广东省购买易制毒化学品申请表
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易制毒化学品购买凭证申请表
嘉庚创新实验室易制毒
申领人姓名
联系电话
申领药品名称
规格
数量
用途
上批次
申领数量
本实验室库存数量
存放地点
保管人（安全员）
申领人声明
我本人保证将申领的上述易制毒化学品在嘉庚创新实验室能源材料大楼用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，做好使用台账，接受监督检查，在领出和使用过程中出现任何问题由本人及相关负责人承担责任。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品被非法使用或流入非法渠道，我本人自愿接受相应处罚。
申领人：
申领课题组/项目组负责人：
经办管理员：
分管领导：
申领人姓名
联系电话
申领药品名称
规格
数量
用途
上批次
申领数量
本实验室库存数量
存放地点
保管人（安全员）
申领人声明
我本人保证将申领的上述易制毒化学品在嘉庚创新实验室能源材料大楼用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，做好使用台账，接受监督检查，在领出和使用过程中出现任何问题由本人及相关负责人承担责任。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品被非法使用或流入非法渠道，我本人自愿接受相应处罚。
申领人：
申领课题组/项目组负责人：
经办管理员：
分管领导：
易制毒化学品购买申请表
<
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电 话
经办人
.
电话
销售单位
名 称
住 所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电 话
经办人
.
电话
销售单位
名 称
住 所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买备案申请书
第二、三类易制毒化学品购买备案申请书
易制毒化学品购买申请表
购买单位情况
购买单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
销售单位情况
销售单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
购买品种
数量
单价用途Βιβλιοθήκη 期限年使用量当前
库存量
备注：（须加盖申请单位公章）
注：供需双方确定好购销意向再至公安机关申请办理，严禁一次办理多张证明以备用，最后只向其中一家进行采购的情况发生。
申请单位名称：
填表日期：2015年月日
易制毒化学品购买申请表
购买单位情况
购买单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
销售单位情况
销售单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
购买品种
数量
单价用途Βιβλιοθήκη 期限年使用量当前
库存量
备注：（须加盖申请单位公章）
注：供需双方确定好购销意向再至公安机关申请办理，严禁一次办理多张证明以备用，最后只向其中一家进行采购的情况发生。
申请单位名称：
填表日期：2015年月日
广东省购买易制毒化学品申请表_17680
申请购买需要提供的有关资料：
1.广东省购买易制毒化学品申请表
2.购买单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
3.供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4.购买易制毒化学品订货单的复印件
5.上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件
6.购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
申请购用单位声明：
我单位（及本人）委托同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用的易制毒化学品（）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用、不私自转让给其他单位或个人，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，视情节轻重，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
单位签章:
法定代表人签字：
年月日
禁毒大队意见:
签章：
分局领导意见：
签章：
广东省购买易制毒化学品申请表
县（区）公安局初审编号：
购买单位
或个人
名称/姓名
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
供货单位
名称
许可证号名
电话
身份证号
购买化学品
名称
列管类别
数量
计量单位
用途
申请购买单位，使用易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况：
申请购买易制毒化学品单位，上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况：
1.广东省购买易制毒化学品申请表
2.购买单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
3.供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4.购买易制毒化学品订货单的复印件
5.上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件
6.购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
申请购用单位声明：
我单位（及本人）委托同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用的易制毒化学品（）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用、不私自转让给其他单位或个人，并加强对易制毒化学品的管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记进出库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，视情节轻重，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
单位签章:
法定代表人签字：
年月日
禁毒大队意见:
签章：
分局领导意见：
签章：
广东省购买易制毒化学品申请表
县（区）公安局初审编号：
购买单位
或个人
名称/姓名
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
供货单位
名称
许可证号名
电话
身份证号
购买化学品
名称
列管类别
数量
计量单位
用途
申请购买单位，使用易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况：
申请购买易制毒化学品单位，上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况：
易制毒购买申请表(最新)(2)
（购用单位公章） 法人签字（章）：
年月日
我单位保证将购用的易制毒化学品（
）
用于合法用途，在任何情况下不同于制造毒品，不挪作他用，
不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落
实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受
购用单位声明 监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠
及签章
道，我单位自愿接受相应处罚。
备注
易制毒购买申请表
名称 住所
申请单位 法定代表人
电话
经办人
电话
身份证号码 名称
销售单位
住所 法定代表人
电话
购买物品
公安机关经 办人审查意 见 公安机关负 责人审批意 见
品种 用途
数量
年需量
签名： 年月日
签名： 年月日
1、易制毒化学品购买申请表； 2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织 购买单位需提 提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明 供的有关资料 原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证； 3、合法使用需要证明； 4、易制毒化学品购销合同复印件。
广东省运输易制毒化学品申请表
2、购买单位的购买许可证或购买备案证明的复印件
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4、易制毒化学品购销合同的复印件
5、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
6、供货单位介绍信
7、经办人身份证及复印件
(正面)
申请运输单位声明：
我单位(及本人)委托同志到你单位办理运输易制毒化学品业务，保证将运输的易制毒化学品( )用于合法用途，在作何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品运输过程中的管理，落实专人运输、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位(及本人)自愿接受相应处罚。
单位签章：
法人代表签字：
年月日
县(区)公安局主管部门意见：
签章：
年月日
市公安局主管部门意见：
签章：
年月日
备
注
(背面)
广东省运输易制毒化学品申请表
县(区)公安局初审编号：
申请单位/人
名称/姓名
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
购买单位
名称
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
运输单位
名称
电话
法定代表人
运输路线
运输方式
号(次)
经Hale Waihona Puke 人姓名电话身份证号
运输物品
名称
列管类别
包装
数量
申请单位需提供的有关资料
1、广东省运输易制毒化学品申请表
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4、易制毒化学品购销合同的复印件
5、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
6、供货单位介绍信
7、经办人身份证及复印件
(正面)
申请运输单位声明：
我单位(及本人)委托同志到你单位办理运输易制毒化学品业务，保证将运输的易制毒化学品( )用于合法用途，在作何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品运输过程中的管理，落实专人运输、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位(及本人)自愿接受相应处罚。
单位签章：
法人代表签字：
年月日
县(区)公安局主管部门意见：
签章：
年月日
市公安局主管部门意见：
签章：
年月日
备
注
(背面)
广东省运输易制毒化学品申请表
县(区)公安局初审编号：
申请单位/人
名称/姓名
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
购买单位
名称
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
运输单位
名称
电话
法定代表人
运输路线
运输方式
号(次)
经Hale Waihona Puke 人姓名电话身份证号
运输物品
名称
列管类别
包装
数量
申请单位需提供的有关资料
1、广东省运输易制毒化学品申请表
大学易制毒化学品购买申请表
13、销售单位危险品运输许可证;
(第10至13项材料须经国家工商、安监等部门年检)。
购用单位
声明及签章
我单位保证严格按照购销合同，向具有易制毒化学品销售资质的企业购买易制毒化学品（甲苯、盐酸、三氯甲烷、硫酸、丙酮、乙醚）；并承诺将购买的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人管理和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位自愿接受相应处罚。
大学易制毒化学品购买申请表
申请单位
名称
单位第一责任人
XXX
电话
82317XXX
单位安全负责人
AAA
电话
82317XXX
单位易制毒化学品管理专员
CCC
电话
82317XXX
销售单位
名称
住所
法定代表人
电话
购买物品
品种
甲苯、盐酸、三氯甲烷、硫酸、丙酮、乙醚
数量
10公斤、3公斤、2.5公斤、5公斤、0.5公斤、1公斤
6、专门存放易制毒化学品的库房或保险柜证明；
7、专用库房或保险柜双人管理证明；
8、单位易制毒化学品台账；
9、北京航空航天大学使用易制毒化学品安全责任书。
10、销售单位工商营业执照复印件（加盖公章）;
11、销售单位非药品类易制毒化学品经营备案证明复印件（加盖公章）;
12、销售单位危险品经营许可证复印件（加盖公章）;
（购用单位印章）
单位第一责任人签名：年月日
项目主管部门
负责人审查意见
（部门公章）
签名：
年月日
安全保卫处负责人审查意见
(第10至13项材料须经国家工商、安监等部门年检)。
购用单位
声明及签章
我单位保证严格按照购销合同，向具有易制毒化学品销售资质的企业购买易制毒化学品（甲苯、盐酸、三氯甲烷、硫酸、丙酮、乙醚）；并承诺将购买的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人管理和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位自愿接受相应处罚。
大学易制毒化学品购买申请表
申请单位
名称
单位第一责任人
XXX
电话
82317XXX
单位安全负责人
AAA
电话
82317XXX
单位易制毒化学品管理专员
CCC
电话
82317XXX
销售单位
名称
住所
法定代表人
电话
购买物品
品种
甲苯、盐酸、三氯甲烷、硫酸、丙酮、乙醚
数量
10公斤、3公斤、2.5公斤、5公斤、0.5公斤、1公斤
6、专门存放易制毒化学品的库房或保险柜证明；
7、专用库房或保险柜双人管理证明；
8、单位易制毒化学品台账；
9、北京航空航天大学使用易制毒化学品安全责任书。
10、销售单位工商营业执照复印件（加盖公章）;
11、销售单位非药品类易制毒化学品经营备案证明复印件（加盖公章）;
12、销售单位危险品经营许可证复印件（加盖公章）;
（购用单位印章）
单位第一责任人签名：年月日
项目主管部门
负责人审查意见
（部门公章）
签名：
年月日
安全保卫处负责人审查意见
剧毒化学品购买申请表(精品范文).doc
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剧毒化学品购买申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学
品准购证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、
护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员
或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用
仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设
施的简要情况。
随表提交的证明文件
注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。
剧毒化学品购买申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学
品准购证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、
护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证保管员
或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用
仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。
随表提交的证明文件
注明所需购买剧毒化学品的品名、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。
市公安局易制毒化学品购买申请表
签名：
年月日
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及
签章
我单位（本人）保证将购买的易制毒化学品（三氯甲烷）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
（购用单位印章）
个人签名：
年月日
备注
友情提示：方案范本是经验性极强的领域，本范文无法思考和涵盖全面，供参考!最好找专业人士起草或审核后使用。
市公安局易制毒化学品购买申请表
申请
单位/人
名称/姓名
业有限责任公司
地址
北京市顺义区药业）
法定代表人
电话
经办人
电话
销售单位
名称
地址
室法定Biblioteka 表人电话购买物品
品种
三氯甲烷
数量
10kg
用途
药品检验
月需
求量
3.5kg
经办人
审查意见
签名：
7月7日
主管领导
审核意见
签名：
年月日
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
年月日
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及
签章
我单位（本人）保证将购买的易制毒化学品（三氯甲烷）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
（购用单位印章）
个人签名：
年月日
备注
友情提示：方案范本是经验性极强的领域，本范文无法思考和涵盖全面，供参考!最好找专业人士起草或审核后使用。
市公安局易制毒化学品购买申请表
申请
单位/人
名称/姓名
业有限责任公司
地址
北京市顺义区药业）
法定代表人
电话
经办人
电话
销售单位
名称
地址
室法定Biblioteka 表人电话购买物品
品种
三氯甲烷
数量
10kg
用途
药品检验
月需
求量
3.5kg
经办人
审查意见
签名：
7月7日
主管领导
审核意见
签名：
年月日
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
广东省运输易制毒化学品申请表
申请运输单位声明：
我单位（及本人）委托梁二同志到你单位办理运输易制毒化学品业务，保证将运输的易制毒化学品（消旋盐酸甲麻黄碱）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品运输过程中的管理，落实专人运输、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
法定代表人
李四
电话
010-XX输有限公司
电话
0755-XXXXXXXX
法定代表人
王五
运输路线
深圳市到北京市
运输方式
汽车运输
号（次）
粤BXXXXX
经办人
姓名
梁二
电话
0755-XXXXXXXX
身份证号
440301XXXXXXXXXXXX
运输物品
名称
消旋盐酸甲麻黄碱
广东省运输易制毒化学品申请表
县（区）公安局初审编号：
申请单位/人
名称/姓名
深圳XXX药业有限公司
许可证号
粤XXXXXX
地址
深圳市XX区XX路XX号
邮编
518XXX
法定代表人
张三
电话
0755-XXXXXXXX
购买单位
名称
北京XXX医药有限公司
许可证号
京XXXXXX
地址
北京市XX区XX路XX号
邮编
100XXX
列管类别
第一类
包装
25公斤/桶
数量
100公斤
申请单位需提供的有关资料
1、广东省运输易制毒化学品申请表
2、购买单位的购买许可证或购买备案证明的复印件
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
我单位（及本人）委托梁二同志到你单位办理运输易制毒化学品业务，保证将运输的易制毒化学品（消旋盐酸甲麻黄碱）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品运输过程中的管理，落实专人运输、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
法定代表人
李四
电话
010-XX输有限公司
电话
0755-XXXXXXXX
法定代表人
王五
运输路线
深圳市到北京市
运输方式
汽车运输
号（次）
粤BXXXXX
经办人
姓名
梁二
电话
0755-XXXXXXXX
身份证号
440301XXXXXXXXXXXX
运输物品
名称
消旋盐酸甲麻黄碱
广东省运输易制毒化学品申请表
县（区）公安局初审编号：
申请单位/人
名称/姓名
深圳XXX药业有限公司
许可证号
粤XXXXXX
地址
深圳市XX区XX路XX号
邮编
518XXX
法定代表人
张三
电话
0755-XXXXXXXX
购买单位
名称
北京XXX医药有限公司
许可证号
京XXXXXX
地址
北京市XX区XX路XX号
邮编
100XXX
列管类别
第一类
包装
25公斤/桶
数量
100公斤
申请单位需提供的有关资料
1、广东省运输易制毒化学品申请表
2、购买单位的购买许可证或购买备案证明的复印件
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
非药品易制毒化学品购销申请表
申请编号：受理编号：
申请日期：受理日期：
非药品类易制毒化学品
购销、运输许可证和备案证明申请表
申请企业
注册地址
负责人电话
经办人电话
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申请事项：第一类□第二类□第三类□
购买□运输□销售□
变更□许可□备案□
使用□年审□
填写日期
表一. 易制毒化学品购买许可□备案□使用□申请表
注：第一类非药品类易制毒化学品购买单位，在标识“申请购买许可”的方框中打“√”；第二、二类非药品类易制毒化学品购买单位，在标识“申请购买备案”的方框中打“√”。
表二. 购买单位的条件、资料和声明
注：申请购买许可或备案的单位要在括号内填写所购用的易制毒化学品
表八、易制毒化学品管理制度情况表
表十二、提交其他材料清单。
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单位签章：
法定代表人签字：
年月日
县（区）公安局主管部门意见：
签章：
年月日
市公安局主管部门意见：
签章：
年月日
省厅禁毒局意见：
签章：
年月日
广东省购买易制毒化学品申请表
县（区）公安局初审编号：
申请购买
单位/人
名称/姓名
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
供货单位
名称
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
经办人
姓名
电话
身份证号
购买化学品
名称
列管类别
用途
数量
申请购买易制毒化学品单位，使用易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况：
申请购买易制毒化学品单位，上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况：
7、经办人身份证及复印件
申请购用单位声明：
我单位（及本人）委托同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用的易制毒化学品（）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用、不私自转让给其他单位或个人，并加强对易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记出入库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，视情节轻重，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
申请购买单位需提供的有关资料
1、广东省购买易制毒化学品申请表
2、购买单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4、购买易制毒化学品订货单的复印件
5、上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件
6、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件
法定代表人签字：
年月日
县（区）公安局主管部门意见：
签章：
年月日
市公安局主管部门意见：
签章：
年月日
省厅禁毒局意见：
签章：
年月日
广东省购买易制毒化学品申请表
县（区）公安局初审编号：
申请购买
单位/人
名称/姓名
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
供货单位
名称
许可证号
地址
邮编
法定代表人
电话
经办人
姓名
电话
身份证号
购买化学品
名称
列管类别
用途
数量
申请购买易制毒化学品单位，使用易制毒化学品生产的基本工艺路线、单耗、年需求量、物料平衡情况：
申请购买易制毒化学品单位，上次购用易制毒化学品的使用、消耗、节余存储情况：
7、经办人身份证及复印件
申请购用单位声明：
我单位（及本人）委托同志到你单位办理购用易制毒化学品业务，保证将购用的易制毒化学品（）全部按合法用途使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用、不私自转让给其他单位或个人，并加强对易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记出入库房制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，视情节轻重，我单位（及本人）自愿接受相应处罚。
申请购买单位需提供的有关资料
1、广东省购买易制毒化学品申请表
2、购买单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
3、供货单位生产、经营许可证或相关备案证明及营业执照的复印件
4、购买易制毒化学品订货单的复印件
5、上次购买易制毒化学品使用情况的台帐复印件
6、购买单位、供货单位法人代表身份证复印件