临床输血质量考核标准

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医院临床用血审核制度

医院临床用血审核制度
一、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。

二、凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。

患者病情需要输血治疗时，经治医师应当填写《用血申请单》，由上级医师核准签字后报输血库。

临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。

急诊用血可先领取血液，但必须在用血后一天内向血库补交《用血申请单》。

输血科要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液。

三、临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪费血液，大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在95%以上。

四、凡输任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签写“输血同意书”，否则由此引起的问题由主管医生负责。

输血质量考核指标

输血
申请
输血
申请
申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。
2
查阅资料，1例无申请单即不得分，申请单填写不规范或无主治医师签字扣1分，扣完为止。
临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。禁止接受不合格血液入库。
2
现场查看，不达标不得分。
对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，据不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要签名和签署入库时间。
2
查阅记录，现场查看，一项不达标扣1分，扣完为止。
输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。
2
查阅资料，不达标酌情扣分。
其它
对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友献血。
医疗机构要把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。
自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。
患者亲友献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。
1
查阅资料，不达标酌情扣分。
实现电脑信息管理。
2
现场查看，不达标不得分。
质控
做好试剂质控工作，确保检验正确性。
2
查阅资料，不达标不得分。
参加省级室间质控评估，及时制定提高质量和改进工作的措施。
2
查阅资料，不达标酌情扣分。
质量考核标准
1.全血、血浆和各种成分血的入库台帐登记完整率100%

临床输血评价考核指标

临床输血评价考核指标首先，血液成分的安全和质量评价是临床输血评价的重要内容。

主要考核指标包括血型鉴定和配血的准确性、血液制品的质量和病原体的筛查。

血型鉴定和配血准确性的评价主要通过对输血前和输血后进行的血型确认和交叉配血的比对来进行。

血液制品的质量评价包括对血液成分进行质量控制，例如，红细胞悬液的体积百分比、血小板悬液的纳米米数等指标。

病原体的筛查评价主要是对输血血液样本进行病原体的检测，例如乙肝病毒、艾滋病毒等病原体的筛查测试。

其次，输血反应的监测和评价是临床输血评价的关键环节之一、输血反应是指输血后患者出现的各种不良反应。

主要考核指标包括输血反应的时间、表现及严重程度等。

输血反应的时间是指输血后检测出不良反应的时间，主要分为急性反应和慢性反应，急性反应发生在输血后24小时内，慢性反应发生在输血后24小时以上。

输血反应的表现包括发热、寒战、皮肤过敏、呼吸困难等。

输血反应严重程度的评价主要通过对患者病情的观察和监测，例如血压、心率、呼吸等生理指标的变化。

最后，输血效果的评估是临床输血评价的重要内容之一、主要考核指标包括输血后患者血红蛋白水平的变化、血液凝固功能的改善等。

输血后血红蛋白水平的变化是判断输血效果的重要指标，通过检测输血前后患者血红蛋白水平的改变来评估输血效果的好坏。

血液凝固功能的改善是判断输血效果的另一个重要指标，通过检测输血前后患者的凝血指标（如凝血酶原时间、纤维蛋白原等）来评估输血效果。

综上所述，临床输血评价考核指标包括血液成分的安全和质量评价、输血反应的监测和评价、输血效果的评估等。

临床输血评价的目的是确保输血的安全性和有效性，对患者进行个体化的输血治疗。

在实际应用中，应根据患者的具体情况和输血目的，选择适当的评价指标，并密切监测输血过程中的变化，确保输血的安全和成功。

输血质量考核标准

10
一项不符扣2分
现场查看
护理记录
（8分）
1、完整、清晰、正确填写输血护理记录单
2
一项不符扣2分
现场查看
2、记录输血起始时间，精确到分钟
2
3、认真填写输血登记本
24Leabharlann 条码粘贴整齐25、及时填写输血不良反应
4
紧急预案处置（10分）
1、护士知晓输血反应的流程处理，及时上报，科室组织分析讨论
10
一项不符扣2分
现场查看
2、共同做好登记与双签名
2
3、转运血液制品携带冷链箱
2
4、转运途中不得剧烈震荡
2
输血前
查对
（12分）
1、输血前双人“唱读”查对，做好“三查十一对”
2
一项不符扣1-2分
现场查看询问护士
2、查血袋标签是否清晰完整，血液有无血凝集及溶血，血袋有无渗漏、破损
2
3、核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血液类型、血量、血型、血袋号、有效期、交叉配血单
输血质量考核标准
（共100分，≥95分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分
值
扣分标准
考核方法
制度管理
（10分）
1、科室有输血相关管理制度
5
一项不符扣1分
现场查看询问护士
2、护士掌握临床输血管理法规、制度与流程
5
输血查对(42
分)
标本采集查对
（10分）
1、双人核对医嘱及原始血型
5
一项不符扣1-2分
现场查看
2、输注血液前15min慢速滴注（15滴/分）

输血科考核标准

10
2.血液入库、储存、发放规范合理，血液储备合理，保证临床用血安全，登记齐全
现场查看出入库登记及血液储存情况，询问临床科室用血情况
一处不合格扣分
10
3.有紧急用血预案，保证急诊、手术、产科病人紧急用血
询问相关科室用血情况
一次达不到好仪器设备维护保养工作，有专人负责，有记录；使用合格有效试剂
3
服
务
质
量
20
分
1.积极与临床科室沟通，满足临床需要
查看与临床沟通记录；询问临床科室服务情况
临床科室评价一次不满意扣1分
5
2.满足24小时血液供应工作
查看开展业务的原始记录，询问临床科室服务情况
临床科室评价一次不满意扣1分
15
工
作
质
量
40
分
1.输血记录单书写合格率100%
查看输血病历
查看病历，一次不合格扣1分
40
2.设备完好率≥95%
设备维修保养登记
不达标一次扣1分
3.室间质评成绩各项目评价PT≥80%
查质控报告及分析
不合格一项一次扣1分
标本采集运送规范，标本合格率≥95%
查看登记资料
达不到每降1%扣分
4.成分血使用率≥90%
查输血登记、输血病历
不达标一次扣1分
5.输血适应症合格率≥90%
查输血登记、输血病历
查看操作规程及维护保养记录，查看试剂合格证及有效期
操作不规范扣1分，维护保养无记录一次扣分，
5
5.每月对临床医生合理用血进行评价
查看评价资料
无评价扣1分
4
6.有控制输血感染的方案与实施情况记录
查看方案与实施记录
无方案不得分，记录不完整扣分

输血科医疗质量与安全管理考核检查标准

医疗安全管理
按照本方案规定落实奖惩措施
科室管理
对医院或职能科室安排的工作无正当理由拒绝执行，每查实1次，扣5分（理由是否正ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ由医疗质量与安全管理委员会3名或以上成员共同确定）
完成项目及时限要求按照医院制定的《考核指标》以及医疗质量与安全管理委员会工作安排随机抽查或重点督查。
每项工作没有完成扣5分，完成质量不高酌情扣分
科室质量
指标
定期对落实质量与安全控制指标进行分析、评价（基本
能达到）相关人员知晓指标要求；
输血流程是否得到规范落实
血液入出库管理情况（库存预警方案实施是否有效）；血液的储存是否规范；输血申请审核登记及用血报批登记是否符合流程、输血前检验、核对情况；交叉配血是否采用不完全抗体的实验方法；输血后血袋的处置是否规范；受血者标本是否依法保存7天。
紧急用血
及预案情
是否有急救用血制度、是否有履行补办报批手续；紧急用血预案是否得到落实；是否有紧急抢救非同型输注和
况
管理流程；控制输血严重危害的方案与实施情况如何。医院特殊情况下紧急输血的相关规定与批注流程是否有落实。是否有紧急抢救配合性输血管理制度及流程、有相关培训，是否落实，是否进行持续改进
科室运行管理资料
大量用血审批情况；标本不合格登记情况；输血不良反应登记情况、定期调查、分析•；血液报废管理情况；是否制定年度临床用血计划，用血申请分级制度是否落实；有无临床用血储备计划、有无供血协议；输血科人员接受输血相关理论及实践技能的培训和考核情况；是否参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗；是否落实患者参与医疗安全工作；相容性检测的室内室间质控落实如何
输血科医疗质量与安全管理考核检查标准

医师临床用血情况评价方案

0
/
依据本科室处理意见扣分
总评结论规则：
优：个人总分力95分，各项内容评价无“不合格”的等级；
良：个人总分290分，＜95分，各项内容评价无“不合格”的等级；
合格：个人总分280分，V90分，各项内容评价无“不合格”的等级；
不合格：个人总分V80分
【注：本方案为示例。以满分100分制定，评价内容、指标、分值、评分规则可根据实际工作需要经医务部批准后进行调整。】
2.签署《输血治疗知情同意书》不规范，1份扣5分；
按上述规则扣完20分为止
是否有未在规定时间内完成输血后自评的情况
无
20
L未在患者输血后72h内提交输血后自评记录，1次扣0.5分；
2.患者出院后仍未提交输血后自评记录，1次扣5分；
按上述规则扣完20分为止
合理用血情况
是否有不合理用血情
况
无
40
1例不合理用血扣4分，扣完40分为止
医师临床用血情况钾价方案
评价内容
评价指标
质量目标
分值
评分规则
评价结果
临床用血工作制度执行情况
是否有《临床用血申请单》不合格情况
无
10
1张不合格《临床用血申请单》扣2分，扣完10分为止
优：50分
良：45~49分
合格：40~44分
不合格：〈40
分
是否有未规范签署《输ห้องสมุดไป่ตู้治疗知情同意书》情况
无
20
1.1次未按要求签署《输血治疗知情同意书》扣20分；
优：5分
不合格：V5分
权限内用血情况
是否发生超权限用血情况
无
5
发生1人次扣1分，扣完5分为止
优：5分不合格：＜

输血质量与安全管理持续改进评价标准

输血开始前是否按要求核查交叉配血报告单，是否检查血液外观、包装，血袋标签记录；输血情况是否详细记入病历
现场检查，询问病人或家属；抽查护理输血记录
7
输血病程记录
检查输血病程记录中是否包括以下内容：输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应等；医疗、护理、输血科输血记录是否一致
查看病历，查看记录
9
输血反应的处理
输血反应是否有记录；出现输血反应的病人，是否填写《输血不良反应汇报单》、病历首页是否有记录
查看病历，查看记录
7
抽查输血病历
7
检查科室:
得分:
输血申请
申请单填写
《临床输血申请单》项目填写是否完整、准确；是否按规定采集受血者血样并按规定送交输血科备血；是否符合临床用血申请分级管理
抽查《临床输血申请单》
10
血液领取
取血核对
临床用血科室应当由专人凭取血单领取临
血液输注
核对制度
抽查病历医嘱、相关报告单，抽查输血申请单
7
临床合理用血
临床医师是否严格执行《临床输血技术规范》，掌握成分输血指征和各种成分血的作用和适应症；检查是否有过度申请，血液浪费现象；是否有用血浆代替蛋白或扩充血容量的现象
抽查输血病历，由临床用血管理委员会成立的专家组根据输血指南进行评定
8
患者知情同意
病人或其直系亲属在《临床输血治疗同意书》上是否全名签字；病人《临床输血治疗同意书》是否入病历保存
考核项目
考核内容
考核方法
分值
得分
扣分原因
科室输血管理小组
有科主任、护士长、组员组成的临床输血管理小组（不少于4人），每月一次活动、自查记录，对存在问题有改进措施

临床科室输血管理质量考核标准

每低1%。扣1分；
6.血袋返还率100%
每低1%。扣1分；
7.每季度查5-10输血病历。
输血前后无评价，无输血记录单，每发现一例扣2分；输血前检查不完善，发现一例扣2分。
8.查护理输血工作记录。
输血过程（起、止时间，输血速度，不良反应）无记录或不完整，发现一例扣2分；
9.查护理输前核对记录。
无记录或不完整，发现一例扣2分；
10.结合检查病历，到输血科查输血申请单，输血不良反应记录单。。
未按规定执行发现一例扣2分
11.查护理血袋收集回收记录。
未及时或未返还输血科，发现一例扣2分
合理用血
12.每季度查5-10输血病历，未严格把握输血原则和指症，发现一例扣5分
13.未严格把握输血量和输血类别，发现一例扣5分
14.用血审核制度
临床科室输血管理质量考核标准
项目
基本要求
评分标准
安全用血
1.输血前九项检查率100%
每低1%。扣1分；
2.输血申请单完整率100%
每低1%。扣1分；
3.输血评估（前、后），输血过程记录率100%
每低1%。扣1分；
4.输血前核对率（三查八对两观看）100%
每低1%。扣1分；
5.输血记录单输血不良反应回报单写率100%
抽查2名医师了解输血相关制度掌握情况，不掌握扣1分/人，掌握不全或有明显缺陷扣0.5分/人。无输血同意书或输血前检测扣2分。无输血预见未及时申请用血而影响治疗抢救者每次扣2分。申请备血未经主治医师提出申请，未经上级医师或科主任核准签发的每次扣0.2分。成份输血无达标扣1分，输血前五项每缺一项扣0.1分。

输血科医疗质量考核标准(质控方案)

少开展一次扣分；
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
未及时报告和处理扣分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；
科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。
1.现场查阅，无质控小组扣5分；未正常开展质评活动扣10分；无室内质控和未参加室间质评各扣20分；
2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等相关资料和记录，并现场查看出入库、储存保管、报废是否规范，缺一项记录扣10分；1项记录不规范扣5分；
预防感染
制定并实施预防输血感染方案；规范开展输血前检验项目：血型（包括RH（D）、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物，必要时检查不规则抗体；开展输血不良反应检测、登记、报告和调查处理。
输血医疗质量考核标准（质控方案）
考核组签字：科主任签名：年月日得分：
一、法规制度职责
项目
质量考核内容及标准
评分方法
得分
组织管理
临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血知识培训；输血科独立设置。定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报；
1.查会议记录，缺一次扣5分；
2.培训缺1次扣10分；
3.查看资料，未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分；
制度管理
建立并落实相关制度；制定并严格执行输血技术操作规范；实行24小时供血服务；

输血考核标准

.7
有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。
【C】
1.医院对输血适应证有严格管理规定
2.根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，记入病历。
3.医院有用血后效果评价管理要求。
【B】符合“C”，并
临床科室能将用血后效果评价的的结果记入病历。
【A】符合“B”，并
手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。
【A】符合“B”，并
1.有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
2.输血治疗病程记录100%符合规范要求。
.9
落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。
【C】
有输血申请审核登记和用血报批登记制度。
(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
(3)发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科/血库和患者的主管医师报告。
(4)一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
(5)输血科/血库应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
(7)输血科/血库工作人员负责解释上述试验结果，并记录到受血者的临床病历中。
(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科/血库应积极参与解决。
(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
【B】符合“C”，并
医务科会同输血科/血库对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.对血库领出血液进行检查核对。
(1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

输血科考核标准

输血科考核标准（100分）
项目
质量标准
方法要点
评分标准
分值
科
室
管
理
40
分
1.各项规章制度健全并落实到位，各项技术操作（配血等）规程完善并能够认真执行；
查各项制度及操作规程落实情况，本科各项操作规程执行情况，询问工作人员相关制度及操作流程要点，现场查看人员操作
各项规章制度操作规程缺一项扣1分，违反一次扣1分，人员掌握不熟练一人次扣1分，
10
2.血液入库、储存、发放规范合理，血液储备合理，保证临床用血安全，登记齐全
现场查看出入库登记及血液储存情况，询问临床科室用血情况
一处不合格扣分
10
3.有紧急用血预案，保证急诊、手术、产科病人紧急用血
询问相关科室用血情况
一次达不到扣1分
5
4.仪器操作严格执行操作规程，做好仪器设备维护保养工作，有专人负责，有记录；使用合格有效试剂
查看操作规程及维护保养记录，查看试剂合格证及有效期
操作不规范扣1分，维护保养无记录一次扣分，
5
5.每月对临床医生合理用血进行评价
查看评价资料
无评价扣1分
4
6.有控制输血感染的方案与实施情况记录
查看方案与实施记录
无方案不得分，记录不完整扣分
3
7.各种统计，登记，完整及时
查各种登记、统计
按时上报各种统计资料缺一项记录扣分
40
2.设备完好率≥95%
设备维修保养登记不达标一源自扣1分3.室间质评成绩各项目评价PT≥80%
查质控报告及分析
不合格一项一次扣1分
标本采集运送规范，标本合格率≥95%
查看登记资料
达不到每降1%扣分
4.成分血使用率≥90%

输血护理质量考核标准

5
结束时评估患者生命体征及有无输血反应，护理记录：开始输血时间、滴速，巡视观察的结果，患者反应及处理，输血结束时间。
5
交叉配血报告单贴在病历中保存
5
保留空血袋、输血器24小时
3
对出现输血不良反应的组织科内讨论，资料齐全。
2
6
输注不同供血者血液
前一袋输完，盐水冲洗输血器至干净后，接下一袋血继续输注，输血结束后，输注生理盐水至输血器内无血液。
6
严密观察，及时正确处理输血不良反应
轻者
减慢滴速，及时汇报医生进行处置
5
重者
立即停止输血
5
生理盐水维持静脉通路
2
汇报医师积极治疗抢救
2
保留血袋及输血器，以备送检
3
输血后
20分
检查穿刺部位有无血肿或渗血
6
将输血申请单、受血者标本送至输血科，血标本、输血申请单送出护士、送标者、血库三方交接有时间、签字。
2
输血前评估：病人病情、治疗安排、静脉通路。
2
输血科送血至病区接受血制品
2
查血液有效期、有无血凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整
4
核对输血报告单和血型报告单上的床号、姓名、病案号、血型是否吻合，与病历核对
4
查输血报告单与血袋标签上的血型、血制品名称、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集
6
护士知晓输血不良反应及应急措施，并参与培训。
8
床边核对（双人核对、护理记录双签名）
双人携病历、血型报告单、输血报告单、血制品至病人床边，再次核对床号、姓名、住院号、血制品种类、血型、血量、血袋号、交叉配血报告单、血袋外观、有效期
4
输血中
40分