2012-4-27工伤保险培训材料

工伤保险待遇计发业务讲解2011年国家对工伤保险条例进行了修改，同年又实施了社会保险法，这些法律法规的出台，保障了工伤保险工作能够顺利的运行和实施，能够真正为参保单位排忧解难。

社会保险法第三十八条规定了十项由工伤保险基金支付的工伤保险待遇，和第三十九条规定了三项由用人单位支付的工伤待遇，我要给大家介绍的内容主要就是参保单位结算工伤待遇的相关问题，所以下面我就逐条的对社保法规定的十三项工伤保险待遇进行简要的介绍，以方便咱们在座的单位来办理相关手续。

社会保险法第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。

（十）法律、行政法规规定的其他费用。

听完我说的这十条，在座的老劳资人员都知道，这十条中对于第二条住院伙食补助费、第三条到统筹地区以外就医的交通食宿费、和第七条终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金，原《工伤保险条例》规定是由用人单位承担的，而《社会保险法》和新修订的《工伤保险条例》将上述三项费用改为工伤保险基金支付，进一步减轻了用人单位的负担。

下面先说第一条治疗工伤的医疗费用和康复费用：治疗工伤的医疗费用指的是工伤职工治疗工伤所花费的诊疗、用药、住院服务等费用。

执行起来主要有以下几个方面需要注意：1、职工受到事故伤害需要住院的，用人单位应到工伤保险经办机构开具工伤职工住院介绍信，工伤职工持介绍信到工伤保险定点医疗机构住院治疗。

情况紧急的可先到就近的医疗机构抢救，脱离危险后仍需治疗的要转到工伤保险定点医疗机构就医，并于三日内到工伤保险经办机构补开介绍信。

在外地发生工伤事故在外地医院抢救治疗的，用人单位应在七日内向工伤保险经办机构报告，经抢救脱离危险后可转到当地的工伤保险定点医疗机构就医或转回到统筹地区的工伤保险定点医疗机构就医。

用人单位未在规定时限内向经办机构报告，或者职工经急救脱离危险伤情稳定后未及时转到签订服务协议的医疗机构就医的，职工的工伤医疗费用由用人单位支付（河北省工伤保险实施办法内规定）。

2、工伤职工旧伤复发需门诊或住院治疗的，应由治疗的协议医院提出意见，（有争议的需要市劳动能力鉴定委员会确认）并填报《秦皇岛市工伤职工旧伤复发检查治疗申请表》，定点医疗机构和职工所在单位核实并签署意见后，到经办机构办理审核手续，需要住院治疗的同时开具住院介绍信。

3、工伤职工转诊转院治疗的，需经工伤定点医疗机构审批报工伤经办机构同意后方可转院。

情况紧急的，可在两日内补办转院手续。

工伤职工就医实行首诊责任制，不得无故转入其他医疗机构就诊。

确因定点医疗机构医疗技术和设备条件限制需要转诊转院的，由定点医疗机构提出转诊转院意见，经科主任同意，主管领导签字后报经办机构审批方可转诊转院，转诊转院原则是先市内后市外，市外只限转往北京市，天津市的三级甲等以上医院治疗，转诊转院后的治疗时间不超过两个月，如病情严重超过两个月的，用人单位必须到经办机构办理延期手续。

（这里我要特别说明一下，咱们单位在办理工伤职工旧伤复发和转诊转院手续的时候，一定要在申请表上面写清病情和转诊理由，不填或简单的写如病情需要等等，我们不会审批。

还有就是经常有人来问说转诊到辽宁，甚至广东行不行，这个是不可以的，因为文件的制定就考虑了医疗的需要，北京天津的三级以上医院，基本上可以代表国内医疗的最高水平，满足工伤治疗的需要，所以咱们只限转诊到北京天津的医院）4、工伤职工因伤情需要，体内置放一次性材料的，要使用国产一次性材料。

工伤职工要求置放进口一次性材料的，超出国产价格部分的费用，由工伤职工与定点医疗机构签自费协议，基金不予支付。

5、工伤职工住院治疗严禁挂床住院，对发现住院期间有以下情况的我们就认定为挂床住院，一是工伤职工有两次以上（包含两次）抽查时不在院治疗，且无固定床位，或主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的；二是只进行体检式的检查或住院期间48小时内无实质性检查治疗且无完整病历资料，未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理的；三是向院方连续请假2天以上、累计请假3天及以上，急危重症患者在病重或病危期间离院，无论请假手续是否齐全，均认定为“挂床住院”。

工伤保险结算科会定期检查住院工伤职工的病例，对发现工伤职工挂床住院的费用坚决不予支付。

挂床现象以前我们发现过多起，都没有支付医疗费用，参保单位要注意不要允许本单位的工伤职工挂床住院，因为我们不支付职工挂床住院的费用，工伤职工肯定要找单位的麻烦，所以单位也要同时把好关。

下面再来说说工伤康复，我感觉大多数单位对康复治疗都不是很了解，也没什么概念，所以我在这就稍细致的为大家介绍一下工伤康复治疗的一些内容：工伤保险的保障原则是遵循“先治疗康复，后鉴定补偿和医疗与康复并重”的原则。

康复费指的是工伤职工进行工伤康复治疗所需的费用。

工伤康复在我国还处在起步和探索阶段。

从发达国家实践看，工伤康复是指采取各种措施以尽量恢复受伤或者患职业病职工的健康和劳动能力，包括医疗康复、职业康复、社会康复。

我们所涉及到的就是前两项，医疗康复和职业康复，社会康复咱们还没有开展。

医疗康复是指利用各种临床治疗和康复治疗的手段，改善和提高工伤职工的身体功能和生活自理能力。

这个是医疗康复。

职业康复是指使工伤残疾职工恢复职业劳动能力，并根据工伤残疾职工的身体能力和职业兴趣，使其伤残后的潜在素质与再就业合理结合，帮助工伤残疾职工再就业。

工伤康复不是什么情况都可以进行，必须要符合一定的条件，一是工伤职工停工留薪期未满，但伤病情相对稳定，符合人力资源和社会保障部《工伤康复诊疗规范（试行）》规定的康复住院标准，需早期介入康复治疗的；二是工伤职工停工留薪期已满，符合人力资源和社会保障部《工伤康复诊疗规范（试行）》规定的康复住院标准的；三是工伤职工停工留薪期已满鉴定达到伤残等级，但出现严重合并症（如严重褥疮久治不愈、严重泌尿系统反复感染、有时呼吸困难等）的。

工伤职工需要康复只有符合以上三个条件之一才可以申请进行康复治疗。

申请康复方法是：用人单位、工伤职工或者其直系亲属，可以向劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请，并提交工伤医疗和相关检查资料，经劳动能力鉴定委员会确认后再交经办机构审核，方可以进行工伤康复治疗。

工伤康复时间一般轻、中度患者住院康复时间不超过3个月；重度或者特别严重患者不超过6个月。

住院期间病情发生变化影响康复进程，或者安装辅助器具者，须由康复协议机构出具诊断意见和延长康复建议书，经劳动能力鉴定委员会确认后可以适当延长住院时间，没有鉴定确认延长住院时间，工伤康复期终结，康复对象拒不出院的，终结期后发生的费用全部由康复对象承担。

在进行工伤康复治疗期间有几项费用基金是不支付的。

（一）生活用品费；（二）非因公伤病及合并症、并发症所发生的医疗费用、康复费用；（三）非工伤康复期的费用（四）康复对象故意加重或拒绝合理的工伤康复机构检查治疗而增加的医疗费用；（五）不符合工伤保险有关规定的费用。

以上是康复期间基金不支付的项目。

工伤康复期间享受工伤职工停工留薪期待遇，工资福利待遇不变。

以上是治疗工伤的医疗费用和康复费用的相关内容，下面说第二项内容住院伙食补助费。

这个比较简单，在没有新的标准出台之前，就执行省厅冀人社字【2011】4号文件，职工住院治疗工伤的伙食补助费为：统筹地区以内每人每天20元，统筹地区以外的每人每天35元，这个住院伙食补助需要注意的是，只给工伤职工本人，陪护人员，家属等都没有，就是一个人的补助。

下面是第三项内容：到统筹地区以外就医的交通食宿费；这个同样也是执行省厅冀人社字【2011】4号文件标准。

交通费用：市内交通补贴每人每天15元，火车票、长途公共汽车、飞机等交通费用实报实销。

火车要求乘坐头等席以下硬坐、乘坐火车卧铺和飞机的需报经办机构同意。

食宿费：省内每人每天80元，省外每人每天150元。

这里需要说明的有几点。

1、根据秦劳社办【2009】191号文件规定，我市工伤职工到统筹地区以外就医只准到京津地区，所以省厅冀人社字【2011】4号文件里的飞机票暂不予报销。

2、工伤职工到统筹地区以外就医，市内交通补贴标准是每人每天15元，是指工伤职工本人可以按照以上标准报销此项费用，而不是就医多少天就给多少天的钱，而是按照实际情况凭发票给予每天不超过15元报销。

3、工伤职工到统筹地区以外就医的食宿费用，由于咱们异地就医只限转北京、天津，一般路上的时间不会超过一天，所以到达目的地的当天如果不能住院，方可报销此项费用，如果住院日期和车票日期是同一天的就不再支付此项费用，因为此日期已经发生了住院费和伙食补助费。

如确需到异地进行门诊就医，由用人单位和就诊的医疗机构提出转诊意见，经审批后可报销3天的费用，工伤职工到统筹地区以外就医，应当提前联系好就医目的地，尽量减少等待时间。

下面是第四项内容安装配置伤残辅助器具所需费用；安装配置伤残辅助器具所需费用指的是工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需的符合规定标准的费用，费用标准执行省厅冀劳社办【2008】120号文件的标准。

工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，要到工伤辅助器具协议配置机构配置（更换），由用人单位填写《工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》，报经办机构批准后方到工伤辅助器具配置机构配置。

工伤职工配置（更换）辅助器具后，用人单位结算工伤职工的辅助器具配置费用时，需提供（一）劳动能力鉴定结论表；（二）工伤职工配置（更换）辅助器具申请表；（三）辅助器具配置票据；（四）工伤职工穿戴新配置（更换）的辅助器具照片下面是第五项内容：生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；指的是向生活不能自理的工伤职工支付的供其雇用生活护理人员的补助费用。

职工受到事故伤害或职业病后，其吃饭、喝水、大小便、洗漱、穿衣、行走等生活自理能力因伤害部位、伤害程度等受到不同程度的影响，对于存在生活自理障碍的根据条例规定分为三个等级，分别是生活完全不能自理；生活大部分不能自理；和生活部分不能自理，这个等级的判断由劳动能力鉴定委员会鉴定，其待遇标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%和30%。

下面是第六项：一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；指的是向一级至十级中任何伤残等级的工伤职工支付的一次性补偿，以及向一级至四级伤残职工支付的按月补偿。