常用河池人民院口腔科冷光美白治疗知情同意书

合集下载

口腔科各种治疗知情同意书

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。

一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。

在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。

但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。

2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。

医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。

3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。

4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。

对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。

5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。

6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。

如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。

二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。

在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。

补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。

补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。

2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。

激光牙齿美白知情同意书

激光牙齿美白知情同意书尊敬的患者：欢迎您选择激光牙齿美白服务。

在进行此项服务之前，请您仔细阅读以下内容，并在充分了解和同意的基础上，签署此知情同意书。

1. 服务介绍激光牙齿美白是一种通过激光技术来提升牙齿颜色亮度的美容服务。

在治疗过程中，医生将使用激光设备照射患者的牙齿，以去除色素和污渍，达到牙齿美白的效果。

2. 检查和评估为了确保激光牙齿美白服务对您来说是安全和适合的，我们将在治疗前进行牙齿检查和评估。

通过检查和评估，我们可以了解您的牙齿健康状况，判断是否存在潜在的问题或风险。

请您配合医生的检查和评估工作，并如实提供相关信息。

3. 激光牙齿美白过程在治疗过程中，医生会护理您的口腔，并使用激光设备照射牙齿表面，以达到美白效果。

整个过程通常需要数次治疗，每次治疗时间较短（一般为30分钟至1小时）。

4. 风险和不良反应激光牙齿美白通常是安全的，但仍存在潜在的风险和不良反应。

可能发生的风险和不良反应包括但不限于：- 牙齿敏感：治疗后可能出现一定的牙齿敏感性增加，一般在一段时间后会自行缓解。

- 牙齿表面破损：治疗过程中可能导致牙齿表面细微破损，但通常不会对牙齿健康产生重大影响。

- 不均匀美白：治疗后可能出现牙齿颜色不均匀的情况，但多数可以通过额外的治疗进行调整。

5. 照顾和维护为了保持牙齿的美白效果，我们建议您在完成激光牙齿美白服务后，定期进行牙齿清洁和维护，远离染色食品和饮料，并遵循医生的建议。

6. 后续治疗如果您在激光牙齿美白服务后有任何不适或问题，请及时与我们取得联系。

我们将尽力提供后续治疗和支持。

我已仔细阅读了上述内容，对激光牙齿美白服务的过程、风险和不良反应有所了解，并愿意自愿接受该项服务。

患者姓名：________________________签字：________________________日期：________________________。

口腔科治疗项目知情同意书

拔牙知情同意书姓名性别年龄诊断病历号在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项1.紧咬棉球 1 小时后,轻轻吐出2.二十四小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.二十四小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药（如症状无法缓解需及时到医院复诊）5.一般拔牙后1-3 月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗知情同意书姓名性别年龄诊断病历号1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X 线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据 X 线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。

牙齿美白知情同意书

牙齿美白知情同意书
我，______（个人姓名）在此确认，我已经理解并同意进行牙齿美白治疗。

在决定进行这一治疗之前，我已经接受了牙医/专业人士的详细咨询，并充分了解了相关风险和效果。

在此，我承认以下事项：
1. 牙齿美白治疗是为了改善牙齿的外观，去除牙齿上的污渍和变色。

2. 美白治疗可能需要多次操作才能达到理想效果。

3. 美白过程中，可能会出现一定的不适感、牙齿敏感或轻微牙龈刺激等现象。

4. 美白治疗并不能保证获得百分之百理想的效果，结果因个人情况而异。

5. 我已经向牙医/专业人士提供了个人病史，并告知牙医/专业人士我使用的任何药物或过敏情况。

6. 我理解在治疗过程中可能需要传递一些化学物质到我的牙齿和牙龈上。

7. 我同意并愿意遵守牙医/专业人士的建议和治疗计划，同时我的合作和日常护理对治疗结果的影响极为重要。

8. 我理解如果治疗过程中出现意外情况，或者治疗不成功，可能需要进一步的治疗措施。

9. 在进行治疗之前，牙医/专业人士已经告知我治疗费用和可能的保养费用，并我已同意支付相关费用。

10. 我并不期望进行任何法律追究或索赔，除非治疗过程中存在明显的疏忽或错误行为。

签字：日期：。

口腔科各种治疗知情同意书

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗过程中可能涉及的情况，保障您的知情权和选择权，以下是关于口腔科常见治疗的知情同意书内容，请您仔细阅读。

一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。

然而，即使经过详细的检查，仍可能存在一些无法预知的因素，如牙根变异、牙根与周围神经血管的复杂关系等。

拔牙过程中，可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。

一般情况下，这些症状会在术后数天内逐渐减轻。

但在少数情况下，可能会出现出血不止、感染、干槽症等并发症。

出血不止可能需要进一步的止血处理，感染可能需要使用抗生素治疗，干槽症则可能导致较长时间的疼痛，需要进行特殊的处理。

另外，如果拔牙的位置靠近重要的神经，如下颌神经管，可能会导致下唇麻木等神经损伤症状。

虽然这种情况较为罕见，但一旦发生，恢复时间可能较长，甚至可能无法完全恢复。

二、补牙治疗补牙是用于修复牙齿龋坏或缺损的常用方法。

在补牙前，医生会去除龋坏组织，并对窝洞进行清洁和消毒。

但由于龋坏的深度和范围有时难以准确判断，在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致术后出现牙髓充血、疼痛等症状。

如果牙髓受到较大的刺激，可能会发展为牙髓炎，需要进一步进行根管治疗。

补牙材料的选择也会影响治疗效果。

不同的补牙材料具有不同的特点和适用范围，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。

但无论选择哪种材料，都可能存在补牙材料脱落、磨损、变色等情况。

三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。

在进行根管治疗前，医生会通过 X 光片等检查手段评估牙根和根管的情况。

但由于根管系统的复杂性，可能存在根管变异、遗漏根管等情况，导致治疗不彻底，日后病情复发。

根管治疗过程中，需要去除感染的牙髓组织，并对根管进行清理、消毒和充填。

口腔科治疗项目知情同意书

拔牙知情同意书姓名性别年龄诊断病历号在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.二十四小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.二十四小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药（如症状无法缓解需及时到医院复诊）5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）1/ 25上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日2/ 253/ 254/ 25根管治疗知情同意书姓名性别年龄诊断病历号1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X 线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。

3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X 线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。

口腔科各种治疗知情同意书

拔牙手术协议书我的牙齿( )经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。

或我自己强烈要求拔除我的牙齿。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。

医生已对我进行了仔细的检查。

就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。

2、心脏病。

3、高血压：高于180/100mmHg。

4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。

可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。

我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。

我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在30分钟后取出。

2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

口腔医院患者知情同意书

口腔医院患者知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们口腔医院进行口腔治疗。

为了确保您在治疗过程中充分了解自己的权益和责任，我们特此向您提供以下知情同意书。

请您在仔细阅读并理解后，签署您的姓名，表示您同意并遵守以下条款：一、治疗方案的说明1. 医生将根据您的口腔状况制定相应的治疗方案，并向您详细解释治疗的必要性、预期效果、可能的风险和并发症，以及治疗费用等信息。

2. 在治疗过程中，医生可能会根据您的具体情况对治疗方案进行调整，以确保最佳治疗效果。

二、治疗风险的告知1. 口腔治疗具有一定的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、牙齿敏感等。

在极少数情况下，可能会出现严重的并发症，如牙齿或牙周组织的损伤。

2. 医生将采取一切合理的措施来降低治疗风险，但无法完全消除风险。

请您在签署同意书前，充分了解并接受这些潜在风险。

三、治疗费用的说明1. 在治疗开始前，医生将向您详细解释治疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、材料费等，并为您提供费用明细。

2. 如果治疗过程中出现额外费用，医生将及时向您说明，并征得您的同意。

四、治疗期间的配合事项1. 请您在治疗期间遵守医院的规定和医生的指导，配合医生完成治疗。

2. 请您在治疗期间保持口腔卫生，定期进行口腔检查和维护。

五、隐私保护1. 医院将严格保护您的个人隐私，不泄露您的个人信息和治疗记录。

2. 在治疗过程中，医院可能会拍摄或记录相关的医疗资料，用于医学研究和教学目的。

未经您的同意，医院不会将这些资料公开或用于其他用途。

六、其他事项1. 如果您对治疗方案、费用或其他事项有任何疑问，请随时与医生或医院工作人员沟通。

2. 如果您在治疗过程中出现任何不适或并发症，请及时告知医生，以便及时处理。

请您在阅读并理解以上内容后，签署您的姓名，表示您同意并遵守以上条款。

如果您有任何疑问或需要进一步解释，请随时与医生或医院工作人员联系。

患者签名：_______________________日期：_______________________医生签名：_______________________日期：_______________________口腔医院地址：_______________________联系电话：_______________________电子邮箱：_______________________。

激光牙齿美白知情同意书

激光牙齿美白知情同意书激光牙齿美白知情同意书（上）尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行激光牙齿美白治疗。

在进行治疗前，为了确保您的知情权和选择权，在此向您提供相关信息，并请您仔细阅读并签署同意书。

一、治疗目的和原理激光牙齿美白是一种采用激光技术，去除牙齿表面的色素，改善牙齿色泽的美容治疗。

治疗时，医生会使用激光光束照射牙齿表面，光线能够穿透牙齿组织，并激活美白剂，使其与牙齿表面的色素结合，达到牙齿美白的效果。

二、适应症和禁忌症激光牙齿美白适用于牙齿表面出现轻度至中度着色的患者，例如由于咖啡、茶、烟草等因素引起的牙渍。

但如果牙齿表面存在过大的充填物、龋齿或受损情况，则不适合进行激光美白治疗。

禁忌症包括孕妇、哺乳期妇女、未成年人、牙齿表面存在龋齿或龋洞、牙齿神经发炎等牙齿疾病的患者。

如果您患有上述禁忌症，请在治疗前主动告知医生。

三、治疗过程和注意事项1.治疗过程：（1）初诊：医生将进行牙齿检查，评估牙齿着色程度，并询问您的牙齿美白期望。

（2）专业洁治：治疗前，医生会为您进行深度洁治，清除牙齿表面的牙石、食物残渣，以确保牙齿表面整洁。

（3）治疗防护：治疗时，医生会采取必要的防护措施，保护您的唇、舌和牙龈免受激光光线的伤害。

（4）激光美白：治疗中，医生会使用激光设备照射牙齿表面，并根据个体情况调整能量和光照时间，以达到最佳美白效果。

（5）术后护理：治疗后，医生会为您提供美白后的护理指导，包括饮食、口腔卫生等方面的建议。

2.注意事项：（1）治疗前请保持良好的口腔卫生，及时刷牙。

（2）治疗时，请遵循医生的指导，配合做好口腔内的保护工作。

（3）治疗后，请避免酸性食物和刺激性食物，并持续保持良好的口腔卫生习惯。

（4）治疗后可能会出现暂时性过敏或牙齿敏感的情况，但一般会在48小时内消失。

（5）为了达到更好的美白效果，请务必按照医生指导完成治疗周期。

四、治疗风险和并发症激光牙齿美白属于非侵入性治疗，风险较低。

然而，个别患者可能出现过敏、牙齿敏感、牙齿表面细微受损等不良反应，但这些情况通常是暂时的，并能通过医生的指导和合理护理得到缓解。

常用河池人民院口腔科冷光美白治疗知情同意书

xx人民院口腔科xxxx治疗知情同意书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在xx下进行治疗。

治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、冷光美白属于化学漂白，对于牙齿釉质的有一定伤害，令牙本质失去必要保护而出现冷热过敏的痛苦。

2、美白的效果将是其原来牙齿的颜色及个人牙齿条件而定。

美白后的牙齿可能色泽不均匀。

对于个别牙齿色素较深者，需要再次治疗。

3、治疗中，治疗后会有部分患者牙齿有不同程度的酸痛。

4、治疗中，治疗后会有部分患者牙龈局部受药物刺激出现疼痛和发白。

5、牙齿颜色在美白后24小时内将会有些微小的变化。

6、美白效果保持时间的长短因饮食习惯及牙齿结构而不同。

7、在治疗24小时内，牙齿容易着色，应避免饮用茶，咖啡，可乐，红酒，莓果类饮料，有色素口水，食用深色食物及尽量避免吸烟。

8、治疗过程中由于患者原因可能不能完成整个治疗的可能。

9、临床操作时间一般为45分钟—60分钟全疗程结束。

总费用--------元。

10、即使脱色效果没能达到您的预期效果您也能够坦然接受。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

性别年龄门诊号我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的xx。

患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

口腔诊所治疗须知(患者知情同意书)

【转载】口腔诊所治疗须知（患者知情同意书）[ 2007-3-17 22:58:00 | By: 无名小卒]口腔诊所治疗须知（患者知情同意书）欢迎到×××口腔诊所就诊。

我诊所主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损修复、牙髓和根尖周围病治疗以及牙齿医学美学修复等。

牙体牙髓治疗是一项精细的工作，不仅需要良好的技术，也需要良好的器械和材料，疗程较长，治疗费用也比较高。

作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。

但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。

在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大慨费用，根据自身情况做出决定。

如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在病历上签名。

我们需要在你知情和同意的情况下开始治疗有关治疗需要您知情的内容，分述如下：1.充填治疗2.美学修复3.牙髓治疗4.牙拔除术5.正畸治疗1 ．充填治疗1 . 1 用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。

充填材料主要有银汞合金、复合树脂、复合体等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。

1 .2 银汞合金在充填24 小时后才能完全固化，充填后24 小时内避免用患侧进食和咀嚼。

1 . 3 对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。

如遇失败则需进一步治疗，或换用其它材料，或改用其它方法，由此可能需要增加新的费用，望您理解。

1 . 4 牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。

但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓己有炎症，需要及时复诊，继续治疗。

为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。

口腔科手术知情同意书

手术潜在风险和对策
医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
口腔科手术知情同意书
内江市中医医院
拔牙手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。
治疗目的及预期效果：
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5)术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等；
6)失去牙齿；
7)有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观；
8)牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症。例如：流血、肿、痛、瘀青，暂时或有时会有永久的下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或关联的肌肉麻痹；
9)牙齿对冷热酸甜的食物过敏；
10)术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)术中、术后出血；
2)术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术；
3)术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊；
4)术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善；

口腔科门诊各类知情同意书

口腔科门诊各类知情同意书拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

2.药物及麻醉过敏史、手术史3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5.口腔恶性肿瘤及放疗史6.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。

2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。

3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。

有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。

4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。

5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。

6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。

7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：****年**月**日：拔牙注意事项：1.紧咬棉球30-60分钟后,轻轻吐出。

2.24小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血。

口腔科冷光美白治疗知情同意书

口腔科冷光美白治疗知情同意书姓名性别：年龄：病历号:诊断请回答下列问题：您的眼睛对各种光源敏感吗？口是□否您的皮肤很容易被晒伤吗？口是□否您是在是孕期吗？口是□否请仔细阅读以下内容：1.专业冷光牙齿美白合适人选想改变牙齿颜色的人均可接受冷光牙齿美白治疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。

根据牙齿改变颜色的原因不同，医生都将为您单独制定适合的美白牙齿方案。

2.美白效果牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您的牙齿能够美白到何种程度。

黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比灰色和灰棕色的美白效果好。

因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，美白可能需要一次以上的疗程。

如果您有任何疑问，请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认，从而确定最终的治疗方案。

3.保养维护在治疗后应注意：24小时内，牙齿容易着色，应避免饮用茶、咖啡、可乐、红酒、莓果类饮料、有色漱口水、食用深色食物及尽量避免吸烟。

在牙齿美白后的24-48小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽，这是因为牙齿表而会重新形成保护膜。

此外，美白的保持时间长短会因饮食习惯和牙齿结构不同。

4.潜在的问题与风险任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制，虽然专业的牙齿美白极少发生问题与危险（即使有程度也非常小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险，请详细阅读以下信息，如果有任何疑问，请在签名之前和您的牙医确认。

4.1.牙齿敏感：在齿科美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题可能感觉到轻微的牙齿酸痛，如果您的牙齿平时既有敏感现象，请在治疗前告知，我们会调整剂量和冷光照射时间，以减轻您的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感酸疼现象。

针对某些牙齿敏感的特例，我们在疗程前建议病人服用止疼药。

在疗程中若您感到任何不舒服，请通知牙医，我们将在疗程中做一些调整以减轻您的不适。

冷光牙齿美白操作流程

冷光牙齿美白知情同意书一、术前沟通牙齿的诊断及治疗方案1、外源性染色：常见的有因刷牙晚或长期口腔护理不到位引起的牙齿深层色素沉着、烟渍、茶渍、咖啡渍等治疗方案：一般性黄牙一般一次三十分钟美白即可达到满意的效果，如果有个别有点不太满意（因使用者对冷光或美白剂不敏感而吸收相对差），三周后再做一次就会很好。

个别结石或色素沾染严重的建议先洁牙抛光后美白更好。

如果患者牙齿钙化不均匀，应提前给客户沟通：告知美白后会出现不均匀可能暂时会更明显，但三天左右会比美白之前亮度更好一点；原因：A、牙齿表面色素去掉后观察更明显；B、因钙化不均匀，牙质相对疏松的地方相对吸收更多一点，不过一般情况下三天到一周时间就会吸收更均匀，比美白前牙齿亮度会更好。

如果牙齿有缺损、隐裂、平时敏感、切端磨损严重、牙根暴露、洁牙次数较多等。

要提前给患者沟通：美白后有可能出现不适感甚至少数酸痛症状，告知患者不要过分担忧，这属于一过性刺激症状，一般几个小时最多24个小时内症状就会自行缓解。

对有些症状明显的个别患者可以脱敏处理2、内源性性染色：是在七岁左右乳牙换恒牙阶段吸收了某种物质沉积而形成的色素牙。

最常见的有四环素牙、氟斑牙。

四环素牙齿：是因为在七岁左右服用了四环素类药物和钙结合而形成的一种色素牙齿，主要特点：全口着色，全层着色，颜色发青、发灰和黄色居多，其他颜色先对少一点，个别有颜色分层现象。

治疗方案：四环素牙一般建议做一个疗程（一疗程三次），间隔三周做一次，每次美白时间相对其他牙齿长一点（因钙化程度高吸收率相对低），每次做后都有明显的效果，四环素牙做后整体看上去很漂亮但不能达到正常牙的完美，因四环素是全层着色，冷光牙齿的治疗深度是牙釉质全层和牙本质的1/2深度，所以做后四环素牙齿还会有发青发灰原有的底色。

氟斑牙：是因为在七岁左右饮用水中含氟量过高导致恒牙在生长过程中局部沉积而形成的一种色素牙。

主要特点：黄色的斑块或黄色点状和线形（点状线形一般伴随有缺损），一般着色在上牙，切牙居多；氟斑牙一般伴随有钙化程度低和牙釉质发育不全甚至缺损。

口腔科美学修复知情书

口腔科美学修复知情同意书
患者姓名王星性别女年龄 18 联系电话住址
欢迎您到医院口腔科就诊。

在接受治疗前请您仔细阅读相关知情内容，然后签署该知情同意书。

一．美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。

患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。

二．美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。

如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。

三．美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。

但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓或根尖已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。

您需要承担继续治疗的相关费用。

四．美学修复时，需要磨除部分正常组织。

重复治疗时，磨除的组织会更多。

您应充分了解并理解这种治疗程序。

五．美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。

口腔治疗采取首诊医师负责制。

我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。

患者（或家长）签名首诊医师签名
医院口腔科二O二年月日。

牙齿美白协议书

牙齿美白协议书甲方（患者）：姓名：________________身份证号码：________________联系电话：________________通讯地址：________________乙方（医疗机构）：单位名称：________________统一社会信用代码：________________法定代表人：________________地址：________________联系电话：________________鉴于：1. 甲方希望改善牙齿色泽，接受乙方提供的牙齿美白治疗服务。

2. 乙方具备合法的口腔医疗执业资质，承诺按照医疗规范为甲方提供牙齿美白治疗。

现甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，自愿订立本协议，具体内容如下：第一条治疗方案与费用1. 乙方根据甲方的口腔健康状况及美白需求，制定个性化牙齿美白方案，包括但不限于：美白方法（如：冷光美白、家庭美白等）、预计疗程次数、治疗周期等。

2. 牙齿美白总费用为人民币（大写）___________ 元整（小写：￥______________元），包括但不限于：美白产品费、操作费、诊查费等。

具体费用明细见附件。

第二条治疗过程与效果1. 甲方应按照乙方的预约安排，准时到院接受牙齿美白治疗。

2. 乙方应详细告知甲方治疗流程、注意事项及可能的副作用，并在治疗过程中确保操作规范、安全。

3. 牙齿美白效果受个体差异、生活习惯等多种因素影响，乙方无法保证绝对的美白效果。

乙方承诺尽力使甲方达到预期美白程度，但不对最终效果做出承诺。

第三条风险提示与知情同意1. 乙方已向甲方充分告知牙齿美白治疗可能存在的风险与并发症，包括但不限于：牙齿敏感、牙龈刺激、牙齿结构改变等。

甲方对此表示理解并自愿接受治疗。

2. 甲方承诺在治疗过程中遵循乙方的医嘱，如发生不良反应应及时告知乙方，并配合进行必要的后续处理。

第四条保密与隐私保护1. 乙方对在诊疗过程中知悉的甲方个人信息及医疗记录负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。