09肺癌研究生版

总剂量 77.4Gy >74Gy (卡铂+泰素为主)
分割剂量 2-2.15Gy/次
（二）小细胞肺癌 1、总剂量45Gy, 1.5Gy,2f/d 或60-70Gy，1.8-2.0Gy/f 2、开始化疗1-2周期后，开始放疗，或放化 疗同步。 3、放疗靶体积应当在放疗时经CT扫描确定， 而化疗前CT扫描获取原灶和受侵淋巴结也应包括 在放疗野内。
10、NSCLC放疗推荐剂量 治疗类型 总剂量 术前放疗 45-50Gy 术后放疗 切缘(-) 50Gy 包膜外侵或边缘显微镜下(+) 54-60Gy 肉眼肿瘤残留 <70Gy 分割剂量 1.8-2Gy/次 1.8-2Gy/次 1.8-2Gy/次 1.8-2Gy/次
治疗类型 未同期化疗 同期放化疗
• 照射野：一般包括肿瘤原发灶外扩大2Cm、同侧肺门 及纵隔淋巴引流区。
• 靶区范围的关键是：是否给予纵隔淋巴结预防性照射， 这是临床上有争议的问题。目前倾向于不做影像学阴 性淋巴引流区域照射，而只照射阳性区域，即 累及野放疗，以达到提高肿目的。
3、术前放疗：目的是提高肿瘤的切除率。优点是 肿瘤床的血供未被破坏，肿瘤细胞氧合状态好，对放 疗较敏感。
4、术中放疗：手术中给予肿瘤床一次性大 剂量照射：8～16MeV电子束照射DT：10～20Gy。 术中照射一般与外照射相结合，其目的是使肿瘤 床局部剂量较常规放疗有所提高。
5、放射与化疗的综合治疗： 放疗提高肿瘤局部控制率，化疗减少肿瘤 远处转移率，从而达到提高肿瘤治愈率和患者生活 质量的目的。
（三）局部晚期NSCLC的放化疗 同期放化疗。 对肿块大，一般情况差，开始不宜行同期放化 者，可先用化疗，适当时再RT。 可手术Ⅲ期(N2)NSCLC综合治疗用同期放化疗 加手术模式(三联模式)
五、放射治疗技术
（一） 常规放射治疗： 以高能射线外照射为宜。 放射源：钴-60治疗机产生的r射线，或医用直 线加速器产生的6MV～15MV的高能X线外照射。
• PTV（计划靶区）：指包括CTV、ITV、摆位误差、 治疗中靶区位置及靶体积变化等因素以后的照射 范围。 • 即： PTV＝ CTV＋运动及摆位误差
肺癌的运动主要指呼吸运动及心血管搏动，呼吸 运动尤为重要。 • 因此， PTV即是最终的照射靶区： PTV＝ ITV 外放 1Cm
肺癌三维适形放疗流程
2、尽量避免中断治疗和减低照射剂量，除 非出现3度食管炎和血液毒性，应严密观察和防 治毒性反应。 3、如切缘(-)，N+，术后应先化疗后RT;切 缘(+)，应同期化放疗；切缘靠近肿瘤,和/或纵 隔淋巴受累，应先RT后化疗。
4、放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像， 对诊断或CT摸拟应静脉造影，以利勾画靶区和正 常组织，当有肺不张时，建议用PET/CT扫描。
7、常选4-10MVx线照射，若纵隔肿块大或胸 前后径超20cm，也可用15或18MVx线，避免过度照 射正常组织。 8、高剂量侵犯野而不照淋巴区的照射方式， 巳显示出治疗毒性少，生存好，淋巴复发低。
9、设野方法
照射范围：可见肿瘤和阳性淋巴结，同侧肺门，纵 隔照射；对侧肺门可不包入靶区照射；根据病情 实施个体化治疗；选择性ENI(选择性淋结放射)。 GTV: 影像学显示可见肿瘤和转移灶，CT显示纵隔淋 巴结短径≧10mm作为阳性。
5、尽量切除肿瘤原发病灶和周围淋巴结， 尽量保护正常肺组织的功能 6、最常用的手术方式是肺叶切除术。
手术治疗禁忌症： 肿瘤已有远处转移；胸腔内重要器官有转移或 直接侵犯；病人有严重的内科疾病，或全身情况太 差不能耐受手术。
三、放射治疗适应症
（一）非小细胞肺癌 1、早期肺癌的根治性放射治疗. Ⅰ/Ⅱ期非小细胞肺癌(约占20-30%)，首选 手术治疗,5年生存可达Ⅰ期55%和Ⅱ期33%。 因有严重内科合并症；高龄,心肺功能储备 不足；或患者拒绝手术，选择根治性放射治疗结 果: 5年生存率Ⅰ期30%, Ⅱ期25%.
思考题：
为什么说有时二维治疗 反而比“精确放疗”更安 全？
为什么呢？
（二） 精确放疗（precision radiotherapy） 将立体定向的定位技术和适形、调强的照射技 术合为一体的放射治疗使高剂量区的剂量分布形 状在三维水平上与靶区的实际形状一致，靶区内 剂量强度可调，目的是在减少或不增加正常组织 损伤的前提下增加肿瘤的照射剂量，从而提高局 部控制率和/或病人的生活质量。
（4)ⅢB期(可切除)：争取手术、或同步化放 疗后再考虑手术。 （5)ⅢB期(不可切除)：同步化放疗。 （6)Ⅳ期：对孤立的远处转移可作局部放疗。 （7)非小细胞肺癌(腺癌)经治疗后获CR、PR 者可选择性使用全脑预防放射。
Ⅰ、Ⅱ期NSCLC根治术后切缘阴性不提倡做术后RT 对N1,N2作术后RT可降低局部复发率，但远期 生存没有明显差异。
（一）放射性肺炎
1、症状：咳嗽、胸闷、气短等，影像表现与照射野 一致的炎性渗出性改变。
2、处理：激素、维生素、抗生素、抗辐射药等。
3、放射性肺炎相关临床因素 （1）女性的发生率高于男性15﹪ VS 4﹪,因为女 性肺体积相对较小，同样的照射更容易发生放射 性肺炎，其次，认为放射性肺炎是一种超敏反应， 类似于自身免疫性疾病，女性更常见。
5、准备用诱导化疗者，应在化疗前取得基线 CT图像，如有可能，开始的放疗野应包括化疗前 肿瘤体积，待缩野时包括化疗后肿瘤体积。而对 肺功能差，或肿瘤太大者，开始RT可只包化疗后 的肿瘤体积，以防过大肺毒性。
6、3D-CRT和IMRT是当今最先进的RT技术， 用3D-CRT技术治疗肺癌，有必要评估肺、食管、 心脏和脊髓的DVH，使正常组织毒性最小化。若有 可能应用呼吸控制技术，如4DCT和呼吸门控技术。
根治性放疗禁忌症：
患者一般情况太差，或年龄太大不能耐受放疗 者；有大量恶性胸腔积液；肿瘤明显侵犯心脏；喉 返神经麻痹、膈神经麻痹及伴癌性高热者；有远处 转移者。
2、非小细胞肺癌术后辅助放射治疗. （1)ⅠA/B期：术后切缘阳性者首选再手术， 若不手术者，必须行化放疗。 （2)ⅡA/B期：术后切缘阴性，有不良因素者 (纵隔淋巴结清扫不充分；包膜外侵；多个肺门淋 巴结阳性和肿瘤靠近切缘)应作术后化放疗，切缘 阳性亦应行术后化放疗。 （3)ⅢA(N2)：术后切缘阴性→化疗+纵隔放疗。 术后切缘阳性→化放疗。
（四）肺上沟瘤放射治疗 1、可切除的肺上沟瘤→ 术前同步化放疗。 2、接近可切除的肺上沟 瘤→术前同步化放疗.若仍 不可切除→改为根治性放 疗。 3、不可切除的肺上沟瘤 →根治性同步放化疗。
思考题：
随着科技的发展，放射治疗能否最终替代手术？
四、肺癌的放疗原则
（一）非小细胞肺癌 1、对Ⅰ/Ⅱ期NSCLC尽可能用精确放疗±化 疗争取根治，对N0周围型单病灶<5cm者可考虑用 立体定向放射(SBRT)技术照射。
CTV: 根据腺癌外浸8mm，鳞癌外浸6mm的推论，在 GTV外放8mm作为CTV边界，中心性肺癌近主支气管 处应外放1.5cm。 没有外浸证据时，CTV不应包胸壁或椎体。
如纵隔淋巴结，隆突下淋巴结受侵。同侧肺门应包 在CTV中。 PTV: 在CTV外放8-10mm为PTV，下叶病变比上叶外 放要大。头足动度6.6mm，前后2.6mm，侧方移动 度1.4mm。 肺照射剂量-体积限制: 单肺: V30≦40%; V40≦30%. 全肺: V20≦25-35%; V30≦18%.
（2）化疗合并放疗增加肺损伤，放射性肺炎的发 生率高于单纯放疗。 （3）吸烟对肺的放射损伤有保护作用，吸烟者放 射性肺炎的发生率低于不吸烟者，可能吸烟所致 低氧和免疫抑制作用增加了肺的放射耐受。
4、急性放射性肺损伤RTOG分级标准：
0级：无变化。 1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。 2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时 无呼吸困难。 3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临 床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固 醇治疗。 4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。 5级：致命性。
4、对适合的病人，同期化放疗比序贯治疗更好。 5、若可能，应采用3D-CRT技术进行放疗。 6、全脑预防性照射≤40Gy
SCLC放射治疗专家建议： 1、条件许可，放射治疗应尽早进入。 2、若肿块大，肺功能差，有肺不张，在化疗2周期 后行同期放化疗。 3、剂量：对胸部60Gy/30-33f，1.8-2Gy/f。 4、靶区：肿瘤外放1.5-2cm，同侧肺门，纵隔入口 至隆突下区，不包对侧肺门和双锁上预防照射， 化疗前肿块范围尽可能在靶区内。
精确放射治疗靶区勾画原则: • 靶区定义及靶区勾画：根据ICRU50号及ICRU62号 报告，肺癌的靶区定义为GTV、CTV、ITV、PTV。
• GTV（肿瘤区）：为常用检查手段能够诊断出的、 可见的、具有一定形状和大小的恶性病变范围， 包括影像学显示的肿瘤原发灶、淋巴结转移灶和 其他转移灶。
• CTV (临床靶区）：指在GTV基础上包括周围的亚 临床灶可能侵犯的范围，包括淋巴引流区。 • ITV 是包括人体内部器官运动所致的CTV体积和 形状变化的范围。即：ITV＝ CTV＋器官运动的 范围
（二）小细胞肺癌的放射治疗 1、局限期→联合化疗+同期放疗。 2、广泛期→联合化疗。若有症状可行对症放 疗。如上腔静脉压迫、脊髓压迫、骨转移疼痛 脑转移等。 3、小细胞肺癌治疗后获CR、PR者，要求使用 预防性全脑放射(PCI)。
（三）晚期肺癌的放射治疗。 1、晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗。 2、晚期肺癌对症放疗: 疼痛、咯血、声嘶、 肺不张或呼吸困难、进食困难、癌性胸水等。 3、上腔静脉压迫综合征。 4、脑转移的放射治疗。 5、脊髓压迫。
放射治疗学
成都医学院临床医学院 姜鹤群
原发性支气管肺癌 Primary Bronchogenic Carcinoma
一、放疗在肺癌治疗中的地位
根治 大野 姑息 小野 根治 精确放疗