执业证登记表
基层法律服务工作者执业登记表
编号：
申 请 人
登记机关
中华人民共和国司法部制
申请人姓名
性别
出生日期
民族
照片
拟应聘机构
申请执业方式
专职／兼职
申
请
人
情
况
文化程度
专业
政治面貌
身份证号
户籍所在地
居所地址
电话
邮编
原工作
单 位
职务
档案存放处
《执业资格证书》证号
颁证日期
何时何种方式取得资格
审批机关
有无其他法律服务执业资格
签发日期
《法律服务工作者执业证》证号
经 办 人
备注
说明
1、此表由申请人按表列项目如实填写一份，照片为近期一寸正面免冠照片。
2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。
3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记
4、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，存申请人所在地县级司法局
. .
申请人（签名）： 申请日期： 年 月 日
拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见
主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日
该所地址
电话
主任姓名
执业人数
专职 人／兼职 人
邮编
申Hale Waihona Puke 请人提交
材
料
目
录
序号
材 料 名 称
原件／复印件
份数
公律科审查意见
负责人：年 月 日
分管领导意见
（单位盖章）
负责人：年 月 日
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
院内人员证件登记表(护士)
院内人员证件登记表姓名保存的证件是否注册在本院首注/变更收证时间注册有效期备注1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日1、护士执业证书1、是□2、否□1、首注□ 2、变更□年月日年月日。
专业技术人员执业资格证书登记表
照片
现 工 作 单 位
学历
何年何校何专业毕业
现任专业技术职务(职称)
授予
时间
取得资
格名称
取得
方式
批准日期
所在
单位
人事
部门
审核
意见
(签章)
年 月 日
所在地
区人事
部门或
省专业
主管部
门审核
意见
(签章)
年 月 日
发证
机关
意见
同意发给证书。证书编号为：
请考生务必将此表交回自己档案处存放，若证书丢失，本表将作为证书有效佐证之一。
(签章)
年 月 日
说明：1、本表除要求所在单位和发证机关填写的栏目外，其余各栏原则上由领证人填写。
2、“取得资格名称”栏填“监理工程师”、“执业药师”、“一级注册建筑师”等。
3、“取得方式”填“考核认定”或“考试合格”。
4、“批准时间”填省职改办行文公布该执业资格的发文时间。如本人填不了，可空着由上级有关机关补填。
二级建造师执业资格证书登记表
说明：1、
“专业类别”栏填“房屋建筑、公路、机电安装、装饰装修、市政公用、水利水电、电力、矿山、石油化工、冶炼”之一,所填专业须与考核通过的专业一致。
2、
本表一式两份，“所在单位审核意见”栏必须签署意见并加盖单位印章。
3、
提供三张2寸免冠彩色照片，其中两张粘贴在登记表相应位置，照片须为相纸冲印。
4、交表时需同时附上申报人身份证复印件，复印件必须清晰。二级Βιβλιοθήκη 造师执业资格证书登记表姓名
性别
出生年月
2寸免冠照片
工作单位
专业类别
学历
何年何校何专业毕业
现任专业技术职务(职称)
授予时间
取得资格名称
二级建造师
取得方式
考核认定
批准日期
2007.5.16
所在单位审核意见
省级建设主管部门审核意见
（盖章）
（盖章）
年月日
年月日
发证机关意见
同意发给证书。证书编号为：
（盖章）
基层法律服务工作者执业登记表(范例)
基层法律服务工作者执业登记表（范例）编号：申请人张三登记机关福建省司法厅中华人民共和国司法部制申请人姓名张三性别男出生日期1988.01 民族汉照片拟应聘机构福州市XXX法律服务所申请执业方式兼职专职/兼职申请人情况文化程度大专专业法律政治面貌中共党员身份证号3501211978010202441 户籍所在地闽侯县石头镇居所地址闽侯县石头镇石头村电话83399999 邮编99999原工作单位XXX司法局法援中心职务负责人档案存放处XXX人事局《执业资格证书》证号99999999 颁证日期2002.12.31 何时何种方式取得资格2002年考核审批机关省司法厅有无其他法律服务执业资格无资格证号无申请人简历起止时间在何地何部门工作/学习职务证明人1996.9—1999.7 福建省政法管理干部学院班长李四1999.9—2001.12 福建XXX律师所无王五2002.7—至今XXX司法局法援中心负责人陈二何时受过何种奖励2002年被市司法局评为先进法律援助个人何时受过何种处分无申请人有无右列情形1．曾受过何种刑事处罚无2．被开除公职无3．曾被基层法律服务所给予开除处分无4．被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满无5．正在律师事务所或公证机构执业无6．患有精神病或其他严重疾病无7．其他需说明的情况无基层法律服务工作者执业申请本人从事司法行政工作五年多了，为了提高业务水平，特申请到鼓山法律服务所执业务申请人（签名）：张三申请日期： 2008 年 4 月 17 月拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见该同志立场坚定，拥护党的路线、方针、政策，平时严格要求自己，积极参加法制宣传工作，力争做一个政治合格、不枉不纵的法律工作者。
同意上报。
主任（签名）：赵六鉴定机构（章） 2008 年 5月12月该所地址福州市鼓山镇人民政府大院内电话83667160 主任姓名赵六执业人数专职 3人/兼职 1人邮编350014申请人提交材料目录序号材料名称原件/复印件份数1 身份证复印件 12 基层法律服务工作者执业资格证书原件、复印件 23 省公安厅出具的无刑事出发记录证明书原件、复印件 2 4晋安区司法局出具的证明未被开除公职和具有完全民事行为能力的证明书原件 1 5晋安区司法局证明不属于《基层法律服务工作者管理办法》第十四条规定的情形的文书原件 1县级司法局审查意见同意上报。
专业技术人员执业资格登记表
附件1：专业技术人员执业资格登记表2、本表待省人事厅审批后存入本人人事档案。
山东省人事厅制附件2：2006年度资格考试合格人员汇总表主管部门（章）：填表人：联系电话：填报时间：年月2、此表一式二份上报市人事局考试中心，经审查后退回一份。
2附件3：2006年度安全工程师执业资格考试合格人员名单姓名档案号级别工作单位林萌3306370770 考二科青岛立源安全技术有限责任公司吕克政3306370771 考二科青岛立源安全技术有限责任公司王玮3306370772 考四科青岛立源安全技术有限责任公司王红岩3306370773 考四科青岛立源安全技术有限责任公司庞川3306370679 考四科青岛立源安全技术有限责任公司李晓东3306370681 考四科青岛立源安全技术有限责任公司曲丽莉3306370682 考四科青岛立源安全技术有限责任公司程咸勇3306370683 考四科青岛立源安全技术有限责任公司黄绪武3306370684 考四科青岛立源安全技术有限责任公司赵玉祥3306370686 考四科南车四方股份有限公司左志远3306370687 考二科青岛海晶化工集团有限公司滕春3306370688 考四科青岛市二轻总公司高伟3305370634 考四科青岛朗讯科技通讯设备有限公司李如东3305370630 考四科青岛市外国企业服务总公司徐扬3305370629 考四科海信集团刘晓玲3305370632 考四科青岛汽巴纺织染料有限公司杜斌3305370625 考四科青岛市排水管理处于兆波3305370624 考四科青岛市排水管理处杨守国3304371201 考四科青岛海润自来水集团李静3306370694 考四科青岛市中山公园管理处刘同富3305370684 考四科青岛中远物流有限公司戚佳龙3306370777 考四科青岛啤酒股份有限公司李鹏3305370700 考四科青岛啤酒股份有限公司王海青3306370778 考四科青岛啤酒股份有限公司白京军3306370788 考四科青岛市公路工程处邹本刚3306370794 考四科山东省筑港总公司王兵庆3306370795 考四科青岛市公路工程处宋涛3305370778 考四科颐中公司青岛卷烟厂李旭辉3306370803 考四科安监局赵庶忠3306370804 考四科莱西市安全生产监督管理局于涛3306370805 考四科青岛东方化工股份有限公司王建军3306370807 考四科青岛金恒铜业有限公司邢乃军3306370853 考四科青岛美新包装材料厂李平义3306370854 考二科莱西市城乡建设局李为浩3305370752 考四科莱西市城乡建设局王殿隆3306370799 考二科山东基建济青高速青岛管理处孙立富3305370545 考四科中国石化集团安全工程研究⒑兰正贵3305370548 考四科中石化青岛安全工程研究院严龙3305370546 考四科中国石化集团安全工程研究院王延平3305370549 考四科中国石化集团安全工程研究院黄飞3305370552 考四科中国石化集团安全工程研究院于风清3304370942 考二科中国石化集团安全工程研究院姜春明3306370821 考二科中石化青岛安全工程研究院彭湘潍3304371107 考二科中国石化集团安全工程研究院刘艳萍3305370810 考二科中国石化集团安全工程研究院王勇3305370808 考二科中国石化集团安全工程研究院赵永华3305370809 考二科中国石化集团安全工程研究院刘小辉3306370734 考二科中石化青岛安全工程研究院侯凤3306370735 考二科中国石化集团安全工程研究院刘旭川3306370820 考四科中国石化集团安全工程研究院卢卫3306370736 考四科中国石化集团安全工程研究院于学春3306370737 考四科中国石化集团安全工程研究院王志强3306370738 考四科中国石化集团安全工程研揪院付靖春3306370739 考四科中国石化集团安全工程研究院张明杰3306370740 考四科中国石化集团安全工程研究院姜学艳3306370743 考四科中国石化集团安全工程研究院张明霞3306370744 考四科中国石化集团安全工程研究院李奇3306370815 考四科中石化青岛安全工程研究院荆玉杰3306370817 考四科中国石化集团安全工程研究院党文义3306370818 考四科中国石化集团安全工程研究院尹凡3306370754 考四科中国石化集团安全工程研究院刘永强3306370819 考四科中国石化集团安全工程研究院葛春涛3306370755 考四科中国石化集团安全工程研究院吴策宇3306370756 考四科中国石化集团安全工程研究院路念明3306370814 考四科中国石化集团安全工程研究院麻新荣3305370667 考四科中铁二十局集团第四工程有限公司王传斌3305370793 考四科山东黄金集团青岛有限公司郝召东3305370794 考四科青岛黄金有限公司鑫汇金矿李阳3304371151 考四科青岛平度市旧蒂金矿文志民3305370796 考四科青岛平度鲁润黄金矿业有限公司蔡蔚3306370589 考四科青岛北船重工游艇分厂李宗运3306370593 考四科青岛第一市政工程有限公司邹启佐3306370607 考二科青岛第一市政工程有限公司姜春光3306370608 考二科青岛第一市政工程有限公司孙维强3305370556 考四科青岛第一市政工程有限公司武光亮3305370557 考四科青岛市第二市政工程公司王钟玉3305370655 考四科中建八局一公司青岛分公司宋仁海3305370653 考四科中建八局一公司青岛分公司杨林3306370609 考四科中建八局一公司青岛分公司杜庆光3306370614 考四科济南铁路局青岛办事处安全监察室李群3306370616 考四科济南铁路局青岛铁路办事处苗玉平3306370622 考四科济南铁路局青岛铁路办事处常金生3306370625 考四科中国船舶燃料供应青岛公司王秀军3305370759 考四科青岛中油华东院安全捣保有限公司秦泗平3305370763 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司杨晓燕3305370766 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司李成光3305370764 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司刘显彩3305370770 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司戴天林3305370771 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司崔同林3305370765 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司王志云3306370629 考二科青岛中油华东院安全环保有限公司夏好友3306370630 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司莫玲3306370631 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司杨胜3306370636 考四科青岛市高速公路管理处平度分处杨逢春3305370610 考四科平度市安全生产监督管理局郑杰3305370893 考四科窿岛绿十字职业安全咨询事务所邹方永3306370638 考四科窿岛绿诗字职业安全咨询事务所张崭3306370639 考四科窿岛绿十字职业安全咨询事务所刘一莹3306370641 考四科市北区威海路街道办柿处王兴3306370645 考四科青岛柏源企业管理顾问有限公司董胜远3306370647 考四科青岛泰鼎建设监理有限公司牛光全3306370689 考四科青岛东泰工程咨询有限公司房晓峰3306370690 考四科青岛齐润石油化工有限公司薛林峰3306370692 考四科青岛港集团有限公司前港分公司薛智光3305370606 考四科青岛开发区安监局徐欣荣3305370706 考四科青岛港物流公司徐全法3306370753 考四科青岛鑫隆建设集团有限公司王作华3305370603 考四科青岛重交沥青有限公司夏云春3306370648 考四科青岛科技大学张慧英3305370783 考四科山东中齐耐火材料有限公司李兰晔3305370775 考四科中铁建工集团青岛工程有限公司薛高照3306370654 考四科中国石化集团安全工程研究液张卫东3306370664 考四科中石化青岛石油化工有限责任公司马景涛3306370665 考四科中石化青岛石油化工有限责任公司王刚3306370667 考四科青岛北海船务公司朱格义3305370806 考四科青岛广源发石油化工有限公司潘毅3306370668 考四科绿野仙踪化学品公司周达3306370669 考四科青岛马士基集装箱工业有限公司柳建成3306370670 考四科青岛东方晟置业有限公司朱乾3305370813 考四科山东海普劳动安全技术咨询有限公刘迎春3305370812 考四科山东海普劳动安全技术咨询公司刘卫江3305370814 考四科山东海普劳动安全技术咨询公司曲先寨3305370816 考四科山东海普劳动安全技术咨询公司章燕霞3305370833 考四科青岛安诚安全技术服务有限公司何长红3304371240 考四科青岛赛飞特安全环境科技发展公司李向涛3305370825 考四科冉东赛飞特安全工程技术发展有限孙前远3305370822 考四科中国石化集团安全工程研究⒑朱玉山3305370821 考四科中国石化集团安全工程研究院赵洪林3305370820 考四科中国石化集团安全工程研究院李飞云3305370894 考四科青岛康宇高校公司迟毓忻3306370697 考四科青岛城安安全生产管理服务公司田知稳3306370698 考四科山东海普劳动安全技术咨询有限公郭银萍3306370700 考四科山东海普劳动安全技术咨询公司易英杰3306370701 考四科青岛安泰商务评价有限公司于立新3306370702 考二科青岛安泰商务评价有限公司周安落3306370703 考四科青岛安诚安全技术服务有限公司刁志强3306370710 考四科中建八局青岛分公司周李立3306370715 考四科山东赛飞特安全工程技术发展有限盛丰梅3306370716 考四科山东赛飞特安全工程技术发展有限姜红3306370717 考四科青岛赛飞特安全环境科技发展有限张利军3306370719 考四科山东赛飞特安全工程技术发展有限孙宁3306370720 考四科欧提维工程深圳有限公司青岛公司田爱华3306370721 考四科青岛市公安消防局郭军3306370724 考四科青岛市公安消防局韩朋3306370725 考四科青岛格林玛特礼品有限公司纪玉云3305370784 考四科青岛帝科液晶有限公司王志强3306370728 考四科青岛啤酒第五有限公司李世宁3305370846 考四科青岛温泉建设集团有限公司迟延超3305370880 考四科山东省即墨经济开发区管理委员会王君3305370616 考四科山东省即墨市蓝村镇人民政府刘敬梓3305370620 考四科青岛雍达建设监理有限公司朱德盛3305370848 考四科即墨市公安消防大队曹瑞文3305370615 考四科即墨市城乡建设局黄佳君3305370855 考四科即墨市安全生产监督管理局于晓东3305370858 考四科即墨市安全生产监督管理局孙易昌3306370662 考四科即墨市龙山街道办事处陶国礼3306370822 考四科即墨市公安消防大队张鹏宁3306370826 考四科即墨市城乡建设局王守庆3306370830 考四科即墨市蓝村镇镇村建设服务中心王丽华3306370673 考四科青岛通广建工集团有限公司康尧军3306370674 考四科青岛同惠园实业有限公司李敬延3306370837 考四科中石油七公司闫咏宏3304370984 考四科中石油七公司周桂香3306370759 考四科中石油七公司李洪照3306370761 考四科青岛市胶州建设集团有限公司王光年3306370762 考四科青岛市胶州建设集团有限公司郑海军3306370764 考四科胶州市安全生产监督管理局刘轲才3306370767 考四科胶东镇政府赵振国3304371048 考四科胶州市安监局刘增训3305370725 考四科中石油七公司王金涛3305370728 考四科中石油七公司李本余3305370693 考四科青岛海王纸业股份有限公司周垂双3305370735 考四科青岛明月海藻集团李宝伟3305370691 考四科山东胶南市广播电视局倪笑阳3305370690 考四科青岛建通工程管理有限公司姜婷婷3305370745 考四科胶南市安全生产监督管理局王福新3306370677 考二科胶南市锅炉检验所刘磊3306370663 考四科青岛八方交通集团有限公司王纯海3305370762 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司王少华3306370847 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司孙建敏3305370640 考四科通力电梯公司青岛分公司朱元洪3306370848 考二科青岛中油华东院安全环保有限公司卢晓刚3306370849 考四科青岛中油华东院安全环保有限公司赵旭东3305370643 考四科青岛新纪元安全技术有限公司。
法律服务相关表格
执业证号
设立日期
设置区域
组织形式
主任姓名
执业人数
专职人/兼职人
执业场所
地址
电话
邮编
本所资产
上年度业务收入
元
支出
元
结余
元
资产装备情况
净资产
元
办公用房
M2
交通工具
通讯微机
设立登记事项
站（点）地址
电话
邮编
执业人员
姓名
性别
年龄
学历
资格证号
执业证号
专职/兼职
负责人
县级司法局审查意见
负责人：审查机关（章）年月日
执业人数
专职人/兼职人
比上年度增减人
人员资料
姓名
性别
年龄
学历
执业证号
专职/兼职
年度考核
参加培训情况
奖惩情况
奖励
人
种类
事由
行政处罚
人
种类
事由
所内处分
人
种类
事由
正被查处
人
事由
中华人民共和国司法部制
业务情况
受理业务项目
承办数量
比上年度增减
担任常年法律顾问
家
家%
诉讼代理
民事诉讼代理
件（未结件）
件%
经济诉讼代理
基层法律服务所年度检查登记表
年检机关：检查年度：
申请年检机构名称
执业证号
机构情况
设立日期
设置区域
组织形式
执业场所
地址
电话
邮编
有无业务接待站（点）
地址
变更情况
变更项目
变更原因
陕西省年乡村医生执业信息登记表(2019)
填报单位： 甘泉县卫生健康局 时间： 2019年 8月 27 日
序号
县 区
姓 名
性别
出生年月
学历
身份证号码
执业证书种类
执业证书注册号码
执 业 地 点
联系电话
备注
1
甘泉县
胡静
女
198312
中专
60426
乡村医生证
02
石门镇圪崂村
超龄退出
2
甘泉县
贾慧兰
女
197302
中专
600
辞职
3
甘泉县
杜成珍
女
198806
大专
61429
乡村医生证
04
下寺湾镇龙咀沟村
辞职
4
甘泉县
刘小琴
女
198304
中专
60666
乡村医生证
05
下寺湾镇胡皮头村
辞职
注：1. 执业证书种类：执业医师证、助理执业医师证和乡村医生证；
2.置业以证书注册号码：执业（助理）注册号码；乡村医生证按照历年编号一次顺延；
3.备注栏：注明原村医情况。
新疆律师申请重新执业登记表
所在单位
（兼职填写）
资格证号
取得资格时间
重新申请
执业机构
地 址
组织形式
电 话
首次
执业
时间
原执业机构
执业
类别
省市
律师Hale Waihona Puke 称专业资格业务专长
具何外国永久
（长期）居留权
具有何国律师资格
在何国留学取得何学位
学习经历
起止年月
单位
学历学位
工作经历
(非律师执业)
起止年月
单位
职务
执业经历
起止年月
执业机构
执业证类别
新疆律师申请重新执业登记表
申 请 人_______________
申请执业证类别_______________
律师事务所名称_______________
新疆维吾尔自治区司法厅制
新疆律师申请重新执业登记表
姓 名
性 别
照片
出生年月
名 族
政治面貌
学历学位
专 业
毕业院校
身份证号码
户籍
家庭住址
联系电话
人事档案存放地
地州市律师协会
意见
（印章）
年 月 日
地州市司法局
意见
（印章）
年 月 日
自治区司法厅意见
年 月 日
恩施州中心医院护士执业证书登记情况表
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
付 莉 付绍春 付 瑶 付远虹 付 芳 甘淑玉 高 敏 高阿弥 龚艳玲 龚 淼 顾文燕 郭海燕 郭 宏 郭 燕 韩常友 韩喆喆 何丽君 何婷婷 贺 婧 侯红英 胡 慧 胡莉娥 胡秋平 胡 杨 华 夏 黄 晶 黄 俊 黄礼红 黄丽萍 黄 柳 黄 梅 黄美华 黄 敏 黄 平 黄 腾 黄万红 黄卫东 黄 文 黄希珍 黄香春 黄祥珍 黄雪琴 黄 瑛 黄友珍 黄在惠 黄家敏 黄婉秋
黄 莉 黄石英 黄 妮 黄 莉 黄 佳 黄 腾 江恩华 江丽芹 姜保平 姜春涞 姜金元 姜 茵 蒋建梅 蒋 琴 蒋 师 焦国艳 金雪芬 康 林 匡 洪 赖 莉 赖露丽 兰 力 雷 微 雷尧清 雷 蕾 黎 红 黎 丽 李昌玉 李 丹 李 丹 李 俊 李 霖 李梅英 李秋玲 李秋明 李绍琼 李 书 李姝璇 李淑芳 李顺振 李 田 李晓莉 李晓英 李玉慈 李玉英 李祚雯 李 华
1 1 1 1
2006鄂422801000035 2006鄂422800000016 2006鄂422800000041 2006鄂422800000040 2006鄂422800000115 2005鄂422800000019 1999鄂03100 1998鄂03105 1994鄂57211 1998鄂03126 1994鄂57196 1994鄂57364 1994鄂57303 1998鄂03129 2005鄂422800000021 1999鄂03034 1994鄂57275 1995鄂01573 1994鄂57158 1996鄂02206 1994鄂57248 1994鄂57216 2000鄂04034 1994鄂57149 2006鄂422800000042 1994鄂57305 2007鄂422800000014 1994鄂57338 2005鄂422800000024 2004鄂04975 1998鄂03130 1996鄂02103 1994鄂57276 2005鄂422800000025 2002鄂03434 1994鄂57222 2005鄂422800000025 1994鄂57279 1994鄂57309 2000鄂04053 1997鄂02143 2005鄂422800000027 1994鄂0001 2004鄂04998 1994鄂57256 1997鄂02144 2007鄂422800000015
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主任（签名）：鉴定机构（章）年月日
协助办理公证
件
年度业务收费总额
元
申请人年度奖惩情况
受过何种奖励
事由
受过何种行政处罚
事由
年
度
检
查
结
果
（注：如暂缓通过年检请注明原因和整改要求）经办人：
受过何种所内处分
事由
申请人有无右列情形
1、违反执业纪律或有关管理规定正在接受司法行政机关或本所查处（事由）
2、有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机关立案查处（事由）
住所地乡镇政府（街道办事处）对该所年度鉴定意见
基层法律服务工作者执业证年度注册登记表
注册机关：注册年度：
负责人：鉴定机关（章）年月日
注册申请人姓名
执业证号
申
请
人
情
况
性别
年龄
民族
政治面貌
文化程度
专业
健康状况
身份证号
居所住址
县
级
司
法
局
审
查
意
见
负责人：审查机关（章）年月日
执业机构
电话
邮编
何时执业
执业方式
专职∕兼职
参加培训情况
在本所年度考核结果
上年度注册结果
申
请
人
年
度
执
业
情
况
担任常年法律顾问
家
见证询
人次
经济诉讼代理
件
代写法律事务文书
份
年
检
机
关
审
核
意
见
负责人：年检机关（章）年月日
行政诉讼代理
件
提供法律援助
件
非诉讼法律事务代理
件
其他业务
件
支持调解纠纷
件
协助开展基层司法行政工作
工作日
备
注
3、采用弄虚作假手段企图骗取通过年度注册
4、因患病或其他原因已连续停止执业6个月（事由）
说
明
此表填报一式两份。经审核通过年检后，此表并入该所原设立登记档案，一份存登记（年检）机关，一份存该所住所地县级司法局。
5、其他需说明的情况
中华人民共和国司法部制
注册申请人个人年度工作总结
注册申请人（签名）：年月日