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大病历模板(pdf)

住院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经生育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右界(cm)肋间左界(cm)
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线的距离为cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高：cm体重：kg B M I：腰围：cm臀围：cm腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。

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中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室床号住院号次日期完全病历（一）姓名：XXX 籍贯：XX 省 XX 市既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。

系统查询：（7岁以下免）呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。

循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。

消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

第 1 页中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室床号住院号次日期完全病历（二）代谢、内分泌系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。

神经系统：头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。

个人史：第胎，第产，胎龄周，顺产/剖宫产，剖宫产原因，出生时体重，哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及 Apgar 评分。

母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。

母孕期的健康和用药史。

母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏食（年长儿）。

X 月大笑，X 月抬头，X 月能坐，X 月能走，X 月说话等。

已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。

居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。

（3 岁以下详细写，3-7 岁点写，7 岁以上按成人写）家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。

体格检查体温：℃，脉搏次/分，呼吸次/分，体重 kg，身高 cm，血压 mmHg 一般状况：发育与营养状况、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。

完整病历范文

完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。

三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。

随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。

期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。

四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。

否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认有肝炎、结核等传染病史。

否认有手术、外伤史。

否认有输血史。

否认有食物、药物过敏史。

五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。

生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。

从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。

六、家族史患者家族中无类似疾病患者。

父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。

七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。

3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。

黏膜完整，无溃疡、糜烂等。

4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。

头发分布均匀，色泽正常。

眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
病室床号住院号次日期完全病历（一）
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

第 1 页
中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。

口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、
溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。

牙齿数及龋齿数。

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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。

触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
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.中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室住院号次床号完全病籍XXXXXXX/民汉县镇乡村住省市街道门牌号栋单X X X X联系电父母姓 XX:XXX X记录日 X XX:XXXX X平车推轮椅推入院方步抱可靠程与患儿关20字以体及其持续时间促使患者就诊的最主要症围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊 7）、起病的情何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因、主要症状的发生和发展情按主要症状发生的先后详细描述。

直至入院时为止。

应详细记录描述第一次发作的情以后过程中的变化以及最近发作直至入院时为止注意伴随症状与主要症状相互关伴随症状发生的时间特点和演变情、诊治经曾在何时何地就作过的检查及结诊断与治疗情效果如何、如洋地黄制要记明用剂量和时间、患儿病后的一般情简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体未测体重者可用起病后是长或消瘦来表、与现病史有关的病虽年代久远但仍属现病史。

如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现、有意义的阴性病史健康状传染病过敏手术外伤输血预防接种史岁以下咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等..血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。

第1页..中南大学湘雅二医院病案单门诊号次住院号次病室床号姓名完全病多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉胎顺剖宫剖宫产原出生时体哭声大小Apga评分。

母亲是否有特殊嗜如吸烟、喝酒。

混合喂人工喂添加辅食时食是否挑食、偏月大月抬月能月能月说话等。

已入学者应了解在睡眠习是否饲养宠物33-岁点岁以上按成人父母年职业及健康状是否近亲结家庭经济情居住环家有无急、慢性传染如肝炎、结及患儿相似疾病的患者体格检脉呼体k身c血mmHg发育与营养状况、体自动、被动、强、病急、慢、轻、危、神谵妄、昏、步态、表情和面安静、淡痛苦、恐、检查是颜有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀、脱屑、色素沉着、溃疡毛发有无异皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚有无水肿及水肿的性质浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动有无粘连头颅大小、形前大小及张力、是否隆起或凹骨是否闭有无头发分布及颜色光有无特殊面容注意眼睑有无浮肿、下垂、红结合膜有无充血、有无干燥巩膜有无黄瞳孔形状、大双侧是否等对光反应是否存在外耳道是否有畸形、流耳屏、乳突是否有压痛有无鼻翼煽鼻中隔是否有偏鼻窦区是否有压痛口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜粘膜、牙龈有无充血..溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。

护理整体病历.pdf

2016 年 9 月 27 日 18:00 鼻饲米汤 100ml
2016 年 9 月 27 日 20:00 鼻饲立适康 125ml
2016 年 9 月 27 日 21:00 解黄软大便一次，量多。
2016 年 9 月 28 日 00:00 患者神志清楚，精神差，本班间断睡眠约 3 小时，气管切开固定在位，气囊压力值为 31cmH2O，
个月前症状加重，在临川区第一人民医院 ICU 住院治疗，反复发热，体温在 38 摄氏度以下，
痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，
3 个月前转我院。入院后予抗炎、化
痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于
2016
年 04 月 25 日行气管切开，血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母，已行多重耐药菌隔离措
口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触
及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸
家族史：家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T： 36.9℃
P：102 次 / 分
R： 22 次 / 分
BP：132/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，
痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。

(完整版)门诊病历(电子版)

深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历门诊号： 50814904 服务号： 0000106 参保号：姓名：付在** 性别：男年龄：78岁科别： **社康全科医疗费别：现金服务日期： 2022年2月21日_ __S（主诉）：1 咽喉疼痛，持续3天现病史：患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。

发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。

既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。

过敏史：无药物及食物过敏史；O（客观资料）：体温36.6度身高 169 cm 体重 70 kg血压 160/102 mmHg 呼吸 22次/分心率 70 次/分查体：神志清，咽部充血（++）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。

腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。

脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC：*109/L, N： %, L： %A（问题评估）1 慢性扁桃体炎急性发作2 高血压病P（管理计划）1 病史，体征，完善相关检查2 抗感染对症治疗3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息4 心理健康处方处方尼群地平片10mg*100片用法：1片（每次）口服每天二次厄贝沙坦分散片 75mg*12片用法：1片（每次）口服每天一次头孢沙坦片 50mg*12片用法：2片（每次）口服每天三次医师：。

整体护理病历.pdf

科别
床号姓名
文化程度地址
入院诊断：简要病史：
整体护理病历
一、病人入院评估单
住院号：
性别年龄民族
职业
婚否
入院时间
入院方式：步行扶行平车轮椅背/ 抱入
主管医生：
责任护士：
过敏史：无青霉素链霉素磺胺类其他：
生命体征： T ℃ P
次 / 分 R 次 / 分 BP mmHg
神志：清醒嗜睡昏睡意识模糊浅昏迷深昏迷
看录像
了解
效果基本掌握
护士签名掌握
科别：
姓名：
第 9页
五、病人出院评估及指导单
床号：
出院诊断：
住院号：
入院时间：治疗结果：痊愈护理小结：
好转死亡
出院时间：自动出院
住院天数
出院指导： 1、营养：膳食
签名：
限制 2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药物名称
剂量时间用法
I
诊断：
解决日期
住院号：
O
签名
第 4页
三、护理计划单
科别：日期时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标I诊断：ຫໍສະໝຸດ 解决日期住院号：
O
签名
第 5页
三、护理计划单
科别：日期时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标
I
诊断：
解决日期
住院号：
O
签名
第 6页
三、护理计划单
科别：日期时间
对疾病认识：完全认识部分认识不知

新版病历模板-新版-精选.pdf

主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。

现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。

检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。

近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。

检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。

近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。

检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。

X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：C7窝洞充填术。

处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。

（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。

X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。

检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。

完整病历书写模版

完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。

无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。

服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，症状未能缓解。

10天前来我院门诊诊治，妇检发现：子宫后方可触及一囊性包快。

今为求进一步诊治收入院。

患者自发病以来胃纳、睡眠尚可，大小便正常。

）既往史：例（患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。

无输血史，无药物过敏史。

无手术及外伤史。

预防接种史不详。

）系统回顾1、呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难、发绀史，有无肺结核接触史。

2、循环系统有无心悸、胸闷、胸痛，有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气，有无慢性腹痛腹泻，有无皮肤黄染。

4、泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛史，有无血尿、浮肿史。

5、造血系统有无头晕、乏力史，有无皮下出血史，有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无食欲异常史。

7、神经精神系统有无头痛、晕厥、瘫痪史，有无抽搐、痉挛史，有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无骨折、脱臼史。

月经史：例（初潮13岁，周期/经期4/28天，经量中等，有无血块，经前和经期有无不适，有无痛经。

LMP：2009-5-1。

）个人史：例（出生于当地，有无长期外地居留史，有无血吸虫病流行区役水接触史。

平时饮食规律。

有无烟酒嗜好。

有无性病和冶游史。

居住条件一般。

）婚育史：例（25岁结婚，丈夫今年46岁，身体健康。

夫妻关系和睦。

育有一子，体健。

）家族史：例（父母及一兄健在，家族成员中有无类似患者，有无遗传性及家族性疾病患者。

）体格检查1．生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

完整病历模板

完整病历模板
病历模板。

患者姓名，_______________ 性别，_______________ 年龄，_______________。

职业，_______________ 住址，_______________ 联系电话，_______________。

主诉，（患者自述病情，包括症状、持续时间等）。

现病史，（详细描述患者当前的病情情况，包括症状、起病时间、发展过程等）。

既往史，（包括以往的疾病史、手术史、外伤史等）。

个人史，（包括个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等）。

家族史，（包括家族遗传病史、家族传染病史等）。

体格检查，（详细描述患者的体格状况，包括生命体征、一般情况、皮肤粘膜、头颅、颈部、胸部、心脏、腹部、四肢等）。

实验室检查，（包括血常规、尿常规、生化检查、影像学检查等）。

初步诊断，（根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步判断患者的
疾病类型）。

治疗方案，（包括药物治疗、手术治疗、康复护理等）。

注意事项，（包括饮食、生活、用药等注意事项）。

随访计划，（包括复诊时间、复查项目等）。

医生签名，_______________ 日期，_______________。

以上是完整的病历模板，医生们在填写病历时，需要严格按照以上格式填写，确保病历的完整性和准确性。

希望医生们能够认真对待每一位患者的病历，为患者的诊疗提供更好的参考依据。

完整病历书写模板

完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。

避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。

2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。

3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。

完整大病例(内外妇儿)六份

心内住院病历姓名：唐某出生地：湖南永州性别：女职业：居民年龄：78岁入院时间：2010.06.22民族：汉记录时间：2010.06.22婚姻：已婚（丧偶）病史陈述者：患者本人，认为可靠主诉：血压高10余年，反复劳力性气促3余年，加重7天。

现病史：患者自述10余年前，体检时发现血压高，最高时达160/90mmHg。

不规则服用“卡托普利”，未系统监测血压。

3余年前开始出现劳力性气促，上三楼时即可出现，休息时可缓解，此后症状反复，逐步加重。

7天前患者再次出现上述症状，平地行走数十米即感气促，伴轻度胸闷，胸部压榨感，咳嗽，咳少许黄色粘液痰，已发热，咯血，胸痛，呕吐，院外未治疗，于今日来我院，起病后，患者精神食欲欠佳，大小便可控，体重无明显变化，睡眠可。

既往史：于2008年患“多发性腔梗”此后反复出现头晕。

无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。

循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。

消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。

无黄疸及皮肤瘙痒史。

泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。

血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。

运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。

神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。

免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。

个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史”，生活饮食规律，无特殊不良嗜好，人际关系可。

月经史：14 3-4/28-30 55 ，停经后阴道无异常分泌物。

婚姻史：已婚，育2儿2女，爱人已逝，子女健在。

家族史：家族中无特殊病史可查。

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流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
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学海无涯
*** 区医院病历记录单
姓名 &*&
科别内科
床号 37
住院号 35356
体格检查
T：36.3℃
P：84 次/分
R：21 次/分
BP: 155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未
见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、
18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；
双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院
辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明
确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。

完整病历模板范文

完整病历模板范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。

主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。

现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。

症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。

患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。

否认药物过敏史。

个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。

家族史，父母健在，无遗传病史。

体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。

患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。

辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。

诊断，原发性偏头痛。

治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。

2. 生活作息规律，避免过度劳累。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。

观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。

入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。

患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。

出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。

2. 生活作息规律，避免诱发因素。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 注意休息，避免过度劳累。

随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。

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触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。
叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
Ⅱ
0
2.5
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.0
Ⅴ
8.0
注：锁骨中线与前正中线之间距离为 8.5cm。
听诊心率 80 次/分，心律规整， A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无
学海无涯
入院记录
姓名：
籍
贯：
性别：
单
位：
年龄：
入院日期：
婚否：
记录日期：
民族：
病史叙述者：
职业：
可靠程度：
住址及联系电话：
主诉：
现病史：
既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无
肝、脾和肾肋下未触及。
叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 5 肋间，双侧肾
区无叩击痛。
听诊肠鸣音 2－3 次/分，无血管杂音。
肛门与直肠未查。
外生殖器未查。
脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

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可靠程度供参考
主诉：现病史：
既往史：个人史：婚姻史：
左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时。患者半小时前干活时不慎，左手食指及中指被机器皮带轧砸伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3 包/天。二十岁开始喝酒，2 瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。 25 岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第 6 肋间，上下径全长 13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6 腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。
眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

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入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史。

体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

完整病历文档

完整病历1. 病人信息病历编号：001*****性别：男年龄：40岁住址：xxx街道xxx号联系电话：xxx-xxxxxxx2. 主诉患者在过去一周内出现咳嗽、咳痰和胸闷症状，且伴有发热。

3. 现病史患者在过去一周内出现以下症状： - 咳嗽：干咳逐渐转为咳痰，痰量逐渐增多； - 咳痰：黄白色痰液，有时带血丝； - 胸闷：持续性胸闷感，加重时出现呼吸困难； - 发热：体温上升至38.5°C左右。

4. 既往史•曾患有高血压病，已经控制；•无其他重大疾病史。

5. 体格检查•体温：38.6°C；•血压：130/85mmHg；•心率：88次/分；•呼吸频率：18次/分。

6. 辅助检查•血常规检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高；•胸部X射线检查：双肺纹理增多，片状阴影增多；•支气管镜检查：发现气管黏膜充血、糜烂，支气管壁增厚，腔内有黏液分泌物。

7. 诊断•临床病理诊断：急性支气管炎•诊断依据：患者有咳嗽、咳痰、胸闷症状，伴有发热，体格检查及辅助检查结果符合急性支气管炎的特点。

8. 治疗方案•辅助治疗：–给予患者充足的休息，并提醒患者在休息期间保持房间通风。

–鼓励患者多喝水，以增加痰液的稀释，并帮助排出。

–控制室内湿度，保持在50%~70%的范围。

•药物治疗：–抗生素治疗：根据细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗。

–右美沙芬治疗：缓解咳嗽症状。

–支气管扩张剂：缓解胸闷和呼吸困难症状。

9. 随访计划患者每天自测体温，并记录咳嗽、咳痰、胸闷症状的变化。

每隔一周复诊一次，根据病情调整治疗方案。

以上是张三患急性支气管炎的完整病历，包括病人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等内容。

根据病历内容，我们可以确定该患者的诊断为急性支气管炎，并制定了相应的治疗方案和随访计划。