支气管肺炎病程记录
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日病程：第1天主要症状：患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。
病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。
呼吸急促，乏力，食欲减退。
体征检查：体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。
实验室检查：白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查：胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。
高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。
诊断：治疗方案：1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次4.控制症状：口服退热药，对痰药病程进展：支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。
根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。
病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。
血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。
实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。
但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。
治疗方案调整：1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持4.给予补液，维持水电解负衡5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。
支气管肺炎首次病程记录
首次病程记录
2010-9-23，13:00
咳嗽、痰多3天。
㈠病历特点:
1、现病史：患儿于3天前始无明显诱因出现咳嗽，为轻咳，伴有痰多，无发热，无抽搐、气促、发绀、呼吸困难等症状，起病后在我院门诊诊断为“支气管炎”予“阿莫西林颗粒1/3包tid、小儿止咳糖浆2ml tid”药物口服治疗2天，但效果欠佳，今转收入院
2、查体：体温（腋温）37℃，脉搏136次/分，呼吸44次/分，神志清，呼吸顺，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽充血，颈无抵抗，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，HR136次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，NS（-），余无特殊。
3、辅助检查：暂缺。
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断:支气管肺炎
诊断依据:
2、鉴别诊断:
1.支气管肺炎：表现为咳嗽、气促、发绀，肺部可闻及固定干湿罗音，查胸片可协助。
2.肺结核：婴幼儿临床症状可与肺炎相似，但肺部罗音不明显，可根据结核接触史，PPD实验，胸片等进行鉴别。
3.支气管异物：吸入异物后可继发肺部炎症，根据异物吸入史，突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。
㈢诊疗计划:
1.完善各项相关检查。
2.抗感染。
3.支持对症处理。
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。
查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。
颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。
2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。
3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。
4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。
初步诊断：支气管肺炎。
治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。
2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。
3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。
4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。
5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。
观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。
2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。
3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。
4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。
病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。
咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。
第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
支气管肺炎病历模板(医学参照)
*****院入院记录（首1 页）住院号（20120097）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：******************入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
支气管肺炎病历模板{zx}
*****院入院记录（首页）住院号（）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：岁职业：务农婚姻：已婚住址：******************入院日期：记录日期：病史申述者：患者本人联系电话：***********主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
.既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
.我史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可..婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查℃次分次分神志清楚，检查合作，发育正常，健康尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
. 头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无.入院记录（）页码：科室：内姓名：****** 性别：男年龄：岁病床：. 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第肋间隙左锁骨中线内侧约,未触及震颤，心界不大，心率次分，心音可，律齐，无杂音。
(完整word版)支气管肺炎病历模板
住院病历姓名：＊**＊＊出生地址：长沙性别：男民族:汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：**＊＊＊*＊＊*＊入院日期：2012—05—09 记录日期：2012—05—09病史申述者:患者本人可靠程度：＊＊*＊**＊*＊**主诉：咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天.现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律,阵发性发作，咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝，无明显发热盗汗,无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健.否认“高血压病、糖尿病"病史，否认“肝炎、结核，伤寒"等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详.否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史.平时生活起居规律，家庭条件可。
婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T：37.6℃ P：92次/分 R：24次/分 Bp：130/80mmHg神志清楚，检查合作,发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动，唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大.胸部对称无畸形，肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音.腹平软,无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
支气管肺炎病历模版
院入院记录姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音。
支气管炎病历书写模板
支气管炎病历书写模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________入院日期：__________________________出院日期：__________________________主诉：主要症状及持续时间描述现病史：1.1 症状开始时间1.11 具体症状描述1.12 症状发展变化情况1.13 治疗经过及效果1.14 近期用药情况既往史：2.1 既往疾病史2.11 重要手术或住院经历2.12 食物药物过敏情况2.13 其他重要医疗信息个人史：3.1 生活习惯3.11 吸烟史3.12 饮酒史3.13 职业环境暴露情况3.14 运动及锻炼习惯家族史：4.1 直系亲属健康状况4.11 家族遗传病史4.12 家族成员类似症状或疾病体格检查：5.1 一般状态5.11 生命体征记录5.13 心血管系统检查结果5.14 消化系统检查结果5.15 神经系统检查结果5.16 其他系统检查结果实验室检查：6.1 血常规检查结果6.11 尿常规检查结果6.12 大便常规检查结果6.13 血生化指标6.14 痰液分析结果6.15 其他特殊检查项目影像学检查：7.1 胸部X光片结果7.11 CT扫描结果7.12 MRI检查结果7.13 超声波检查结果初步诊断：8.1 主要诊断8.11 次要诊断8.12 可能并发症治疗计划：9.1 药物治疗方案9.11 物理治疗措施9.12 手术或其他介入治疗方案9.13 心理支持及营养建议9.14 预防措施护理措施：10.1 日常护理要点10.11 饮食指导10.12 休息与活动安排10.13 家庭护理建议10.14 定期复查安排出院指导：11.1 出院医嘱11.11 药物使用说明11.12 复诊时间安排11.13 注意事项及应急处理方法11.14 后续随访计划医师签名：________________________护士签名：________________________日期：_____________________________。
支气管肺炎,大病例首次病程记录
鹤壁市第一人民医院入院病历（第次住院）姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。
无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。
曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。
且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。
病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。
个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。
家族史：父母体健，非近亲婚配。
家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。
体格检查T：℃P：次/ 分R：次/分BP：未测体重：未测一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。
眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。
颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。
支气管肺炎病历模板
院入院记录姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06 怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
支气管肺炎病历模板
支气管肺炎病历模板病历编号：xxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：60岁住院时间：2021年6月1日-2021年6月10日主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。
现病史：患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，伴有发热，呼吸困难加重，口干口渴，食欲减退。
未进行适当的治疗，症状逐渐加重，口干口渴症状明显。
入院后，体温38.5℃，呼吸频率26次/min，心率110次/min，血氧饱和度92%。
查胸X线示：右肺炎。
既往史：患者近年无明显疾病史。
家族史：无特殊家族病史。
体格检查：病情一般，意识清楚，营养一般。
心肺听诊：心率110次/min，心音强度正常，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。
腹软，无明显压痛，肝脾肿大未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.96×109/L，中性粒细胞比例85.7%。
2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。
3.胸部X线：右肺炎，其他未见明显异常。
诊断：支气管肺炎。
治疗过程：入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物，并给予吸氧、补液等对症治疗。
经过10天的治疗，病情好转，体温正常，呼吸困难、咳嗽等症状减轻，支气管痰检阴性。
于2021年6月10日出院。
出院指导：1.注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化。
2.规律服用医生开具的药物，如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。
3.随时观察病情变化，出现呼吸困难等症状及时就医。
4.加强营养，多喝水，保持良好的心态。
复诊时间：2周后复诊。
医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本
住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录文本患者基本情况：性别：女年龄：67岁主诉：咳嗽、咳痰、气促入院日期：20XX年XX月XX日现病史：患者于1周前出现咳嗽、咳痰、气促等症状，开始时症状较轻，但逐渐加重。
患者之前有慢性支气管炎的病史，间断使用氨茶碱缓解症状。
过去一年里患者经常有病情发作，但每次都能自行缓解。
这次病情发作后，患者感到明显的气促，甚至在休息时也出现气喘的情况，并出现了咳痰发白。
患者家属发现她进行日常活动时喘息更加明显，因此带患者前来就诊。
入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.肺部感染可能性入院后处理：1.患者入院后立即接受了辅助检查，包括血常规、肝肾功能检查、C-反应蛋白等，结果显示白细胞计数增高，肺部炎症指标升高，提示肺部感染的可能性。
2.给予患者氧疗，并监测血氧饱和度，以维持氧饱和度在92%以上。
3.给予患者口服的抗生素，包括阿莫西林克拉维酸钾片，用于治疗呼吸道感染。
4.根据患者的体温、咳嗽、咳痰等情况，给予对症治疗，包括解热药物、咳嗽止痛药等。
病程记录：1.入院第一天：患者入院后，在氧气辅助下症状稍有缓解，但仍然有明显的咳嗽、咳痰，声音嘶哑。
医生为患者开具了胸部X光检查，发现两肺纹理增加，双肺下叶可见部分模糊阴影。
胸部CT进一步确认了肺实质感染的可能性。
继续给予患者抗生素治疗，并加强氧疗。
2.入院第二天：患者仍有气促的感觉，但咳嗽、咳痰明显减少，声音也明显改善。
患者的体温正常，呼吸比较平稳，血氧饱和度保持在95%以上。
继续抗生素治疗，并给予患者纤维支气管镜检查。
3.入院第三天：患者呼吸更加自如，气促感进一步减轻。
纤维支气管镜检查结果显示支气管粘膜水肿和滞留的黏液，与慢性支气管炎的病变相符。
决定给予患者支气管扩张药物、黏液溶解剂等治疗。
4.入院第四天：患者症状明显改善，没有气促感，咳嗽、咳痰也没有。
胸部X光再次检查显示肺部感染阴影明显减轻。
患者的白细胞计数也在下降，肺部炎症指标也明显下降。
住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录
住院病历慢性支气管炎急性发作详细病程记录日期：xxxx年xx月xx日患者姓名：性别：男年龄：xx岁诊断：慢性支气管炎急性发作病程记录：xx年xx月xx日：患者于上午住院，主诉咳嗽、咳痰、胸闷气短、发热1周。
既往有慢性咳嗽病史，经常感冒，但此次症状加重。
入院时患者发热38.5℃，呼吸频繁，胸部听诊存在湿啰音，肺部CT显示两肺纹理增多。
初步诊断为慢性支气管炎急性发作，给予抗生素、黏液溶解剂、氨茶碱等治疗。
xx年xx月xx日：患者发热已退，咳嗽、咳痰有所减轻，胸闷气短仍在，但比入院时稍有缓解。
病情稳定，继续给予抗生素、黏液溶解剂等治疗，加强支持治疗，注意保持水电解质平衡。
xx年xx月xx日：患者呼吸困难症状减轻，胸闷感逐渐缓解，肺部湿啰音减少。
体温正常，咳嗽和咳痰完全消失，患者情绪良好，食欲增加。
继续调整治疗方案，逐渐减少抗生素给药，增加黏液溶解剂和支持治疗，如吸氧、糖皮质激素等。
xx年xx月xx日：患者卧床休息好转，症状几乎消失，肺部听诊无湿啰音，体温正常。
辅助检查结果显示炎症指标有所好转。
调整治疗方案，继续给予黏液溶解剂和支持治疗，观察病情进展。
xx年xx月xx日：患者病情稳定，体温正常，痰液呈脓性，炎症指标基本正常。
患者情绪良好，能够进行自理能力训练。
继续给予支持治疗，逐渐减少药物剂量。
xx年xx月xx日：患者症状完全消失，肺部听诊正常，体温正常。
辅助检查结果无异常。
患者情绪稳定，能够独立活动。
停用所有药物，给予康复指导，安排出院。
以上记录为患者住院期间的病程记录，详细描述了慢性支气管炎急性发作的情况处理过程。
需要注意的是，每位患者的实际情况会存在差异，因此在实际临床工作中，医生需要根据具体情况进行判断和处理。
(完整word版)支气管肺炎病历1
卫生院入院记录科室：内科病室：床号: 住院号:姓名：性别：女年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：单位或地址：入院日期：2013.01.16-11:40 记录日期:2013.1。
16-13：00病史陈述者：病人本人可靠程度:可靠主诉：咳嗽、咳痰伴气紧3天。
现病史:入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咳痰伴气紧症状，咳痰为白色粘液痰，无发热，无咯血，无胸闷胸痛。
今来我院，门诊以“支气管肺炎”收入我科。
病后精神食欲尚可，体重无明显改变，二便正常.即往史:平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史,预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史:生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：37。
2℃P：83次/分 R：21次/分 BP：128/86mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号: 住院号:发育营养可，步入病房，表情自然,神志清楚，精神可，自动体位,查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润,无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡,咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大.胸廓正常,双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感.双肺叩呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音，未闻及干鸣音。
心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙,范围不弥散。
各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软,下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性.肝、脾肋下未扪及,肝区叩痛阴性,肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛.移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
支气管肺炎病历模板【范本模板】
**＊*＊院入院记录（首1 页）住院号（20120097）姓名：＊**＊*＊＊出生地址：长沙性别:男民族:汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址:＊***＊**＊*＊＊*＊*＊***入院日期：2012-05-09 记录日期：2012—05—09病史申述者：患者本人联系电话：＊＊＊＊*＊*＊＊**主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽,咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝，无明显发热盗汗,无乏力纳差,无气促,自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷,呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊.起病以来，患者精神食欲差,睡眠一般,大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病"病史，否认“肝炎、结核，伤寒"等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史,预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居.未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可.婚育史:已婚,爱人及子女均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询.体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg 神志清楚,检查合作,发育正常，营养尚可，精神状态可,自动体位.全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹.全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布.颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：＊＊*＊*＊性别：男年龄：38岁病床：06怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形,肋间隙正常，呼吸自如,双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
陈晗忆支气管肺炎
入院记录姓名：陈晗忆性别：女年龄：65天职业：无籍贯：南平民族：汉族婚姻：未婚过敏史：未发现工作单位：无家庭住址：南平市樟湖下板建设南路208号病史叙述者：患儿母亲可靠程度：可靠病史采集日期：2010年12月21日10:30时入院日期：2010年12月21日10:30时记录日期： 2010年12月21日11:00时主诉：咳嗽、咳痰伴鼻塞、流涕9天。
现病史：缘于入院前9天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性单、双声咳，痰色黄，粘稠，量多，不易咳出，伴鼻塞、流涕，夜里明显，无发热、畏冷，无犬吠样咳、声音嘶哑，无尿少、面色苍白、大汗淋漓等，无抽搐，无腹痛、腹泻等表现。
曾多次就诊于外院及我院门诊，予以“头孢克洛、泼尼松、扑尔敏”抗炎抗感染等治疗后，咳嗽、咳痰有所好转，痰较前减少，易咳出，今为进一步诊治就诊于我院门诊，查胸片示“支气管肺炎”，门诊拟为“支气管肺炎”收住入院。
发病以来，食欲稍减退，精神、睡眠欠佳，大小便尚正常。
既往史：平素体健；否认“心、脑、肝、肾”等重要脏器疾病史；否认“肝炎、肺结核、伤寒、水痘、麻疹、猩红热”等传染病史；否认外伤、手术史；否认药物、食物过敏史；否认输血史。
个人史：Ｇ1Ｐ1，足月剖宫产（因孕周42周，脐带过短），新法接生，无出生窒息抢救史，母孕期无发热、皮疹、妊娠高血压等疾病史，无用药史，无有毒、放射性物质接触史。
母乳喂养至今，未添加辅食；生长发育同同龄儿，有按时预防接种（出生即接种卡介苗、乙型肝炎疫苗）,无明显不良反应。
家族史：父母健在，否认近亲婚配，否认家族中有遗传性疾病或传染性疾病史。
体格检查Ｔ36.4 ℃Ｐ 130次／分Ｒ 32次／分Ｗ 6.5kg神志清晰，精神稍倦，发育正常，营养中等，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染、丘疹及出血点，双侧耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅形态正常无畸形，前囟1cm*1cm，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道未见脓性分泌物；鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；口唇红、无紫绀，牙龈无出血，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。
实用文档之支气管肺炎病历模板
实用文档之"院入院记录"姓名：出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：入院日期：2012-05-09 记录日期：2012-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T37.6℃P92次/分R24次/分Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无入院记录（2）页码： 2科室：内姓名：****** 性别：男年龄：38岁病床：06怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
支气管肺炎入院记录
姓名：王素芝性别：女年龄：56岁科别：内楼202-2床病案号：入院记录患者王素芝女56岁，农民，满族，现住围场县龙头山乡二板村。
病史陈述者患者本人。
入院日期2013-3-2 10：00，记录日期2013-3-2，14：00。
主诉因感冒引起咳嗽、咳痰1周，加重1天。
现病史：本次住院缘于1周前因感冒发热引起咳嗽，在当地卫生所用青霉素等药物治疗。
发热症状减轻，但咳嗽未减轻，一天前咳嗽症状加重，并出现发热症状。
在家未经治疗于当日来我院就诊，以“慢性支气管炎”收住院。
自发病以来，精神正常，饮食减少，大便干燥小便色黄。
既往史：既往体健，否认有肝炎史及结核病史，无手术史、外伤史，药物过敏史不详，预防接种各种疫苗接种齐全。
个人史：生于原籍久居本地，未到过疫区及牧区。
个人生活条件一般。
3----5月经史：16------------2009 2-0-0-228-----30家族史：家族中无遗传病史及传染史记载。
体格检查T36.6 °Ｃ、P80次/分、R20次/分、BP120/80mmhg发育正常、营养中等、体位自由、神智清晰、查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及散在出血点、瘀点、瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正，毛发分布均匀、结膜无充血、巩膜无黄染、。
双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫绀，咽部无红肿、扁桃体无肿大。
颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动，颈部柔软、气管居中、甲状腺无肿大、胸廓两侧对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，叩清音，双肺可闻及罗音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第V 肋间隙，两肺呼吸音粗糙、双肺有湿性罗音右肺有哮鸣音。
心前区无隆起、心尖搏动明显，触无震颤，叩心界不扩大节律一致。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
肛门及外生殖器未检。
脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
民勤县XX医院病历(支气管肺炎-XXX.女.6月.+18床)doc之欧阳道创编
入院记录姓名 XXX 住址大滩乡北新村八社性别男入院时间2013／01/20/12:20年龄6个月记录时间2013／01/20/13:30民族汉病史叙述者患儿母亲籍贯甘肃民勤可靠程度可靠主诉咳嗽咳痰1周。
现病史患儿于入院前1周受凉后出现咳嗽，呈单声轻咳，有痰，不易咳出，同时伴有鼻塞、流涕，曾就诊于当地村卫生所，给予口服药物“小儿止咳化痰颗粒、阿莫西林颗粒”，静滴及肌注药物（具体药物及剂量不详）治疗5天后，患儿鼻塞、流涕症状明显缓解，但咳嗽症状加重，呈阵发性连声呛咳，有痰，不易咳出，且精神差，呼吸略急促。
故今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住入院。
患儿自发病以来精神欠佳，食欲不振，睡眠欠佳，大小便正常，体重无增减。
既往史既往体健。
否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史。
否认外伤史。
否认药物过敏史。
个人史患儿系第一胎，第一产，足月顺产。
其母在孕期体健。
生后母乳喂养至今。
二月抬头，发育较好，智力发育如正常同龄儿，预防接种按计划免疫程序进行。
家族史养父母体健，非近亲婚配。
否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。
体格检查T：36.8℃P：116次/分 R：30次/分W：8kg发育正常，神志清楚，精神差，面色如常，呼吸略急促。
全身皮肤无干燥，皮肤粘膜未见黄染，无皮疹及瘀点瘀斑。
浅表淋巴结无肿大。
头颅如常，五官端正，前囟平软，大小约1×1cm，双眼无凹陷，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物流出，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，无鼻翼扇动，鼻翼两侧无发绀，口唇红润，咽部略充血，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊两肺呼吸动度均等，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及干性罗音及痰鸣音。
心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，心界无扩大，听诊心率116次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音正常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
支气管肺炎病程记录
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
2
首次病程记录
患者姓名:王旭性别：男年龄：56岁
入院时间：2014-04-16 9：00
记录时间：2014-04-16 9：30
主诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天。
现病史：病人1周前受凉后咳嗽，阵发性加重，咯白色粘痰，不易咯出，乏力纳差，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗（药名不详），病情未见明显好转，1天前咳嗽加重，体温38.3℃，遂来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患者无咯血、无盗汗，精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎及结核病史，否认外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：生于原籍，未到过疫区及牧区。
否认烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。
查体：体温38.3℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。
双侧巴氏征阴性，霍夫曼氏
3 / 8
征阴性。
辅助检查：血常规：白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。
胸正侧位片：双肺纹理增强
初步诊断：急性支气管炎
诊断依据：
1、病史：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天
2、查体：体温38.3℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿啰音。
3、辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。
胸正侧位片：双肺纹理增强
鉴别诊断：
1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。
胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。
高分辨螺旋CT检查有助于诊断。
2、肺结核：有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。
痰检及胸部X线检查可鉴别。
治疗计划：
Ⅱ级护理，普食，药物给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点、盐酸氨溴索注射液4.0日一次静点抗炎、退热，复方甘草口服液10ml日次口服，镇咳宁
4 / 8
胶囊2粒日3次口服止咳化痰对症治疗。
嘱其注意休息，多饮水，完善入院相关检查。
张林燕2014-04-17 10:00
房琦
患者自诉咳嗽稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。
化验室结果回报未见明显异常。
查体：体温37.4℃，脉搏76/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿性罗音，心率76次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。
双下肢无肿。
辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。
胸正侧位片：双肺纹理增强
确定诊断：急性支气管炎
诊断依据：
1、病史：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热1天。
2、查体：体温37.4℃，发育正常，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音。
5 / 8
3、辅助检查：入院时血常规血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。
胸正侧位片：双肺纹理增强。
鉴别诊断：
1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。
胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。
高分辨螺旋CT检查有助于诊断。
2、肺结核：低热、乏力、盗汗及消瘦等症状。
痰检及胸部X线检查可鉴别。
分析治疗意见：根据病史，症状，体征以及辅助检查，目前诊断明确，患者血象白细胞明显增高，结合临床症状，目前治疗给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点、盐酸氨溴索注射液4.0日一次静点抗炎、退热，复方甘草口服液10ml日次口服，镇咳宁胶囊2粒日3次口服止咳化痰对症治疗。
房琦/张林燕2014-04-17 15：25
化验单回报：辅助检查回报：血常规：白细胞16.5×109/L，中性粒细胞86%；心电图：窦性心律，正常心电图；肺炎支原体：21；胸正侧位片：双肺纹理增强。
余检查未见明显异常。
张林燕2014-04-18 10:30
6 / 8
邓集美
患者自诉咳嗽减轻，咯痰易咯出，饮食睡眠可，大小便正常。
体查：体温37.2℃，脉搏76/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，唇红, 咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许啰音，心率76次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，下肢无水肿。
分析治疗意见：患者中年男性，既往否认慢性支气管炎病史。
根据患者入院症状体征及辅助检查可确定诊断，治疗方案暂同前，继续观察病情变化。
邓集美/张林燕2014-04-21 8:50
病人不发热，体温36.8℃，入院症状转好，将注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点，改为日1次静点，观察病情变化。
明日复查血常规，胸正侧位片。
张林燕2014-04-22 9:00
房琦
患者入院7天，咳嗽减轻，无痰，不发热，体查：体温36.5℃，脉搏65/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，唇不红, 咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心率65次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛
7 / 8
及反跳痛，双下肢无水肿。
该患病情明显好转，明日出院，复查回报：血常规白细胞：6.5X10^9/L，中性粒细胞：70%。
胸正侧位片：未见异常。
经查房后符合出院标准。
出院嘱其，注意休息，预防感冒，多饮水，病情变化随诊。
房琦/张林燕2014-04-23 8:10
患者咳嗽减轻，无痰，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。
体查：体温36.4℃，唇不红, 咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心率69次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，下肢无水肿，病情好转，经请示上级医师同意今日出院，嘱其出院预防感冒，病情变化随诊。
张林燕
8 / 8。