伪膜性肠炎医学知识培训课件

❖ 显微镜下：伪膜为纤维素、中性粒细胞、单核细 胞、粘蛋白以及坏死细胞碎片所组成。粘膜固有 层内有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润。腺 体因粘液排泄受阻而扩张并充满粘液，有的甚至 破裂。粘膜下层因炎症和粘液出而增厚，伴有血 管扩张、充血及血栓形成。
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轻者仅可见黏膜充血水肿,血管纹理不清,呈非 特异性肠炎表现;稍重者可见黏膜散在浅表糜 烂,伪膜呈斑点状分布或口疮样分布,周边充血; 严重病例伪膜呈斑片状或地图状,伪膜不易脱 落,部分脱落区可见溃疡形成。
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❖ 3.微生态制剂：应用微生态制剂直接或间接补充生 理菌,纠正菌群失调。目前应用的微生态制剂有活菌、 死菌及其代谢产物。
❖ 活菌制剂有两类,一类是使用需氧菌消耗肠道内氧, 使之成为厌氧环境,促使厌氧菌生长恢复菌群的平衡, 如整肠生(地衣芽胞无毒株活菌制剂)、酪酸菌(米雅)、 促菌生(蜡样芽胞杆菌活菌制剂);另一类直接用厌氧 菌,如丽珠肠乐(双歧杆菌活菌制剂)、培菲康(含双歧 杆菌属、嗜酸乳杆菌、粪链球菌)、妈咪爱(含乳杆 菌属、粪链球菌、枯草芽胞杆菌黑色变种芽胞等)、 金双歧(保加利亚乳杆菌、长双歧杆菌、嗜热链球菌) 等。
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临床表现
❖ 一般发生在腹部大手术后并应用抗生素的患 者。
❖ 腹泻：是最主要的临床表现
❖ 腹胀：需与急腹症鉴别
❖ 毒血症状：由于细菌霉素的吸收导致发烧， 甚至高烧、心动过速、全身软弱，有意识模 糊，定向力障碍或嗜睡等
❖ 并发症：中毒性巨结肠症、肠麻痹或肠穿孔 等。
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伪膜性肠炎(pseudomembranous cplitis，PMC)是主要发生在结肠,也 可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维 素渗出性炎症,黏膜表面覆有黄白或 黄绿色伪膜。临床上常见与应用抗
生素治疗之后，故又称“抗生素相 关性肠炎”。
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病因与发病机制
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发病人群
❖ 1.一般抗病能力和（或）免疫能力低下； ❖ 2.病情需要而接受抗生素治疗；
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❖ 机体内环境发生变化，肠道菌群失调，有利 于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病。
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病理
❖ 伪膜性肠炎主要侵犯结肠，尤以乙状结肠最常见。
❖ 内镜下：病变肠腔扩张，腔内液体增加，肉眼可 见肠粘膜充血水肿、凝固性坏死，并附有大小不 一、散在的斑点状黄白色伪膜，严重者可融合成 片，可见到伪膜脱落的大小裸露区。
❖ 腹水生化腹水腺苷脱氨酶：2U/L，腹水总蛋白定量： 18.4g/L，腹水乳酸脱氢酶：70U/L，腹水白蛋白定 量：12.7g/L，腹水糖：7.0mmol/L，
❖ 腹水找脱落细胞：未找到异型细胞。 ❖ 血常规+血型+血沉血型：“AB”RH+，白细胞计数：
12.4*10^9/L，血红蛋白：128g/L。 ❖ 生化全套B：白蛋白：26.1g/L。 ❖ 粪常规无殊。
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❖ 查体：双肺呼吸音稍低，可闻及少许湿罗音， 腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及， 移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。余无明 显异常。
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辅助检查：
❖ 腹水常规检查：分叶核细胞：95%，粘蛋白定性实 验：弱阳性(+-)，有核细胞计数：1701/uL，浑浊度： 浑浊，颜色：黄色。
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血液检查
❖ 电解质紊乱，常有低钾、低钠及低蛋白血症。 ❖ 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。
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粪便检查
❖ 白细胞增多，隐血试验呈阳性。 ❖ 双酶梭状芽胞杆菌抗霉素中和法。
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肠镜检查
❖ 可见粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、直肠乙 状结肠有多发性隆起的斑片或融合为大片的 灰绿色褐色伪膜覆盖粘膜面，是本病的主要 征象。严重者互相混合。伪膜邻近的粘膜可 呈水肿、充血，触及易出血。也可见散在溃 疡。伪膜性病变主要累及左侧结肠或全结肠， 少数累及回盲部。
❖ 难辨梭状芽抱杆菌（CD）毒素是伪膜性肠 炎发生的主要机制。难辨梭状芽抱杆菌产 生四种毒素:A毒素(肠毒素) , B毒素(细胞毒 素),蠕动改变因子和不稳定因子。根据目前 的研究表明A毒素和B毒素可致肠黏膜炎性 改变,粘膜下组织变性,坏死形成伪膜。毒素 还可以刺激肠黏膜上皮细胞,水钠分泌增加, 黏膜充血、水肿,通透性增加引起腹泻,严重 者出现脱水、休克甚至死亡。
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❖ 几乎所有抗生素均可致本病。以阿莫西林、林可霉 素、克林霉素、三代头孢最为常见；
❖ 联合用药比单一用药致病率更高；
❖ 抗生素抑制了肠道的正常菌群，使难辨梭状芽抱杆 菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。
❖ 患PMC患者多有基础疾病，常见的是手术后，特别 是胃肠道癌肿手术后，以及其他严重疾病如肠梗阻、 恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症、 接受他克莫司(一种新型免疫抑制剂)治疗的肾移植 患者等患者。
❖ 1.支持治疗：补液、补充电解质、调节酸碱平衡、 输血、补充白蛋白等。
❖ 2.胃肠内营养：胃肠内营养支持（百普素、瑞素、 瑞代等）则可维持内脏血流的稳定及胃肠道黏膜的 完整，应首先纠正已存在的水、电解质和酸碱平衡 失调,使血液动力学和内环境稳定,在此基础上逐步 补充营养物质,以减轻腹胀、腹痛、腹泻等反应。
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❖ 亦可用于灌肠（稀释液或生理盐水溶解后）。
❖ 注意事项：应与甲硝唑、万古霉素分隔2 h服 用,防止微生态制剂中的有益菌群被杀灭影响 疗效。
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❖ 死菌制剂常用的有乳酸菌素和乐托尔,含高温 消毒的乳酸菌及其代谢产物,可抑制肠道致病 菌生长及促进有益的酸性菌生长,调整菌群平 衡。并能降低血中内毒素,增强肠黏膜免疫功 能。因不受抗菌药物的影响,可与抗菌药物一 起服用。
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X线检查
❖ 平片无特殊意义，钡剂X线，在早期或轻型患 者无特殊改变，晚期和重病者，可见结肠蠕 动增快，粘膜增厚，肠曲痉挛、扭曲、粘膜 溃疡等。钡剂灌肠常可使病情加重，故一般 不主张施行。
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治疗
❖ 确诊或高度怀疑伪膜性肠炎患者，立即停用抗生素， 加强支持治疗，调节肠道菌群，严重者可予抗难辨 芽孢梭状杆菌抗生素或抗毒素治疗。