500200025002010年2011年2012年洗手液手消毒剂近三年110月份洗手液手消毒剂耗量同期比较204060801001201季度2季度3季度疝修补甲状腺切除乳腺手术2012年13季度部分1类手术切口预防使用抗菌药物比例40个病种17个专业30个科室专业覆盖率9375完成临床路径总病例数4206例至2012年10月成分输血100有效用血95有效用血95临床用血全院病房实际床位数与全院病房实际床位数与护士比护士比110404icuicu床护比12525手术室护理人员与手术室护理人员与手术间之比手术间之比3311医院新增护理人员医院新增护理人员177177人目前临床一线护士占医院目前临床一线护士占医院护士总数的护士总数的9595以上以上夯实护夯实护理基础理基础转变护转变护理理念理理念制度制度健全健全深化优质深化优质护理服务护理服务领导领导重视重视20112011年年99月实施月实施20112011年年55月实施月实施20052005年年99月月使用管理系统使用管理系统20012001年实行登记年实行登记结算医保传送微机化结算医保传送微机化20122012年实施年实施oa系统电子签名质量检查控制系统电子病历临床路径全院pacs联网全院建立hislispass全院收费药品管理门诊挂号管理门诊挂号管理门诊挂号管理门诊挂号管理医院管理系统医院管理系统hmishmis医院管理系统医院管理系统hmishmis门诊费用管理门诊费用管理门诊费用管理门诊费用管理住院费用管理住院费用管理住院费用管理住院费用管理住院入出管理住院入出管理住院入出管理住院入出管理领导查询分析领导查询分析领导查询分析领导查询分析医疗保险医疗保险新农合接口新农合接口医疗保险医疗保险新农合接口新农合接口院感传染病管理系统传染病管理系统院感传染病管理系统传染病管理系统病案管理系统病案管理系统病案
医院医疗质量管理培训PPT课件
8
• 一、医疗指标统计管理 • 二、全面质量管理 • 三、PDCA循环 • 四、三级质量管理
9
• 概念：指医院医疗终结时数字资料的收集、整理、 计算和分步骤进行科学的管理过程。
10
统计指标的内容： • 临床资料 • 医技资料 • 经济收支资料 • 其他资料
11
• 概念： 为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要
16
（1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接， 连成一体。
（2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。 （3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。
17
AP AP CD CD
A PA P CD CD
再
AP
改 进
CD
A P 改 新目标 CD 进
原有水平
18
概念： +三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过
程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的 环节进行有效的控制。
19
• －－指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管 理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。 是决策层的管理。
• 人员：素质、数量、结构的合理配备
• 技术：质量评估、学习、培训、考核
• 物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、
.
1
医疗质量和医疗质量管理的概述
医
疗
医疗质量管理方法
质
量 管
医疗管理的常用工具
理
医疗质量评价
2
第一节、医疗质量和医疗管理的基本概念
• 医疗质量的概念：
狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊 断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时 间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。
• 一、医疗指标统计管理 • 二、全面质量管理 • 三、PDCA循环 • 四、三级质量管理
9
• 概念：指医院医疗终结时数字资料的收集、整理、 计算和分步骤进行科学的管理过程。
10
统计指标的内容： • 临床资料 • 医技资料 • 经济收支资料 • 其他资料
11
• 概念： 为了能够在最经济的水平上并考虑到充分满足用户要
16
（1）管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接， 连成一体。
（2）大环套小环，小环保大环，推动大循环。 （3）不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。
17
AP AP CD CD
A PA P CD CD
再
AP
改 进
CD
A P 改 新目标 CD 进
原有水平
18
概念： +三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过
程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的 环节进行有效的控制。
19
• －－指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管 理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。 是决策层的管理。
• 人员：素质、数量、结构的合理配备
• 技术：质量评估、学习、培训、考核
• 物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、
.
1
医疗质量和医疗质量管理的概述
医
疗
医疗质量管理方法
质
量 管
医疗管理的常用工具
理
医疗质量评价
2
第一节、医疗质量和医疗管理的基本概念
• 医疗质量的概念：
狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊 断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时 间是长是短；有无由于医疗而给病人增加痛苦或损害等4个方面。
《二级综合医院评审》课件
1 疾病预防控制
评审疾病预防控制工作 的情况和要点。
2 突发公共卫生事件 3 风险管理计划
介绍突发公共卫生事件 的评审要求和应对措施。
解释风险管理计划的制 定和评审流程。
结束语
1 评审结果处理
2 持续改进计划
说明评审结果的处理方法和途径。
介绍持续改进计划的重要性和实施方式。
3 问题回答与解决建议
解答评审中常见问题并提出解决建议。
3 护理管理流程
介绍护理管理流程的评 审要点，确保护理工作 的质量。
政策法规评审要点
1 行业标准及要求
评审行业标准及要求的 符合情况，确保医院业 务的合规性。
2 卫生主管部门的监管 3 医疗保障制度的执行
阐述卫生主管部门在评 审过程中的监管作用。
讲解医疗保障制度执行 评审的要点。
合规与风险管理评审要点
1 管理文件审核
解释如何进行管理文件 的审核，确保文件的准 确性和有效性。
2 内部审核
介绍内部审核的目的和 过程，确保管理体系的 顺利运作。
3 管理体系文件的认证
说明管理体系文件的认 证流程和要求，以确保 文件的合规性。
领导力评审要点
1 法定代表人职责
阐述医院法定代表人在 评审中的职责和作用。
2 领导团队职责
设施设备评审要点
1 应急设备
评审医院的应急设备，确保在紧急情况下能提供适时的救治。
2 重要设备验证
3 设备维护计划
介绍重要设备验证的重要性和评审要点。
讲解设备维护计划的制定和评审。
医疗质量评审要点
1 医疗安全办公室
详细介绍医疗安全办公 室的职责和评审要点。
2 意外事件处理
阐述医疗意外事件处理 的流程和评审要求。
等级医院评审(持续改进)：等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进课件资料
u 根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二 级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平 和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲 、乙、丙等，三级医院增设特等。
u 特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管 理条例》第41条明确规定“国家实行医 疗机构评审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道
PD
仅P或全无
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级 B级 A级
C级
核心条款 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
三、PDCA循环
PDCA介绍
PDCA循环模式作为科学的工作程序， 最早由美国的统计学家休哈特提出， 1950年由戴明博士带到日本，在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被 称为戴明环。
2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划
4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择
4.3 提出行动计划和相应的资源
PDCA-CQI
• 质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ）
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即 通过FOCUS（F：发现问题；O：成立 CQI小组；C：明确现行流程和规范；U： 问题的根本原因分析；S：选择流程改进 的方案）来立项，
院自我评价与改进，并作为对二级综合医 院实地评审 • 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价
u 特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管 理条例》第41条明确规定“国家实行医 疗机构评审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道
PD
仅P或全无
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准
C级 B级 A级
C级
核心条款 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%
三、PDCA循环
PDCA介绍
PDCA循环模式作为科学的工作程序， 最早由美国的统计学家休哈特提出， 1950年由戴明博士带到日本，在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被 称为戴明环。
2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响质量的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划
4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择
4.3 提出行动计划和相应的资源
PDCA-CQI
• 质量持续改进（continuous quality improvement ，CQI ）
• CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即 通过FOCUS（F：发现问题；O：成立 CQI小组；C：明确现行流程和规范；U： 问题的根本原因分析；S：选择流程改进 的方案）来立项，
院自我评价与改进，并作为对二级综合医 院实地评审 • 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价
医疗质量与安全管理培训完整ppt课件
国际医疗质量与安全法律法规与标准的执行和监督
国际组织通过推动各国实施医疗质量与安全法律法规和标准，加强国际合作和交流，共 同提升全球医疗质量。同时，各种专业机构和认证组织也发挥着重要的监督和评估作用
。
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW ERA
06
医疗质量与安全管理实践案例
医疗技术管理制度
对医疗技术的准入、实施、监督和评 价进行规范，确保医疗技术的安全性 和有效性。
医疗质量与安全培训和教育
新员工培训
对新入职员工进行医疗质 量与安全培训，确保他们 了解和遵守相关制度和规 范。
在职员工培训
定期对在职员工进行医疗 质量与安全培训，提高他 们的医疗技术和安全意识 。
管理人员培训
提高病历质量需要加强病历书写规范和标准的培训，确保病 历内容真实、准确、完整，同时加强病历的审核和监管。
临床路径实施情况
临床路径是一种标准化、规范化的诊疗模式，通过实施临床路径可以确保患者得 到连贯、高效的医疗服务。
实施临床路径需要加强医疗人员的培训和协作，制定科学合理的路径流程，同时 加强路径实施过程中的监测和评估。
医疗质量与安全改进措施
01
02
Байду номын сангаас
03
04
完善医疗制度
建立健全医疗质量与安全管理 制度，明确各级医务人员的职
责和工作流程。
加强医疗培训
定期开展医疗质量与安全管理 培训，提高医务人员的专业素
养和技能水平。
强化医疗监管
加强对医疗服务的全程监管， 及时发现和纠正医疗服务中的
问题。
优化医疗服务流程
对医疗服务流程进行持续优化 ，提高医疗服务效率和质量。
国际组织通过推动各国实施医疗质量与安全法律法规和标准，加强国际合作和交流，共 同提升全球医疗质量。同时，各种专业机构和认证组织也发挥着重要的监督和评估作用
。
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW ERA
06
医疗质量与安全管理实践案例
医疗技术管理制度
对医疗技术的准入、实施、监督和评 价进行规范，确保医疗技术的安全性 和有效性。
医疗质量与安全培训和教育
新员工培训
对新入职员工进行医疗质 量与安全培训，确保他们 了解和遵守相关制度和规 范。
在职员工培训
定期对在职员工进行医疗 质量与安全培训，提高他 们的医疗技术和安全意识 。
管理人员培训
提高病历质量需要加强病历书写规范和标准的培训，确保病 历内容真实、准确、完整，同时加强病历的审核和监管。
临床路径实施情况
临床路径是一种标准化、规范化的诊疗模式，通过实施临床路径可以确保患者得 到连贯、高效的医疗服务。
实施临床路径需要加强医疗人员的培训和协作，制定科学合理的路径流程，同时 加强路径实施过程中的监测和评估。
医疗质量与安全改进措施
01
02
Байду номын сангаас
03
04
完善医疗制度
建立健全医疗质量与安全管理 制度，明确各级医务人员的职
责和工作流程。
加强医疗培训
定期开展医疗质量与安全管理 培训，提高医务人员的专业素
养和技能水平。
强化医疗监管
加强对医疗服务的全程监管， 及时发现和纠正医疗服务中的
问题。
优化医疗服务流程
对医疗服务流程进行持续优化 ，提高医疗服务效率和质量。
三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改进 PPT课件
11/25/2018
4、评审前一个周期的日常工作是重点考核内容
考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出 台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理 的情况与现状。 • 为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对 疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审 前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行 数据分析，发现优劣。 • 特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手 术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的 常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得 性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进 医院以信息化管理为重点的评审。
评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式优秀良好合格不合格达标率90达标率80达标率60达标率60完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管检查结果能有效执行有制度规章流程起点企业文化就是传统氛围构成的公司文化它意味着公司的价值观诸如进取守势或是灵活这些价值观构成公司员工活力意见和行为的规范
【A】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效 。
11/25/2018
岗位设置： • 岗位设置要科学，来到医院要问有多少护理岗位， 临床岗位等。护士不是一个星期排班，而是两三个 月排班，护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管 理是不是节约护士，要看是不是岗位公开？是不是 同工同酬？ • 一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理 要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。 有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需 要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。
•
三
护理质量管理与持续改进
11/25/2018
1 2 3 4 5
确立护理管理组织体系 护理人力资源管理
4、评审前一个周期的日常工作是重点考核内容
考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出 台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理 的情况与现状。 • 为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对 疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审 前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行 数据分析，发现优劣。 • 特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手 术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的 常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得 性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进 医院以信息化管理为重点的评审。
评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式评审结果表达的方式优秀良好合格不合格达标率90达标率80达标率60达标率60完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管检查结果能有效执行有制度规章流程起点企业文化就是传统氛围构成的公司文化它意味着公司的价值观诸如进取守势或是灵活这些价值观构成公司员工活力意见和行为的规范
【A】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效 。
11/25/2018
岗位设置： • 岗位设置要科学，来到医院要问有多少护理岗位， 临床岗位等。护士不是一个星期排班，而是两三个 月排班，护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管 理是不是节约护士，要看是不是岗位公开？是不是 同工同酬？ • 一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理 要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。 有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需 要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。
•
三
护理质量管理与持续改进
11/25/2018
1 2 3 4 5
确立护理管理组织体系 护理人力资源管理
医疗质量与安全管理培训课件ppt (2)
国家卫生健康委员会医疗质量与安全管理指南
该指南是国家卫生健康委员会发布的一份重要文件，旨在指导医疗机构和医务人员开展医疗质量与安 全管理工作。该指南包括医疗质量管理的基本原则、管理方法、监督评估等方面，为医疗机构提供了 一套实用的质量安全管理工具。
医疗机构医疗质量与安全标准
三级医院评审标准
三级医院是我国医疗体系中的高级别医院， 其评审标准旨在规范三级医院的医疗质量和 安全管理。该标准包括医疗管理、医疗技术 、医疗服务流程等方面，为三级医院提供了 一套全面的质量安全管理规范。
、行政处罚等。
医疗纠纷解决与处理
医疗纠纷的成因
医疗纠纷通常是由于患者对医疗服务的质量、安全、收费等方面 存在不满而产生的。
医疗纠纷的解决途径
建立多元化的医疗纠纷解决途径，包括协商、调解、仲裁、诉讼等 ，以保障患者和医务人员的合法权益。
医疗纠纷处理的注意事项
加强医患沟通，尊重患者的知情权和选择权，及时处理和反馈患者 的投诉和建议，提高医疗服务的质量和满意度。
医疗事故的定义
医疗事故是指医疗机构及其医务 人员在医疗活动中违反法律、行 政法规、部门规章等，因疏忽造
成患者人身伤害的事故。
医疗事故的应对
建立完善的医疗事故应对机制， 及时报告、调查和处理医疗事故 ，保护患者和医务人员的合法权
益，防止类似事故再次发生。
医疗事故的处理
根据医疗事故的严重程度和责任 大小，依法进行处理，包括赔偿
世界卫生组织（WHO）质量管理与安全标准
WHO是全球卫生领域的权威机构，其制定的质量管理与安全标准旨在确保全球范围内的医疗服务质量和安全。 该标准包括患者安全、医疗技术、设施管理、医疗服务流程等方面，为医疗机构提供了一套国际化的质量安全管 理框架。
该指南是国家卫生健康委员会发布的一份重要文件，旨在指导医疗机构和医务人员开展医疗质量与安 全管理工作。该指南包括医疗质量管理的基本原则、管理方法、监督评估等方面，为医疗机构提供了 一套实用的质量安全管理工具。
医疗机构医疗质量与安全标准
三级医院评审标准
三级医院是我国医疗体系中的高级别医院， 其评审标准旨在规范三级医院的医疗质量和 安全管理。该标准包括医疗管理、医疗技术 、医疗服务流程等方面，为三级医院提供了 一套全面的质量安全管理规范。
、行政处罚等。
医疗纠纷解决与处理
医疗纠纷的成因
医疗纠纷通常是由于患者对医疗服务的质量、安全、收费等方面 存在不满而产生的。
医疗纠纷的解决途径
建立多元化的医疗纠纷解决途径，包括协商、调解、仲裁、诉讼等 ，以保障患者和医务人员的合法权益。
医疗纠纷处理的注意事项
加强医患沟通，尊重患者的知情权和选择权，及时处理和反馈患者 的投诉和建议，提高医疗服务的质量和满意度。
医疗事故的定义
医疗事故是指医疗机构及其医务 人员在医疗活动中违反法律、行 政法规、部门规章等，因疏忽造
成患者人身伤害的事故。
医疗事故的应对
建立完善的医疗事故应对机制， 及时报告、调查和处理医疗事故 ，保护患者和医务人员的合法权
益，防止类似事故再次发生。
医疗事故的处理
根据医疗事故的严重程度和责任 大小，依法进行处理，包括赔偿
世界卫生组织（WHO）质量管理与安全标准
WHO是全球卫生领域的权威机构，其制定的质量管理与安全标准旨在确保全球范围内的医疗服务质量和安全。 该标准包括患者安全、医疗技术、设施管理、医疗服务流程等方面，为医疗机构提供了一套国际化的质量安全管 理框架。
医疗质量管理工具-PDCA课件【PPT课件】
善 知后才来 输血科在配血相合 拿血 后、出库前立即通
知护士来取血
邓XX 5
3
3
5
21
√
2014年 8月1日
急诊科 输血科
时 间 长
急诊血型鉴定与
急诊血型与交 叉配血分地检
测
交叉配血统一在 4楼输血科进行
苏XX
5
5
5
5
25
√
Hale Waihona Puke 2014年 8月1日检验科 输血科 急诊科
检测
P：Plan the improvement and continued data collection-制定行动
名称 PDCA QCC
方式 自上而下 自下而上
自下而上
适用范围
备注
1.解决医院整体的问题 2.解决医院各部门的问题 3.解决个人的问题
解决工作现场、管理、文 化等方面所发生的问题及 课题。
PDCA循环理 论是QCC的操
作指南
11
目录
什么是PDCA PDCA的基本步骤 PDCA案例分享
12
FOCUS-PDCA
V
买太多彩券 每月平均400元买彩券 X 33
常用工具
鱼骨图 冰山图
柏拉图
34
S：Select the process improvement 选择流程改进方案
运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案
分析后确定最佳改进方案（对达到目标的贡献最 大，而花费和困难又较少，与医院宗旨相一致）
一些措施可能需要获得批准后才能执行
7
何谓品管圈？
品管圈(Quality Control Circle，简称QCC〕 由一样、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成
等级医院评审要点PPT课件
通过评审，医院可以发现自身存在的 问题和不足，有针对性地进行改进， 提升综合实力和竞争力。
促进医院规范化管理
评审标准为医院提供了一套规范的管 理体系和操作流程，有助于医院实现 科学、规范、高效的管理。
评审背景和历程
评审背景
随着医疗行业的不断发展，医疗 服务质量和管理水平越来越受到 社会各界的关注，等级医院评审 应运而生。
医院对不良事件的处理是否及 时、公正、透明，能否有效预
防类似事件再次发生。
护理管理与服务
护理管理制度
医院是否建立完善的护理管理 制度，包括岗位职责、操作规
程、护理质量标准等。
护理人员培训
医院是否重视护理人员培训， 能否提高护理服务质量。
护理服务质量
医院护理服务质量是否符合要 求，患者满意度是否高。
等级医院评审要点ppt课 件
• 引言 • 等级医院评审标准概述 • 评审要点解析 • 评审流程与注意事项 • 案例分享与经验总结 • 展望与未来发展
01
引言
评审目的和意义
提高医院医疗服务质量
提升医院综合实力
通过等级医院评审，促使医院不断完 善医疗质量管理体系，提高医疗服务 水平，保障患者安全。
未来的等级医院评审将更加关注医院的可持续发展和社会责任，如 环保、公益活动等。
持续改进与提高医院质量
建立质量管理体系
医院应建立完善的质量管理体系，确保医疗质量 的持续改进和提高。
引入第三方评估
引入第三方评估机构对医院进行评估，以客观地 反映医院应加强对医务人员的培训和教育，提高他们 的专业知识和技能水平。
问题
评审过程中发现不符合标准的情况怎么办？
答
评审过程中发现不符合标准的情况，专家组应及时指出并 要求医院进行整改。整改完成后，评审机构应进行复审， 确保问题得到解决。
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患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 • 对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障
措施。 • 为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
-
5
坚持医院公益性
• 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”， 有效衔接的工作流程。
• 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多 种形式的公益性社会活动。
本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规 定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合 理使用；
-
3
坚持医院公益性
• 对口支援县医院、乡镇卫生院及支援社区 卫生服务纳入院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施方案，专人负责。★
• 按《中华人民共和国传染病防治法》和 《突发公共卫生事件应急条例》承担传染 病的发现、救治、报告、预防等任务。
系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。 • 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服 务。
-
16
就诊环境
• 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务：
• 咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 • 就诊指南。 • 医院建筑平面图。 • 清晰、易懂的医院服务标识。 • 说明患者权利的图文介绍资料。 • 残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。 • 为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 • 提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 • 卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 • 适宜的供患者停放车辆的区域。 • 通畅无障碍的救护车通道。 • 电梯服务管理人员。 • 预防意外事件的措施与警示标识。 • 医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。
医院评审中医疗质量安全管理与 持续改进要点
-
1
• 质量 • 安全 • 服务 • 管理 • 绩效
评审核心
体现以病人为中心
-
2
坚持医院公益性
• 规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制 —— 推动医疗质量持续改进的重点项目；
• 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程； • 缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间； • 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基
• 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南 （试行）》的基本要求。人力资源、设备、 设施配备满足急诊绿色通道要求，7×24小 时服务。
• 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者。★
• 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力 衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性 呼吸衰竭6个重点进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。
• 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
-
13
患者合法权益
• 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医 疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院 有相关制度保证医务人员履行告知义务。★
• 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗 方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内 容应有记录。
• 按《统计法》与卫生行政部门规定，完成 医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信息等相关数据报送工作， 数据真实可靠。
-
6
坚持医院公益性
• 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府 制定的应急预案，承担突发公共事件的医 疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
• 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系 统，负责医院应急管理工作。★
• 医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定 外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
-
15
医院投诉管理
• 落实《医院投诉管理办法（试行）》，实 行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受、处理患者和医务人员投诉，及 时处理并答复投诉人。★
• 妥善处理医疗纠纷。★ • 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联
• 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。
-
12
住院、转诊、转科服务流程管理
• 加强出院患者健康教育和随访预约管理， 提高患者健康知识水平和出院后医疗、护 理及康复措施的知晓度。
• 出院患者健康教育相关制度并落实。 • 出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 • 患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 • 开展多种形式的随访，不断提高随访率。
-
10
急诊绿色通道
• 落实大规模抢救工作流程，保障绿色通道 畅通。
• 大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续 改进措施。
• 持续改进应急管理有成效。
-
11
住院、转诊、转科服务流程管理
• 完善患者入院、出院、转科服务管理工作 制度和标准，改进服务流程，方便患者。
• 为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制 度与流程，危重患者应先抢救并及时办理 入院手续。
-
4
坚持医院公益性
• 专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 • 指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 • 对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切
接触者采取必要的治疗和控制措施。 • 对被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消
毒和无害化处置。 • 执行传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病
-
8
医院服务
• 公开出诊信息，医务人员按时出诊，遇有 医务人员出诊时间变更应提前告知患者。 提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
• 根据就诊患者流量调配医疗资源，做好门 诊和辅助科室之间的协调配合。建立突发 事件预警机制和处理预案，提高快速反应 能力。
• 制度与流程支持开展多学科综合门诊。
-
9
急诊绿色通道
• 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对 的主要突发事件及应对策略；编制各类应 急预案。★
-
7
医院服务
• 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程， 提高患者预约就诊比例。
• 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度， 落实便民措施，减少就医等待，改善患者 就医体验，有急危重症患者优先处置的制 度与程序。
• 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主 管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及 其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
-
14
患者合法权益
• 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教 信仰。
• 尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具 体措施。
• 医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、 种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。
措施。 • 为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
-
5
坚持医院公益性
• 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”， 有效衔接的工作流程。
• 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多 种形式的公益性社会活动。
本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规 定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合 理使用；
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坚持医院公益性
• 对口支援县医院、乡镇卫生院及支援社区 卫生服务纳入院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施方案，专人负责。★
• 按《中华人民共和国传染病防治法》和 《突发公共卫生事件应急条例》承担传染 病的发现、救治、报告、预防等任务。
系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。 • 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服 务。
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就诊环境
• 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务：
• 咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 • 就诊指南。 • 医院建筑平面图。 • 清晰、易懂的医院服务标识。 • 说明患者权利的图文介绍资料。 • 残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。 • 为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 • 提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 • 卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 • 适宜的供患者停放车辆的区域。 • 通畅无障碍的救护车通道。 • 电梯服务管理人员。 • 预防意外事件的措施与警示标识。 • 医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。
医院评审中医疗质量安全管理与 持续改进要点
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1
• 质量 • 安全 • 服务 • 管理 • 绩效
评审核心
体现以病人为中心
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坚持医院公益性
• 规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制 —— 推动医疗质量持续改进的重点项目；
• 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程； • 缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间； • 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基
• 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南 （试行）》的基本要求。人力资源、设备、 设施配备满足急诊绿色通道要求，7×24小 时服务。
• 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者。★
• 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力 衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性 呼吸衰竭6个重点进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。
• 持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
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患者合法权益
• 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医 疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院 有相关制度保证医务人员履行告知义务。★
• 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗 方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内 容应有记录。
• 按《统计法》与卫生行政部门规定，完成 医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信息等相关数据报送工作， 数据真实可靠。
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坚持医院公益性
• 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府 制定的应急预案，承担突发公共事件的医 疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
• 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系 统，负责医院应急管理工作。★
• 医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定 外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。
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医院投诉管理
• 落实《医院投诉管理办法（试行）》，实 行“首诉负责制”，设立或指定专门部门 统一接受、处理患者和医务人员投诉，及 时处理并答复投诉人。★
• 妥善处理医疗纠纷。★ • 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联
• 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传 递患者病历与相关信息，为患者提供连续 医疗服务。
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住院、转诊、转科服务流程管理
• 加强出院患者健康教育和随访预约管理， 提高患者健康知识水平和出院后医疗、护 理及康复措施的知晓度。
• 出院患者健康教育相关制度并落实。 • 出院患者随访、预约管理相关制度并落实。 • 患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 • 开展多种形式的随访，不断提高随访率。
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10
急诊绿色通道
• 落实大规模抢救工作流程，保障绿色通道 畅通。
• 大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续 改进措施。
• 持续改进应急管理有成效。
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11
住院、转诊、转科服务流程管理
• 完善患者入院、出院、转科服务管理工作 制度和标准，改进服务流程，方便患者。
• 为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制 度与流程，危重患者应先抢救并及时办理 入院手续。
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4
坚持医院公益性
• 专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 • 指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 • 对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切
接触者采取必要的治疗和控制措施。 • 对被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消
毒和无害化处置。 • 执行传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病
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医院服务
• 公开出诊信息，医务人员按时出诊，遇有 医务人员出诊时间变更应提前告知患者。 提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
• 根据就诊患者流量调配医疗资源，做好门 诊和辅助科室之间的协调配合。建立突发 事件预警机制和处理预案，提高快速反应 能力。
• 制度与流程支持开展多学科综合门诊。
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急诊绿色通道
• 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对 的主要突发事件及应对策略；编制各类应 急预案。★
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医院服务
• 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务， 对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程， 提高患者预约就诊比例。
• 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度， 落实便民措施，减少就医等待，改善患者 就医体验，有急危重症患者优先处置的制 度与程序。
• 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主 管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及 其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
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患者合法权益
• 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教 信仰。
• 尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具 体措施。
• 医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、 种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。