小作坊申请表
小作坊申请表
附件1食品小作坊登记申请受理决定书**县(市、区)食坊受字[ ]第号：你（单位）提出的申请和所提供（出示）的材料，符合该项目申请条件。
根据《河北省食品小作坊登记管理办法》第十九条规定，决定予以受理。
(机关印章)年月日注：本决定书即时或者5日内作出，一式两份；一份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示）。
附件2食品小作坊登记申请不予受理决定书**县(市、区)食坊不字[ ]第号：你（单位）申请的，经审查，不需要办理食品小作坊登记（或者不属于本机关职权范围、生产者被吊销登记证或列入黑名单不满三年）。
根据《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》第三条、第四十四条、第五十八条有关规定，决定不予受理。
如不服从本决定，你（单位）可以按照《中华人民共和国行政复议法》第九条的规定提起行政复议，或按照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十五条、第四十六条的规定提起行政诉讼。
(机关印章)年月日注：本决定书即时或者5日内作出，一式两份，一份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示）。
附件3食品小作坊登记现场核查通知书（申请人名称）：根据《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》、《食品小作坊登记管理办法》等规定，决定对您(单位)申请食品小作坊登记的（食品类别品种）生产加工场所等进行现场核查。
有关事项通知如下：一、现场核查人员姓名：单位：联系电话：姓名：单位：联系电话：二、现场核查时间___年___月___日至___年___月___日。
三、请做好相关准备并依法予以配合。
(机关印章)年月日注：本通知书一式两份；一份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示）。
附件4食品小作坊现场核查记录表申请人名称：申请食品类别品种：生产加工场所地址：现场核查日期：年月日使用说明1．本记录表适用于对开办食品小作坊的申请人生产场所等规定条件的现场核查。
2．本记录表分为23个项目。
对每一个审查项目均规定了“符合”、“基本符合”、“不符合”的判定标准。
小作坊申请填写说明
填写说明为了确保《贵州省食品生产加工小作坊登记申请书》、《贵州省食品生产加工小作坊登记申请流程表》、《贵州省食品生产加工小作坊现场核查表》、《贵州省食品生产加工小作坊登记证》的规范化，特作本说明。
一、贵州省食品生产加工小作坊登记申请书（一）申请书可以作为首次、变更、延续使用，根据封面栏目进行勾选。
（二）申请人名称：严格按照营业执照标注的名称进行填写（在有效期和从事生产加工产品的经营范围以内）。
（三）生产地址：严格填写小作坊实施食品生产加工行为的实际地址。
（四）联系电话：填写法定代表人（负责人）的联系电话。
（五）法定代表人（负责人）：严格按照营业执照进行填写。
（六）申请日期：填写提交申请材料日期。
（七）社会信用代码：严格按照营业执照的社会信用代码进行填写；为加强社会信用体系建设，对营业执照中无社会信用代码的，待小作坊换发营业执照后重新申请。
（八）原登记证号：延续、变更时填写原《贵州省食品生产加工小作坊登记证》的登记证号。
（九）原有效期至：延续、变更时填写原《贵州省食品生产加工小作坊登记证》的有效期。
（十）食品类别：按照国家食药总局《关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）中的《食品生产许可分类目录》，对照目录中的食品类别进行填写。
（十一）品种明细：按照国家食药总局《关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）中的《食品生产许可分类目录》，对照目录中的品种明细进行填写。
（十二）生产场所面积：填写小作坊实施食品生产加工行为的场所面积。
（十三）库房面积：填写小作坊贮存食品原辅料、食品相关产品、成品的库房总面积。
（十四）总人数：填写小作坊总的人员数量。
（十五）主要从业人员：“姓名”和“身份证号码”严格按照从业人员身份证上信息进行填写，“学历”按照从业人员最高学历或相关食品专业学历进行填写，“是否持有有效健康证”按照实际情况填写。
（十六）生产设施设备清单：按照生产设施设备的名称和数量进行填写。
最新小作坊申请表
从业人员数
场所面积
米2
申 请 情生 况产 食 品
食品品种
生产工艺及 配方
县（市、区）食品药品监督管理部门受理申请及现场核查意见：
年 月 日（印章） 县（市、区）食品药品监督管理部门分管领导意见：
县（市、区）食品药品监督管理部门发证意见：
年 月 日（印章）
年 月 日（印章）
附件 4：
食品生产许可申请受理决定书
附件 3：
食品生产加工小作坊生产许可证 申请书
生产品种
申请人名称
（签字）
生产地址
联系人
联系电话
传真
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
申请日期
年
月
日
首次申请□ 延续换证□ 变更□
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申请人名称
（本人签字）
申 生产许可证编号 请 人 生产场所地址 基 本 业主或负责人 条 件 营业执照编号
经济性质 （换证时填写）
单位名称：
产品名称及品种：
生产地址：
核查日期 :
年
月
日
（ ）受字 [ ]第 号
：
你（单位）提出
的申请和所提供 （出
示）的材料，符合该项目申请条件。根据《中华人民共和国行政
许可法》第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。
章
年
月日
注：本决定书即时或者 5 日内作出， 一式两份； 一份送达申请人， 一份存 档（本注正式使用时不显示） 。
食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表
新食品小作坊申请表
登登记部门意见
□申请材料符合规定要求，同意受理。
□申请材料不符合规定要求，不予受理。
□不属于本部门受理范围，不予受理。
其他：
经办人：年 月 日
销售方式
□实体店销售□网络销售
一、从业人员管理
序号
姓名
身份证号码
文化程度
是否有健康证
二、主要生产设备
序号
名称
用途
数量
备注
三、食品添加剂使用
序号
名称
用途
备注
变更事项（变更时填写）：
按照《食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求，本申请人提出食品小作坊登记申请。本作坊对生产经营食品的安全负责，遵循诚信原则和社会公德，接受社会监督，承担社会责任。本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符），如有虚假成份，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人（签名）：
附件
食品小作坊登记申请表
□首次□延续 □变更
食品小作坊名称：
申请人（负责人）：
申请日期：年月日
食品小作坊
名称
生产地址
社会信用代码
法定负责人
联系电话
身份证号码
联系人
联系电话
加工场地性质
（在相应□打√）
□自有□租赁
加工场地总面积（㎡）
加工食品类Leabharlann 名称加工食品品种明细销售范围
□本乡镇（街道）□本县（市、区）□本县（市、区）外
食品加工小作坊申请书示范文本(面条) 宁波市质量技术监督局镇海 ...
附件2：浙江省食品生产加工小作坊生产许可证申请书（参考样本）申请生产品种米（麦）面申请人名称宁波市镇海区****面条厂生产地址宁波市镇海区****街道****村联系人张三联系电话传真申请日期 2012 年 4 月 18 日首次申请□延续换证□变更□注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种按照所在地设区市治理监督部门公布的允许食品生产加工小作坊生产加工的食品目录及品种规定填写。
5. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
6. 申请人提交本申请书一式2份。
7．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产加工小作坊生产许可证申请书目录1、申请人陈述2、申请人基本条件和申请生产食品情况表3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表5、申请人在岗的从业人员一览表6、申请人各项食品安全管理制度清单1、申请人陈述1、本申请人小作坊名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书或营业执照复印件2份。
2、本申请人已组成治理结构。
3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，附生产场所及其周围环境平面图、生产场所有权使用证明材料各2份。
4、本申请人功能布局及工艺流程符合相关规定，附各功能区间设备布局图2份。
5、本申请人已拥有必要的生产和检验设备、设施。
6、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本2份。
7、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加工食品，附有关产品配方、标签和主要食品安全指标合格证明各2份。
8、本申请人自愿签署并履行《浙江省食品生产加工小作坊质量安全承诺书》，附承诺书2份。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
小作坊申请表 (2)
食品小作坊生产许可（开办）申请表食品小作坊名称：_______________________________ 申证食品品种类别：_____________________________ 申证单元：_____________________________________ 产品名称：_____________________________________ 生产场所地址：_________________________________ 申请日期：________年________月__________日使用说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
2、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3、食品小作坊名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称（或工商部门核发的名称预先核准通知书）相一致。
4、产品名称及其品种参照食品生产许可证相应审查细则的规定填写。
5、申请食品小作坊生产许可，应提供下列材料，并对材料的真实性、合法性、有效性负责：（一）食品生产加工小作坊许可（开办）申请表；（二）营业执照复印件；（三）开办者的身份证复印件；（四）从业人员健康证明复印件；（五）生产加工场所平面图及其有权使用证明；（六）执行的食品标准复印件，无食品标准的提供食品原料、辅料要求和生产工艺流程图等加工技术规范；（七）有资质检验机构出具的产品安全检验报告；（八）保证食品安全的管理制度；（九）食品添加剂使用备案表；（十）陕西省食品小作坊质量安全承诺书；（十一）申请材料真实性自我保证声明。
附件1：陕西省食品小作坊从业人员一览表陕西省食品小作坊生产设备一览表陕西省食品小作坊原材料、食品添加剂、包装材料一览表注：如原材料为纳入生产许可管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。
小餐饮申请登记表(完整资料).doc
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广西壮族自治区小餐饮申请登记表
□新办□延续□变更□补办□注销
字号名称：
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
填报须知
一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、
注销。
二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。
其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。
三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。
四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。
另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。
食品小作坊登记申请书
食品小作坊登记申请书
申请人信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•邮箱：
申请事项
本人拟在家中开设一个食品小作坊，主要生产糕点、饼干等食品。
现申请登记为食品小作坊。
申请材料
1.申请表
2.身份证复印件
3.营业执照复印件（如有）
4.食品生产许可证复印件（如有）
5.食品安全管理制度
6.生产场所租赁合同或产权证明
7.生产设备清单及购买证明
8.原材料采购证明
9.检测报告（如有）
申请流程
1.准备申请材料
2.前往当地食品药品监督管理局办理登记手续
3.提交申请材料并缴纳相关费用
4.监管部门进行现场检查
5.审核通过后领取食品小作坊登记证
注意事项
1.生产场所应符合卫生要求，且不得与居住场所相连
2.生产设备应符合国家标准，且应定期进行维护保养
3.原材料应符合国家标准，且应定期进行检测
4.生产过程中应严格按照食品安全管理制度进行操作
5.生产过程中应定期进行自查和抽检，确保产品质量安全
结语
食品小作坊的登记申请是一项非常重要的工作，不仅关系到个人的切身利益，更关系到公众的健康安全。
因此，在申请过程中，申请人应严格按照相关规定进行操作，确保申请材料的真实性和完整性，以便顺利通过审核并获得食品小作坊登记证。
同时，在日常生产中，申请人也应严格遵守相关规定，确保产品质量安全，为公众提供优质的食品产品。
食品生产加工小作坊申报资料
食品生产加工小作坊申报资料目录：（一）食品生产加工小作坊准许生产申请书；（二）申请单位负责人的身份证（明）或资格证明复印件；（三）拟设立食品生产加工小作坊的《名称预先核准通知书》；（四）食品生产加工场所及其周围环境平面图和生产加工各功能区间布局平面图；（五）食品生产工艺流程图；（六）食品质量安全管理规章制度文本；（七）产品执行的食品安全标准复印件（执行企业标准的，须提供经省级卫计部门备案登记的企业标准）；（八）食品从业人员健康证明复印件；（九）相关法律法规规定应当提交的其他证明材料；（十）食品生产加工小作坊食品安全承诺书。
以上材料一式两份，统一用A4打印并装订成册，并对提交的材料逐页盖章或签字确认。
— 1 —恩施州食品生产加工小作坊准许生产证书申请表— 2 —申请单位负责人的身份证（明）或资格证明复印件；— 3 —拟设立食品生产加工小作坊的《名称预先核准通知书》；— 4 —食品生产加工场所及其周围环境平面图和生产加工各功能区间布局平面图；— 5 —食品生产工艺流程图；— 6 —参考制度文本食品生产加工小作坊质量安全管理制度为了加强食品生产加工小作坊质量安全管理，提高产品质量，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国食品安全法》、《食品生产加工小作坊质量安全控制基本要求》等对小作坊质量安全管理的有关要求，制定本制度。
一、环境卫生要求生产场所必须清洁、卫生，地面硬化平整无积水；生产场所应与生活区严格区分，生产场所不得存放生活用品；生产车间应有良好的通风、换气设施；加工车间不得堆放杂物，原料与成品堆放应与加工车间严格区分；加工车间、库房应有防蝇、防鼠、防虫设施；物料堆放应离地离墙；生产的生熟食品及盛放器具应隔离存放，存放成品的器具应洁净卫生；定期对使用的工具、设施、管道进行清洗、消毒，并指定专、兼职人员定期检查环境卫生执行情况，保存清洗、消毒和检查记录。
二、进货查验要求采购食品原料、食品添加剂、食品相关产品，应当查验供货者的生产许可证和产品合格证明文件，对无法提供合格证明文件的食品原料，应当依照食品安全标准进行检验，不得采购或者使用不符合食品安全标准的食品原料，食品添加剂、食品相关产品。
山西省食品生产加工小作坊生产许可证
山西省食品生产加工小作坊生产许可证申请书申请生产品种申请人名称生产地址联系人联系电话传真申请日期年月日首次申请□延续换证□变更□注意事项1、填写要实事求就是,不得弄虚作假。
2、用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改。
3、申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致(印章复印无效)。
4、申请生产食品品种按照所在地设区市治理监督部门公布的允许食品生产加工小作坊生产加工的食品目录及品种规定填写。
5、计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
6、申请人提交本申请书一式2份。
7.申请生产许可证变更时,只填写变更部分内容。
食品生产加工小作坊生产许可证申请书目录1、申请人陈述2、申请人基本条件与申请生产食品情况表3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表5、申请人在岗的从业人员一览表6、申请人各项食品安全管理制度清单1、申请人陈述1、本申请人小作坊名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书或营业执照复印件2份。
2、本申请人已组成治理结构。
3、本申请人已获得必要的生产加工场所,周围环境符合相关规定,附生产场所及其周围环境平面图、生产场所有权使用证明材料各2份。
4、本申请人功能布局及工艺流程符合相关规定,附各功能区间设备布局图2份。
5、本申请人已拥有必要的生产与检验设备、设施。
6、本申请人已制定必要的食品安全管理制度,附各项制度文本2份。
7、本申请人严格按照法律法规与有关国家食品安全标准生产加工食品,附有关产品配方、标签与主要食品安全指标合格证明各2份。
8、本申请人自愿签署并履行《浙江省食品生产加工小作坊质量安全承诺书》,附承诺书2份。
本申请人承诺:愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章:年月日2、申请人基本条件与申请生产食品情况表3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表5、申请人在岗的从业人员一览表6、申请人各项食品安全管理制度清单山西省食品生产加工小作坊质量安全承诺书为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相适应,保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害,符合国家食品安全标准的规定,郑重承诺如下:一、严格遵守《食品安全法》、《山西省实施<食品安全法>办法》等法律法规。
小作坊申请表麻花制作工序填写
小作坊申请表麻花制作工序一、概述小作坊申请表是指在中国，个人或企业在开展食品制作业务时需要填写的一份申请表。
本文将主要探讨小作坊申请表中关于麻花制作工序的内容。
二、麻花制作工序麻花是一种传统的中国小吃，以其香脆可口而受到广大消费者的喜爱。
麻花的制作工序分为以下几个步骤：1. 材料准备麻花的主要材料包括面粉、油、糖、芝麻等。
在制作麻花之前，需要将这些材料准备好，并按照一定的比例进行配比。
2. 面团制作首先将面粉、糖和适量的水混合，搅拌均匀，直至形成一个柔软的面团。
然后将面团揉至光滑，并醒发一段时间，以增加麻花的口感。
3. 麻花形状将醒发好的面团分成小块，取一小块面团，用手搓成细长的条状。
然后将两条面团交叉叠在一起，再用手轻轻搓揉，使其变得更细长。
4. 油炸将制作好的麻花放入油锅中，用中小火炸至金黄色。
在炸的过程中，需要不断翻动麻花，以保证其均匀受热，避免炸焦或炸不熟。
5. 调味炸好的麻花捞出沥油后，可以根据个人口味撒上适量的白糖或芝麻，以增加麻花的风味。
6. 包装最后，将制作好的麻花进行包装，以便于销售和储存。
常见的包装方式包括塑料袋、纸盒等。
三、注意事项在制作麻花的过程中，需要注意以下几个事项：1. 卫生安全在制作麻花之前，需要保证操作环境的卫生和清洁。
使用的器具和容器也需要经过清洗和消毒。
此外，制作麻花时需要注意手部卫生，避免将细菌带入食品中。
2. 食材质量选择优质的食材对于制作出美味的麻花至关重要。
面粉、油和糖等食材应当符合国家的食品安全标准，并且没有过期和变质的情况。
3. 炸制温度在炸制麻花的过程中，需要控制好油的温度。
如果油的温度过高，麻花容易炸焦；如果油的温度过低，麻花则会吸油过多，口感变差。
4. 储存和保质期制作好的麻花需要储存在干燥、阴凉的地方，避免阳光直射和潮湿。
同时，需要注意麻花的保质期，及时更新和销售，避免食品过期造成食品安全问题。
四、小作坊申请表填写要求在小作坊申请表中申请麻花制作工序时，需要提供以下相关信息：1.申请人的基本信息，包括姓名、身份证号码、联系方式等；2.申请人所在的小作坊名称和地址；3.麻花制作工序的具体描述，包括材料准备、面团制作、麻花形状、油炸、调味、包装等；4.小作坊的生产设备和卫生设施情况；5.麻花的储存和销售方式；6.其他相关的证明材料，如食品经营许可证等。
食品生产小作坊用地申请书
食品生产小作坊用地申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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小餐饮申请登记表
小餐饮申请登记表(总4页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
广西壮族自治区小餐饮申请登记表
□新办□延续□变更□补办□注销
字号名称：
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
填报须知
一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销。
二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。
其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。
三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。
四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。
另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。
小餐饮申请登记表【范本模板】
广西壮族自治区小餐饮申请登记表
□新办□延续□变更□补办□注销
字号名称：
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
填报须知
一、首页填入申请书类型:新办、延续、变更、补
办、注销。
二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号)、法定代表人(负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。
其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号.
三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的,不适用本申请登记表。
四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。
另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件3：
食品生产加工小作坊生产许可证
申请书
生产品种
申请人名称（签字）
生产地址
联系人
联系电话传真
申请日期年月日首次申请□延续换证□变更□
申请人基本条件和申请生产食品情况表
附件4：
食品生产许可申请受理决定书
（）受字[ ]第号
：
你（单位）提出的申请和所提供（出示）的材料，符合该项目申请条件。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。
章
年月日
注：本决定书即时或者5日内作出，一式两份；一份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示）。
食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表
单位名称：
产品名称及品种：
生产地址：
核查日期: 年月日
使用说明
1．本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的现场核查评价。
2．本核查表分为场所、设备和设施，卫生防护管理，生产过程管理，从业人员管理等4个部分，共30个核查项目。
核查项目的结论分为“符合”、“一般不符合”或“严重不符合”。
3．在30个核查项目中，有11项重点带*号项目不允许存在一般不符合的情况。
4．核查组依据本核查表对食品生产加工小作坊进行现场核查。
核查工作结束后，核查组应当填写《食品生产加工小作坊必备条件现场核查报告》，核查结论分为“合格”或者“不合格”。
当没有严重不符合项且一般不符合项不超过6项（含6项）的，核查结论为“合格”；当严重不符合项大于等于1项或者一般不符合项大于6项的，核查结论为“不合格”。
5．核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到《食品生产加工小作坊不符合项改进表》中，并要求食品生产加工小作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。
一、场所、设备和设施
二、卫生防护管理
三、生产过程管理
四、从业人员管理
食品生产加工小作坊生产必备条件
现场核查报告
注：□为选择项，在选择项框内打“√”。
食品生产加工小作坊生产必备条件
不符合项改进表
注：1.此表用以帮助食品生产加工小作坊不断改进食品质量安全条件。
一般不符合项通常在5个工作日内完成改进。
2.复核人员、审核时间、审核方法由当地食品药品监督管理部门确定。
附件8：
食品生产加工小作坊质量安全承诺书
为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合食品安全标准规定，作出以下食品质量安全承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《山西省食品生产加工小作坊和食品摊贩监督管理办法》等法律法规规定，加强生产自律，自觉接受监督。
二、内外环境、场所设置、生产条件、从业人员等符合有关保证食品安全的要求。
三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品加工食品。
四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真，生产加工的食品符合有关食品安全标准的规定。
五、不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志，不标注虚假生产日期。
六、积极响应地方政府号召，改善生产条件，提高生产经营管理水平，主动配合监管，落实主体责任，承担法律责任。
业主或负责人签名：
年月日
食品经营场所位置图
食品经营场所平面图。