EMR系统建设方案

第1章.项目建设概述1.1.电子病历概述电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。

卫生部关于《电子病历系统功能规范(试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程，它应该是病人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的功能，为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化发展提供服务。

概括来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述：信息内容方面：包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。

功能方面：电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。

1.2.电子病历的发展背景由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。

但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。

电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。

而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处。

1.2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿~亿元之间，2011年电子病历软件市场总量为亿元以上。

2.2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。

卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。

3.2011年2月1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。

1.3.电子病历主要建设内容根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范围广，内容多。

因此电子病历的基本内容主要包括最基本的临床业务需求、数据要求以及详细的功能要求三方面。

1.从业务要求来说，是围绕患者就诊全过程所需的各类诊疗业务活动，如下图所示：在以上业务活动过程中，除涉及与费用相关的门急诊挂号、住院登记、出院结算过程是HIS相关内容外，其他患者所涉及到的临床诊疗过程都属于电子病历的内容范围，因此从这些业务活动就可以看出，电子病历的建设内容广、范围大，而并非简单的纸质病历的电子化过程，完成这个临床医疗业务全电子化的建立是一个漫长的周期，不可能一步到位，应采用循序渐进的建设思路，即先完成最基本的财务相关建设(如门急诊挂号、收费、住院登记、收费、出院管理等)，在完成这个建设步骤之后，逐渐开展电子病历(包括门急诊病历书写、门急诊电子处方、门急诊检查检验结果的查看、住院病历书写、会诊管理、住院医嘱闭环式管理、护理病历书写、手术麻醉排程管理、手术麻醉病历书写、病历质量控制、电子病案管理、医疗质量统计分析等)，在实施电子病历时，如果医院检查系统、检验系统未建设到位，可考虑同步建设医院的检查检验信息系统，这样实现全院信息的共享，实现患者整个临床诊疗过程的闭合，减少中间环节的人工干预，以实现患者从门诊就诊到入院到出院整个诊疗过程中各种信息的电子化采集、存储管理。

2.从数据需求来说，电子病历包括的内容应该是与之相关的所有临床诊疗信息的集合，如下图所示：3.从功能要求来说，包括临床诊疗过程中的所有操作：1)实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求，如：实现门急诊病历的电子化管理、门急诊处方的电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单的电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。

2)诊疗信息完整集成的功能要求，实现从病人门诊挂号管理到门急诊处方开立到门急诊收费，入院登记管理到住院医嘱开立到住院划价收费到药房发药到出院结算的集成(即实现与HIS系统之间的信息交互)；实现门急诊检查检验、住院检查检验单开立之后与医技系统、检查检验系统之间的集成管理(即实现与LIS、PACS系统之间的信息交互和共享)。

3)医疗信息的时效性以及有效性管理功能要求：根据卫生部关于电子病历书写规范的要求，要实现病历书写的时效性控制，病历书写过程中对于各种必须项的管理，支持各种专用的医学术语和常用的医学表达式、符号的输入，支持各种修改痕迹的保留、对比等，同时要支持能自动根据患者的疾病审核需要填写的信息如自动提示报卡、匹配的临床路径等。

4)医疗过程质量的电子化监控和管理的功能要求：实现系统自动监控未按照管理部门设定的病历时效进行书写的病历，严格控制病历的书写时间，对于未及时按照要求完成的病历自动锁定，由管理部门审核并解锁后方可继续书写，并生成相关的统计报表，统计各个科室病历的完成情况。

5)医疗质量后期统计和分析的功能要求：实现根据前期的临床过程自动生成各种病历质量的统计报表，并实现对病案首页或者病历的数据检索和统计分析，辅助临床医师进行学习、教学和科研工作。

1.4.本项目建设目标医院信息化的发展重心，已经由以收费系统为核心的ＨＩＳ系统建设，演变到以电子病历为核心的临床信息系统建设上来，本次项目目标就是要在福清市医院全院范围内，建立满足临床业务要求的，横跨门诊、急诊、住院等整个诊疗环节的一体化的电子病历系统平台。

并以电子病历系统为中心，全面整合医院各临床相关信息系统，实现医院内各类临床数据的共享，消除医院内部的数据孤岛。

电子病历平台系统可以更好地为临床业务服务，提高临床工作质量，加快临床工作效率，减轻临床医护人员不必要的负担，并依托这个信息平台，逐步建立起有效的“全过程医疗质量管理监控体系”。

借助与本次项目的实施，一方面实现对院内临床资源的有机整合，为医护人员提供有效的临床诊疗活动的操作平台；另外一方面，通过引入一套合适的机制，有效地确保各分院间临床数据的共享。

同时，要预留与下属医院及各区域卫生系统的接口，确保顺利地实现与其余卫生服务机构的就诊信息交互。

第2章.电子病历系统整体架构2.1.架构设计原则2.1.1.数据的全面性目前医院信息化的发展方向，在坚持以电子病历为核心的临床信息系统建设这一主题思路的基础上，重点向“临床数据利用的深入化、专病化、专科化；临床资源接入渠道的多元化、无缝化；区域医疗协同化；诊疗管理模式智能化、科学化；”几个方向发展。

临床作为整个医疗过程中最核心的部分，必须能在最快的时间内全面了解病人各方面健康状况，以便医生准确有效的为病情做出判断及尽快治疗。

因此电子病历系统必须具备医疗数据全面性的功能，必须能与医院信息系统（HIS）、检验信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、健康体检系统（PIES）、居民健康档案系统等实现数据交互，实现病人医疗数据的有机整合，从而提供临床医生全面、准确、及时的医疗数据支持。

此外，电子病历必须具备对医疗过程的监管作为，必须对临床医生做出的医嘱、病历文书等元素进行准确性、时效性等进行审核并对错误及时提醒，系统必须能具有开放性的接口实现第三方专业医疗过程管理系统的嵌入，如合理用药系统、临床路径系统等，通过权威、专业的知识库进一步完善临床护理的质控，提升临床治疗的整体水平。

在电子病历医嘱及病历书写两大重点功能之外，电子病历系统在功能应用方面必须跟进实际应用需要，能覆盖如院感申报、传染病申报、死亡申报，肿瘤申报，会诊申请、权限管理、排班管理等实际应用功能，能让临床医生通过电子病历系统既能完成所有医疗信息化工作。

2.1.2.数据的准确性电子病历系统必须保证其所有数据均准确无误，否则会对整个医疗过程发生严重的影响。

在于其他系统的数据调阅中，必须具备数据对数据对应的唯一性标识，从而避免与其他系统间的数据调阅产生错误的情况。

在系统中，必须实现安全的数据接口模式，避免过多的使用临时表空间的来实现不同系统间的数据交互，避免临时表出现故障时影响电子病历的正常使用。

2.1.3.数据安全性电子病历系统必须保证对数据的安全存储，其中包含二大部分：通过软件的安全存储、通过硬件平台的数据安全存储。

对于电子病历系统在书写病历过程中，必须保证在客户端本地及病历文档FTP服务器中各保存一份结构化的XML格式文档，且保存在本地的病历文档必须是经过加密的，不能被随意的拷出允许范围。

在中心数据库平台中，电子病历也必须分别以数据库数据形式及XML文档形式各保存一份，防止在出现特殊情况时不会导致病历的丢失。

同时系统必须具备本地病历自动保存的功能，在医生书写病历遇到网络故障时能先行保存在本地，当故障得到排除时，将病历更新同步至中心数据库中。

v1.0 可编辑可修改2.2.整体架构设计方案2.2.1.架构图2.3.架构设计优势2.3.1.医疗数据整合解决数据孤岛电子病历系统是面向临床医护人员，为临床诊疗服务的业务系统，是连接临床科室与其他信息系统的中心环节。

因此，电子病历系统不仅要能够完成临床科室的工作，同时，又需要协调好整个系统（HIS、PACS、LIS等）之间的数据交换。

这些数据是与临床诊疗活动密切相关的所有数据（文字、符号、图形、图像等），电子病历系统将完成数据的采集、存贮、串连和衔接，建立完整的临床诊疗数据集。

电子病历系统，与医院各系统间拥有成熟的数据接口经验，实现了与HIS 系统、LIS系统、PACS系统的数据传输，将电子病历所需要的数据通过接口进行调阅，实现了医疗数据围绕着EMR系统进行整合，解决了临床信息数据孤岛的困境。

2.3.2.信息采集共享与利用通过信息的采集始源进行结合，有效的利用临床医疗过程中所需要的数据如：1.收费处所采集的病人基本信息、账户信息等数据；2.门诊医生站所开立的病人门诊诊断、门诊处方、门诊检查等数据；3.门诊医生站所录入的病人传染病登记、肿瘤登记等信息；4.由药库药房系统所录入的药品基本信息、库存信息、医保报销比例等；5.由病区护士站录入的病人体征信息、护理信息、床位信息等；6.由检查科室做出的检验信息、检查信息、影像图片等；以上信息均可以通过数据接口向电子病历系统进行共享，以便临床医生进行诊疗。