高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度
高风险诊疗技术操作与资格授权管理制度
高风险诊疗技术操作与资格授权管理制度为了规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》，结合本院实际情况，制定本制度。
1.高风险诊疗技术操作资格的授权范围应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
无操作权的个人，除非在有正当理由获得管理部门批准的紧急情况下，否则不得从事诊疗操作。
2.我院将手术、麻醉、介入、放射治疗、腔镜诊疗等操作及特殊审批类医疗技术；国家卫健委 2017 年颁布的限制临床应用的医疗技术纳入高风险诊疗技术管理范围。
其中手术、麻醉、介入、放射治疗分别实行分级管理，将本专科限制类或科研类医疗技术或科主任认为具有高度风险的任何级别手术、有创操作，需要在术前进行重大手术审批的诊疗技术项目，可列为高风险诊疗操作项目进行管理。
对手术医师、麻醉医师、介入医师、放疗医师进行资格分级授权。
3.高风险诊疗技术资质授权与审批3.1.科室主任为本科高风险诊疗技术第一责任人。
各科室根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，制定本专业的高风险诊疗技术目录、每项诊疗技术的操作常规及考评标准，报送医务部审核。
医务部初审后，呈交我院医疗技术临床应用管理委员会审核定稿。
需根据学科发展和技术变化，对目录及考评标准进行定期更新，也可参照上级主管部门颁布的相关指南、常规、目录、规范等标准执行。
3.2.各科室拟从事高风险诊疗技术人员填写相应的资质授权申请表（见附件）；一般要求取得主治医师(或主管护师)及以上职称者方可提出资质准入申请，原则上申请前申请人必须完成15 例以上的一助，并在上级医师（护师）指导下成功施行 5 例高风险诊疗技术操作（具体例数可由科主任结合申请人及本专业实际情况决定）。
3.3.科室医疗质量考评小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务部。
3.4.医务部根据申报人职称、申报材料等申报条件予以初审，对符合要求者报各相关专业管理授权专家组审核，并报医疗技术临床应用管理委员会审核。
高风险诊疗技术操作资格授权管理制度
高风险诊疗技术操作资格授权管理制度为确保高风险诊疗技术操作的质量与患者安全，我院实行高风险诊疗技术操作资格授权管理制度.一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的医师与护士。
未经授权的个人，除非在有充分理由的紧急情况下,不得从事高风险诊疗技术操作。
二、三级以上手术、ASA分级IV级以上的麻醉、二三类医疗技术属于高风险诊疗技术，我院高风险诊疗技术目录由医院医疗质量与安全管理委员会负责确定并公布。
手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。
三、授权依据：应根据专业技术职务、聘用职务、实际工作能力、工作的质量与数量等进行综合评价。
四、资格授权程序（一）个人提出申请，填写《诊疗技术资格审批表》，交科室质量与安全管理小组讨论后，向医务科推荐高风险诊疗技术操作资格人员□（二）医务科对临床医护人员提交的资格授权申请组织专家进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练程度进行认定。
（三）医务科将拟授权人员名单提交医疗质量与安全管理委员会讨论确定。
（四）医务科进行公示，备案后授权。
（五）医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每年调整1次。
五、临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。
六、医院各级质量与安全管理组织按照职责分工对本制度落实情况进行监管，监管结果作为资格授权及动态管理的依据，并纳入科室和个人考核。
擅自超范围操作1人次，扣科室综合目标1分；情节严重者停止手术操作和处方权，待岗培训；违反国家法律法规者，按照相关规定处理。
附：我院高风险诊疗技术目录一、支气管镜检查；镜下治疗技术；纤支镜下吸痰二、急诊胃镜检查；内镜下食管静脉曲张硬化术；内镜下食管静脉曲张套扎术；内镜下胃底静脉曲张组织粘合剂栓塞术；上消化道出血内镜下止血术。
三、深静脉置管术。
四、自体免疫细胞治疗技术；五、肿瘤消融治疗术；六、深部热疗技术。
高风险诊疗操作的资格许可授权制度
A-108 高风险诊疗操作的资格许可授权制度为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。
根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。
一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士，无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
二、高风险诊疗技术项目目录：见院内网文档下载三、高风险诊疗技术项目目录的医生、护士资质准入管理，参照《莘县第三人民医院手术医师资格准入分级授权管理制度》及《莘县第三人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
四、由医务科、护理部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
1、医务科、护理部与相关专业人员组成考评组织。
2、提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
3、结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
4、所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
五、审批程序1、各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《莘县第三人民医院高风险诊疗操作资质申请表》。
2、科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
3、医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者提交高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组审批。
4、高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组，根据《莘县第三人民医院手术分级管理制度》《莘县第三人民医院手术医师资格准入分级授权管理制度》《莘县第三人民医院手术医师定期能力评价与再授权制度》《莘县第三人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》《莘县第三人民医院麻醉医师定期能力评价与再授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
高风险诊疗技术操作授权及核准管理制度
高风险诊疗技术操作授权及核准管理制度简介本文档旨在制定一套高风险诊疗技术操作授权及核准管理制度，以确保医院在进行高风险诊疗技术操作时，安全有效地进行。
背景高风险诊疗技术操作涉及一些风险较高的医疗技术，例如手术、放射治疗等。
由于这些技术对患者来说具有一定的风险性，必须确保操作人员具备相应的技能和知识，才能进行这些操作。
授权管理1. 所有参与高风险诊疗技术操作的医务人员必须具备相关资质和证书。
医院将制定一套准入标准，确保操作人员具备必要的专业知识和技能。
2. 医务人员可以通过参加培训课程和考试来获得相关资质和证书。
医院将提供培训机会，并组织考试进行评估。
3. 医院将设立一个授权委员会，负责审核和批准高风险诊疗技术操作的授权申请。
医务人员可以向该委员会提交申请，通过委员会的审核后才能进行相关操作。
核准管理1. 所有高风险诊疗技术操作必须经过核准才能进行。
核准的目的是确保操作过程符合标准和规定，以保证患者的安全和治疗效果。
2. 医院将制定一套核准标准和程序，包括操作步骤、设备要求、人员要求等。
操作人员必须按照这些标准和程序进行操作。
3. 核准过程将包括申请、审核、实施和评估等环节。
核准委员会将对申请进行审核，并监督操作过程的实施，确保操作符合要求。
4. 针对不符合核准要求的操作，将进行整改和处理。
医院将建立一套惩罚机制，确保操作人员严格按照标准和规定进行操作。
结论通过制定高风险诊疗技术操作授权及核准管理制度，医院可以确保在进行高风险诊疗技术操作时，操作人员具备必要的资质和知识，并且操作符合标准和规定，以保证患者的安全和治疗效果。
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量,降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》,结合我院实际，制定本制度:一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人,除非在有充分正当理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作。
二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。
三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。
组长：赵春淮副组长：冯燕娴吴寅张旭张倩茹成员：由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科,冯燕娴任办公室主任.四、高风险诊疗技术项目目录:详见附件一.五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后,未予授权的人员不得开展相应操作。
(二)由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。
（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育.(四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定.六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《蚌埠三院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2)。
(二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科.(三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会;(四）院科学技术委员会根据相关规定,结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。
七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结,并将总结报告报送医务科备案。
高风险诊疗技术(操作)医师资格授权制度
高风险诊疗技术（操作）医师资格授权制度为规范我院医师高风险诊疗技术（操作）的临床应用，加强高风险诊疗技术（操作）管理工作，保证医疗质量和医疗安全，根据山东省卫计委《关于做好医疗技术临床应用管理有关工作的通知》（鲁卫医字〔2015〕47 号）的要求，修订本制度。
一、本制度规定的高风险诊疗技术（操作）如下：经各种途径的动脉插管术、经各种途径的静脉插管术、经各种途径的中心静脉置管术、血浆置换、血液透析、腹膜透析置管术、心包穿刺术、暂时性气管切开术、连续性肾脏替代治疗[CRRT]、体外膜肺氧合[ECMO]、超声引导下肾穿刺活检、为肾透析的动静脉造瘘术二、医师资格准入适用范围1、我院在岗医师；2、执业范围为内科专业、重症医学科专业、急救医学专业、康复医学专业、儿科专业医师。
其他专业医师参照《XX大学附属医院手术分级管理规范》进行准入管理。
三、医师资格许可授权申请与审批流程。
（一）医师申请医师根据个人工作能力提出申请，填写《高风险诊疗技术（操作）医师资格授权申请审批表》。
（二）科室评审小组意见科室成立评审小组，由科室主任担任组长。
结合申请者理论水平、实际技术操作水平、参加培训情况、无菌操作等情况，初步认定申请者可进行高风险诊疗操作，由科室主任签字确认。
（三）医务部审核结合科室推荐意见，由医务部审核申请医师医师执业资格、患者投诉和纠纷发生情况、病历文书书写扣分情况等。
（四）院级专家评审小组考核评定。
（五）上报医疗质量与安全管理委员会研究。
（六）网上公示，发文存档。
四、高风险诊疗技术（操作）医师资格授权实行动态管理，至少每年复评一次，当出现下列情况，则应当取消其进行操作的权力。
1、达不到技术（操作）许可授权所必需资格认定的标准者；2、利用技术（操作）耗材谋取私利，收受厂商现金和其他形式回扣者，取消操作资格；3、半年内发生非计划再次手术或严重并发症2 例以上（包含2 例），暂停操作资质3 个月，视操作能力按授权程序进行再授权；4、严重违反各项高风险诊疗技术（操作）诊疗指南和技术操作规范，情节严重者，取消操作资质。
高风险诊疗技术操作授权管理制度及审批程序
高风险诊疗技术操作授权管理制度及审批程序来源：内江市第一人民医院日期：2015-08-12 11:37:20高风险诊疗技术操作授权管理制度及审批程序为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全，制定本制度。
第一条高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。
第二条高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医师资格准入分级授权管理制度》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
第三条由医务科负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。
（二）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准。
（三）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
第四条审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术资质申请表》（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。
（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件报医疗予以审核通过。
第五条当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
第六条高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度培训
上饶县名 职务/职称
性别
申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）：
出生日期 任职时间
以上高风险诊疗技术项目已完成例数：
申请人签名： 年月日
相关技术培训或进修情况说明： 科室意见： 医务科审核意见： 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组意见： 备注：
科主任签名（科室盖章）： 年 月日
（盖 章） 年 月日
（盖 章） 年 月日
（三）医务科、护理部根据其职称、手术、操作权限申报材 料等申报条件予以审核，对符合要求者报医院高风险诊疗技 术资格授权考评领导小组。
（四）医院高风险诊疗技术资格授权考评领导小组根据相关规 定，分别组织外科、内科、护理高风险诊疗技术评定小组，对 申请人进行理论、实际技能评定，并签署审批意见。
六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科 室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结， 并将总结报告报送医务科、护理部备案。
四、全院高风险诊疗技术项目目录：详见上 饶县人民医院高风险诊疗技术项目目录。
五、审批程序
（一）申报条件：1、取得相应资质；2、申请者申报前必须 担任申请项目一助20例以上，并在上级医师指导下成功实施 该项目10例。
（二）各临床科室医生、护士达到申报条件后，经科室质量 管理小组审核同意，填写《上饶县人民医院高风险诊疗技术 资质申请表》（附件1）上报到医务科、护理部。
高风险诊疗技术操作授权 及审批管理制度培训
为规范高风险诊疗技术的管理，加强医 疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患， 提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医 疗安全，根据《中华人民共和国执业医师 法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结 合我院实际，制定本制度：
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度
高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度第一章总则第一条为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，制定本制度。
第二条本制度适用于全院开展高风险诊疗技术的执业医师和注册护士。
第三条高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
第二章高风险诊疗技术管理范围第四条手术、麻醉、介入、腔镜等诊疗技术及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。
第五条对实施手术、麻醉、介入、腔镜等诊疗技术操作的医师进行资格分级授权。
第三章组织管理第六条医院科学技术委员会为本院高风险诊疗技术操作权限授予终审部门。
第七条医务部负责遵照卫生部及卫生行政主管部门的相关规定，进行医师高风险诊疗技术操作权限的审核；不定期监督执行情况。
第八条科室质量与安全管理小组负责本科医师的业务能力考核及高风险诊疗技术权限的初步认定。
第四章操作权限申报、审核、授予程序第九条医师个人提出申请。
科室组织医师根据个人工作能力提出申请，申报与个人卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等资质及工作能力相对应的诊疗技术操作权限。
第十条科室质量与安全管理小组考核。
科室质量与安全管理小组结合申请者基本情况、理论水平、实际操作能力、培训经历等进行考核。
第十一条医务部审核。
医务部对科室质量与安全管理小组提交的申请材料进行审核，必要时组织专家进行评审。
第十二条医院科学技术委员会终审。
医院科学技术委员会对医务部提交的审核结果进行终审，确定高风险诊疗技术操作权限。
第五章监督管理第十三条医务处（质控办）履行管理、监督、检查职责，对高风险诊疗技术进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。
第十四条医务处（质控办）按照本制度对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。
第十五条医务处（质控办）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中。
我院高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度
高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用,加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患,保障医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》,结合医院实际，制定本制度。
一、高风险诊疗技术目录我院将卫生部允许临床应用的第三类医疗技术、广东省卫生厅允许临床应用的第二类医疗技术列为高风险诊疗技术.各专科还需根据自己的诊疗特点，制定本专科高风险诊疗技术目录，报医务科审批后,遵照该管理制度执行.（一）卫生部首批允许临床应用的第三类医疗技术（卫办医政发[2009]84号）1.同种器官移植技术；2.变性手术；3.心室辅助装置应用技术；4.自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术；5.质子和重离子加速器放射治疗技术；6.人工智能辅助诊断技术；7.人工智能辅助治疗技术；8.基因芯片诊断技术；9.颜面同种异体器官移植技术；10.口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术;11.颅颌面畸形颅面外科矫治术;12.口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术；13.细胞移植治疗技术(干细胞除外)；14.脐带血造血干细胞治疗技术；15.肿瘤消融治疗技术；16.造血干细胞（脐带血干细胞除外）治疗技术；17.放射性粒子植入治疗技术（口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外）;18.肿瘤深部热疗和全身热疗技术;19.组织工程化组织移植治疗技术.（二)广东省卫生厅首批允许临床应用的第二类医疗技术（粤卫办［2010]407号）1.冠心病介入诊疗手术；2.先天性心脏病介入诊疗手术；3.心脏导管消融技术；4.起搏器介入诊疗技术;5.妇科内镜手术；6.角膜移植技术；7.白内障超声乳化技术；8.准分子激光角膜屈光手术；9.血液透析技术；10.腹膜透析技术；11.临床基因扩增检验技术;12.医用高压氧治疗技术。
我院开展以上第二、三类医疗技术等高风险诊疗技术,必须按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，经相应的卫生行政部门或指定的技术审核机构审定，并办理诊疗科目项下的医疗技术登记后，方可开展。
医院高风险诊疗技术操作管理制度
医院高风险诊疗技术操作管理制度一、目的为规范手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，控制医疗风险，减少安全隐患，保障医疗安全。
二、适用范围手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。
三、定义对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医师进行资格分级授权，无操作权的个人，不得从事高风险诊疗操作。
四、规范标准（一）医院建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录，医教部根据监管情况，定期更新授权项目，对授权目录实施动态管理，医疗技术项目操作人员的技能及资质档案，定期更新。
（二）由医院手术医师资格准入考核评定专家组，对进行高风险诊疗技术项目的人员必须经考核授权后方能开展，未予授权的人员不得开展相应操作；1.制定需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育；2.结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定；3.所有资格评价资料都应当是真实的，书面的、详细的，并随时可查。
（三）高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医教部备案。
医教部根据监管情况，对授权情况实施动态管理，建立授权管理的完整资料。
（四）高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
1.达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者；2.对操作者的实际完成质量评价后，经证明其同一类手术年度发生2次手术并发症；3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
4.如果有越级实施手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作者，但未造成医疗纠纷，立即停止该医师该级别高风险技术操作权限，对医师进行批评教育。
如果越级操作且经院手术医师资格准入考核评定专家组讨论确定存在一定的技术缺陷者，对该医师进行降级操作权限处理。
高风险诊疗技术准入管理办法
高风险诊疗技术准入管理办法为规范高风险诊疗技术管理，理顺专业人才培养流程，加强医疗技术及人员资质准入，保障医疗安全，结合医院实际，特制订本办法。
具体如下：一、规范引用文件下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。
——《医疗技术临床应用管理办法》——《XX省XX医疗技术临床应用管理制度》二、定义和适用对象高风险诊疗技术：指在医疗过程中或过程结束后对患者而言危险性大、易发生并发症的诊断、治疗技术，包括卫生部及省级卫生行政部门规定的二、三类技术和医院自定的技术项目两部分。
高风险诊疗技术准入：指医务人员通过既定的程序后，经专家组认定合格后，由医务部授予独立操作的权限。
适用科室：XX医院各临床医技科室。
适用对象：从事医院规定的高风险诊疗技术目录中的诊疗项目的医务人员，包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。
无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
三、管理架构及职责（一）高风险诊疗技术准入专家组名单及职责（名单待定）组长：副组长：成员：各单项诊疗技术准入专家成员根据准入要求再确定2-3名。
职责：1、负责高风险诊疗技术人员资格准入的考核、认定和技术准入的审核；2、负责高风险诊疗技术基本理论和技能培训，并制定相应的诊疗常规、风险预案和考评标准；3、负责高风险诊疗技术的技术指导；4、协助医务部对高风险诊疗技术的进行质量检查。
（二）医务部、护理部职责1、负责专家组的组建和人员调整，授权专家组成员对人员及技术进行准入审核；2、负责建立相应的资格许可授权程序与机制；3、负责高风险诊疗技术准入的受理与审批，负责高风险诊疗技术准入人员资质的受理、审批、监控及奖惩；4、负责颁发高风险诊疗技术的准入证明；5、负责高风险诊疗技术培训的组织；6、会同专家组确定高风险诊疗技术目录。
（三）相关技术操作所在部门1、负责高风险在诊疗技术操作的登记，项目包括操作名称、主刀医师、一助等；2、负责日常操作人员资格把关；3、发现违反本办法操作的应及时报告医务部。
高风险非手术诊疗技术分级管理和人员资质准入管理制度
1.目的
为加强高风险非手术诊疗技术分级管理和人员资质准入管理，确保医疗技术有序开展，结合医院实际，制定本制度。
2.目标
保障医疗质量和安全。
3.适用范围
适用于高风险非手术诊疗技术医务人员。
4.名词定义
无
5.内容
5.1高风险非手术诊疗技术目录
5.1.1自定项目：气管插管术、支气管镜检查术、肾脏穿刺术、肝脏穿刺术、心包穿刺术、肺穿刺术、动脉穿刺置管术、深静脉穿刺置管术、PICC（经外周穿刺中心静脉导管）等。
5.1.2二类技术：血液透析技术。
5.2涉及高风险诊疗项目的科室及人员必须严格遵照执行。
5.3医院对进行高风险诊疗技术操作的人员进行资格准入管理，申报人员需中级职称以上，或有相应操作经历及上岗资格证。
由科室做好科内能力评估及首批资格授权人员名单推荐工作，交医务处进行审核认定。
5.4医务处会同相关专业科室进行操作规范的诊疗和考评标准的制订，并定期进行高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
5.5在资格认定前，未予授权的人员不得开展相应的操作。
6.参考文件
《医疗技术临床应用管理办法》等相关规定。
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高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度
为了规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，确定角膜移植术、角膜屈光手术、全麻术为我院高风险诊疗技术。
2.授权程序：
（1）人员资质：执行高风险诊疗操作的医护人员必须取得《医师执业证书》或《护士执业证书》，并经过相应的培训。
（2）申请。
符合资质的各级医护人员根据个人工作能力提出申请，填写《高风险诊疗操作资格申请表》，交科室手术操作技术管理小组。
（3）科室手术操作技术管理小组意见。
各科手术操作技术管理小组结合申请人基本情况，组织理论及操作技术考核，考核内容包括沟通能力、术前准备、手术及操作技能、无菌操作等方面，完成科室资格考核后，由科主任签字确认，报医院手术操作技术管理委员会。
（4）医院手术操作技术管理委员会审定。
结合科室意见，医院手术操作技术管理委员会审核是否授予资格，并统一授权，通过审定的人员由医务部备案。
未予授权的人员不得开展相应操作。
（5）科室主任或护士长对本科室高风险诊疗操作项目的质量与安全负责。
3.高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务部备案。
4.高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
（1）达不到操作许可授权所必需资格认定者。
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
5.再授权: 取消或降低诊疗操作权限的，一年后可提出申请，按本制度规定的授权程序进行，符合要求者，给予再授权。
附件：高风险诊疗技术授权人员名单
医务部
2015年1月1日
附：
高风险诊疗技术授权人员名单
授权项目授权人员名单
高富军，林会儒，房兴峰，角膜移植术
邵明芹，王溪角膜屈光手术崔传波，高文婷，宋丽，孔德言全麻术王建娟、徐艳
高风险技术操作申请审批表
科室姓名
专业技术职务履职年限
申请准入项目
个人申报条件
科室手术操作
技术管理小组
意见组长签名
年月日医院手术操作
技术管理委员
会审定主任签字年月日备注。