事故调查处理及案例分析(刘云昌)
危化品事故调查与典型案例分析1演示课件.ppt
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3.国家标准
《企业职工伤亡事故分类》
（GB6441-1986）
《企业职工伤亡事故调查分析规则》
（GB6442-1986）
《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-1986）
《事故伤害损失工作日标准》
（GB/T15499-1995）
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4.政策规定
2004年国务院2号文件
《高检院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件 立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕 36号）
《高法院关于进一步加强危害生产安全刑事案件 审判工作的意见》（法发〔2011〕20号）
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（3）事故犯罪的基本构成
犯罪主体。自然人，具体包括生产、作业负有 组织、指挥或者管理职责的负责人、管理人员、 实际控制人、投资人等人员，以及直接从事生 产、作业的人员。
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2.纪律规定：《国务院关于特大安全事故行 政责任追究的规定》（ 2001年国务院令第 302号）、《行政机关公务员处分条例》 （ 2007年国务院令第495号）、《安全生产
领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 （ 2006年监察部、安监总局令第11号）、
《安全生产领域违纪行为适用<中国共产党 纪律处分条例>若干问题的解释》（2007
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4.事故调查和分析
根据事故调查所确认的事实，确定事故性质； 分析事故调查确认的事实，确定直接原因和间接 原因； 根据直接原因和间接原因，确定事故责任单位和 责任人员； 根据事故后果和事故责任者应负的责任，提出处 理意见。
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5.事故的处理
事故案例(刘云昌)概要
二、法律制度规定及事故调查
《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院第493号令）
5、 事故调查程序 →查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 →认定事故的性质和事故责任 →提出对事故责任者的处理建议 →总结事故教训，提出防范和整改措施； →提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天）
《禁令》明确规定中央企业严禁在安全生产 条件不具备、隐患未排除、安全措施不到位 的情况下组织生产，严禁使用不具备国家规 定资质和安全生产保障能力的承包商和分包 商，严禁超能力、超强度、超定员组织生产， 严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律， 严禁违反程序擅自压缩工期、改变技术方案 和工艺流程。
2010市局长课© 刘云昌
注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故
信息是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。
2010市局长课© 刘云昌
二、法律制度规定及事故调查
《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》 (国发〔2010〕23号)
重点强调：实行更加严格的考核和责任追究
第28条规定：严格落实安全目标考核。 第29条规定：加大问责力度。对重特大事故责任人问
2010市局长课© 刘云昌
二、法律制度规定及事故调查
责任追究
追究最初造成不安全状态的责任；
追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属 于未知领域的责任；
根据事故后果和责任者应负的责任以及认识态 度 （事故信息报告、抢救和防治事故扩大的态 度、对事故调查的态度、配合及实际表现）提 出处理意见。
2010市局长课© 刘云昌
公共服务类：交通（公路、铁路、航空、 水运等）、商场、餐饮、影院、公园等人 员密集场所等企（事）业单位。
关于2015年7月17日两起工伤经过与处理
关于2015年7月17日两起工伤经过与处理
2015年7月17中班，04采煤工作面发生一起工伤事故，具体经过如下
因采面溜头漏顶需加强支护，王加海区长安排人员从溜尾运π型梁，过段时间后，π型梁没有运来，王加海边去溜尾催促，走到溜子中部时，他发现有2根π型梁因溜子上坡没有拉上来，于是他伸手去扶，第一根拉走后，他又去扶第二根，不料第一根突然滑下来，将他的手挤在两梁之间，造成其右手小拇指骨折。
经分析，王加海身为区长，安全意识淡薄，没有树立安全生产榜样，反而造成了自身的工伤，造成不良影响。
给予500元罚，回采矿长安强负连带责任罚款150元。
2015年7月17日早班在02采面溜尾发生一起工伤事故，事故造成一起轻微工伤
事故经过，范军宝和张灿合在溜尾加密集时，因柱五底根不齐，他边用手去搬柱子底根（柱子2.8m,三用阀在柱子下边），用力过猛后手碰在另一棵柱子的三用阀上，造成其手被皮肤划破，缝了三针，事后调查，他说没有注意到另一棵柱子的三用阀。
经分析，范军宝安全意识差，是造成事故的主要原因罚款200元，张灿合互保意识差，未做好安全监护是造成事故的次要原因，罚款150元。
安强负安排、监管、连带责任罚款60元
防范措施：
1、班前会加强工人自主保安意识及互保意识的教育。
2、班组内发现成员违章操作及不按正规操作要及时制止
3、干工作前加强对工作环境、现场及操作的安全确认工作，只有确认无安全隐患后再进行有关操作。
4、每一项操作都要做到三不伤害。
5班前会要提醒工人注意相关操作的安全注意事项，提前做好防范措施
6带班领导及班组长要加强隐患巡回排查。
第十一章_五_其他案例_密闭空间刷漆_引弧爆炸伤人
2.《作业场所职业健康监督管理暂行规定》第19
条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国 家标准、行业标准的职业危害防护用品，并督促、 教育、指导从业人员按照使用规则正确佩戴、使 用，不得发放钱物替代发放职业危害防护用品”。 第23条规定：“生产经营单位在日常的职业危害 检测或者定期检测、评价过程中，发现作业场所 职业危害因素的强度或者浓度不符合国家标准、 行业标准的，应当立即采取措施进行整改和治理， 8 确保其符合职业健康环境和条件的要求”。
1.检测人员严重失职，未能检测处一氧化碳浓度严重超标。 2.作业人员严重违章，未戴防毒面具进入反应罐内。 3.施救人员严重违章，未戴防毒面具进入罐内施救。
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【事故图片及示意图】
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【防范措施】
进入受限空间作业或检查时，首先应作好检测，检查空间内可燃气体浓度和 随身携带的安全防护跑用品，是否安全可靠；发现缺陷时、未戴隔离式防毒 面具或空气呼吸器一律严禁进入受限空间。
日出东方 希望中国
人身事故防范及经典案例-其他案例
运行部发电专业 2011年11月22日
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东方希望集团总部生产管理部 刘衍顺
密闭空间刷漆 引弧爆炸伤人
检测人员未检测出反应罐内一氧化碳浓度超标，工作人员、施救人员 相继中毒，导致2人死亡、5人中毒。日，某石化工厂准备维修合成反应罐内喷头，修前将罐停运，
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【制度规定】
1.《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安
全生产监督管理总局令第17好）第33条规定： “生产经营单位发生事故后，应当及时启动应急 预案，组织有关力量进行救援，并按照规定将事 故信息机应急预案启动情况报告安全生产监督管 理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部 门”。
_3.23_修井机侧翻交通事故
新疆油田井下作业公司安全环保部
事故回顾（2008年“3.23”交通事故）
二、事故原因分析： 1、直接原因： 驾驶员高某驾驶新J-*****号40吨修井机会车时判断失 误，靠右侧松软路基太近。 2、间接原因： 驾驶员高某在修井车已陷入松软路基的情况下采取向回 打方向的不当措施，而且让车继续运行。
新疆油田井下作业公司安全环保部
新疆油田井下作业公司安全环保部
事故回顾（2008年“3.23”交通事故）
• 我与高某是多年的老同事，他的驾龄也接近 二十余年，按理说作为一名驾驶经验比较丰 富的老驾驶员，当在与对方车辆会车时，本 应按规定采取停车避让措施，但由于他思想 麻痹，存在着侥幸心理，因而导致了这起翻 车事故，这不得不使众人感到惋惜。此次事 故再次唤醒人们，无论在何时何地，何种岗 位都应记住自己的责任，反之，迟早会吃亏 的！
交通事故安全经验分享
新疆油田公司监督站 刘广法
事故回顾
2008年“3.23”侧翻交通事故
新疆油田井下作业公司安全环保部
事故回顾（2008年“3.23”交通事故）
一、事故经过： 2008年3月23日上午12：00时，某公司特车队驾驶员高某 驾驶新J-XXXXX号40吨修井机由重32井区Z112井前往重36井 区F10037井执行车辆搬迁、立井架任务。12：45时，该车在 油田简易公路行驶，距离重32井区Z112井约3公里处，与一
新疆油田井下作业公司安全环保部
事故回顾（2008年“3.23”交通事故）
•
谢谢大家
新疆油田井下作业公司安全环保部
四、纠正与预防措施：
1、对重32井区、重36井区简易公路开展道路风险识别。 2、公司所有车辆在重32井区、重36井区简易公路行驶最高时速不得超过30 公里/小时，有会车困难时，要提前停车让行。修井车、拉运30方罐车、 一体化值班车的拖车原则上在该区域夜间不得行车，确须行车，必须由 车队管理人员跟车监护。 3、公司所有车辆在其它道路行驶遇超宽车辆会车要提前采取停车避让的措 施。 4、目前，正值春季，雨水较多，一些道路路基松软、塌陷，行车时应紧靠 道路中心线，但不得压线。
吉煤集团通化矿业八宝煤矿事故案例分析剖析
一、矿井基本情况
（二）矿井煤层赋存和开采情况。 八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II 类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险 性。 该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个 生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿目前 最深开拓标高已达到-780米水平，超出采矿许可证许 可的-600米水平。 事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空 区。-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管 抽放采空区瓦斯。
一、矿井基本情况
（四）-416采区采空区防灭火管理情况。 八宝煤矿采用采后封闭注惰气防止煤层自然发火。由 于煤层倾角大（55°左右），留设的6米宽区段隔离 煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通， 不能起到有效隔离采空区的作用；同时-250石门密闭 附近巷道压力大，密闭周边存在裂隙，导致向采空区 漏风；该区域在封闭采空区后仅注过一次氮气，未根 据采空区内氧气含量上升的异常情况及时补充注氮， 且没有采取灌浆措施；该矿采区防灭火设计中要求416采区回采前要在-380入风石门和-315回风石门预 先构筑防火门，为采区着火时能够及时阻断风流、封 闭火区，以防止灾区范围扩大，但该矿回采前未按规 定预先构筑防火门。
吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业 公司“3· 29”特别重大瓦斯爆炸事故
肥矿安培中心 于善勇
八宝煤业“3· 29”特大瓦斯爆炸事故
1. 2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通 化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿） 发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒 报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤， 直接经济损失4708.9万元。4月1日，该矿不执行吉林 省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排 人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故， 造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。 鉴于八宝煤矿 2. “4·1”重大瓦斯爆炸事故发生在同一煤矿，且是处 理同一火区过程中发生的事故，为彻底查清事故原因 和严肃追究责任，事故调查组对八宝煤矿“4·1”重大 瓦斯爆炸事故一并进行了调查处理（在对事故有关责 任人员及责任单位的处理建议中一并加以了考虑）。
第十一章 一 其他案例 主观认为措施已做 无票作业厂淹人亡
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【制度规定】 制度规定】 1.《气瓶安全检查规程》第70条规定：“在生产 《气瓶安全检查规程》 条规定： 条规定 现场进行检修或安装工作时， 现场进行检修或安装工作时，为了保证与安全的 工作条件和设备的安全运行，防止发生事故， 工作条件和设备的安全运行，防止发生事故，必 须严格执行工作票制度”。 须严格执行工作票制度”
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【防范措施】 防范措施】
1.检修工作必须履行工作票手续。 检修工作必须履行工作票手续。 检修工作必须履行工作票手续 2.运行人员接到工作票，应严格按照工作票内容做好现场安全措施，并于工 运行人员接到工作票，应严格按照工作票内容做好现场安全措施， 运行人员接到工作票 作负责人双方到现场确认无误后，方可准许开工。 作负责人双方到现场确认无误后，方可准许开工。
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【原因分析及暴露的问题】 原因分析及暴露的问题】
1.严重违章，无票作业。 严重违章，无票作业。 严重违章 2.仅凭会上安排，便主观认为运行人员已为检修做好安全措施，现场 仅凭会上安排，便主观认为运行人员已为检修做好安全措施， 仅凭会上安排 也未认真核对。 也未认真核对。
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【事故图片及示意图】 事故图片及示意图】
日出东方 希望中国
人身事故防范及经典案例人身事故防范及经典案例-其他案例
运行部发电专业 2011年11月22日 2011年11月22日
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东方希望集团总部生产管理部 刘衍顺
主观认为措施已做 无票作业厂淹人亡
某水电站在拆除供水系统一阀门时，水 Nhomakorabea厂房， 人溺水身亡 人溺水身亡。 某水电站在拆除供水系统一阀门时，水淹厂房，1人溺水身亡。
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【制度规定】 制度规定】 2.《气瓶安全检查规程》第77条规定：“检修工 《气瓶安全检查规程》 条规定： 条规定 作开始以前， 作开始以前，工作许可人和工作负责人应共同到 现场检查安全措施确已正确的执行， 现场检查安全措施确已正确的执行，然后在工作 票上签字，才允许开始工作”。 票上签字，才允许开始工作”
化工安全(事故案例) 2
育和技能培训，提高操作人员的安全 意识、操作技能和应
急处臵能力。
案例二：液氨软管爆裂引发午，河南省某运输公司一辆液氨罐车到江西某化 肥厂充装液氨，车主卢某是个体运输业主，挂靠在该公司，因罐车 自带的液氨充装软管与该化肥厂液氨充装系统接口连接不匹配，就 向一旁同在该化肥厂等待灌装液氨的江西省萍乡市某厂罐车司机杨 某借用充装软管。9时30分左右，在充装过程中，装卸软管的液相管 突然爆裂，大量液氨外泄，瞬间液氨汽化，白雾顿时向周围扩散。 此时，正在一旁工作或等候充装的人员共有4人：河南罐车司机、河 南罐车车主卢某、 该化肥厂液氨充装员、萍乡市某厂罐车司机杨某。 事故发生后，其中3人迅速跑离现场，河南罐车车主卢某因躲避不及， 中毒倒地，后经送医院抢救无效身亡。
案例三：人体静电放电引起爆炸
[案情介绍]
1987年11月30日，一辆东风140型槽车在一个油库装0 号柴油。在装油的过程中司机爬到槽罐车顶部想观察一
下柴油在储油罐内装到什么位臵，就在这时发生了爆炸。
爆炸的气浪将司机掀到地上，脸部和手部烧伤，身上的 衣服也着了火。幸亏抢救及时没有酿成大祸。
[事故原因分析]
[事故原因分析] 事故发生后，由该化肥厂主管部门牵头，安全、质监、工会、公安 等部门参加，组成了事故调查组，聘请了技术专家，对事故全过程进 行了调查分析。 事故发生时该化肥厂液氨充装系统没有超压，氨球罐安全阀没有起 跳，液氨罐车及装卸软管的设计压力为2.16MPa，高于该化肥厂充装系 统的工作压力，经专家认定，排除了系统超压充装。 爆裂的液相软管断裂成3节，其外表有破损痕迹，内层网状钢丝锈蚀 严重，橡胶具有老化特征。经专家认定软管存在质量问题，也是发生 事故的直接因素。萍乡市某厂有2套液氨装卸软管，一套是随罐车配带 的，另一套是从湖南省某贸易公司购买的，2套软管经常更换使用。从 湖南省购买的这套软管，既无产品合格证，也没有制造单位，属“三 无”产品。事故发生后，调查组到湖南调查，发现这家贸易公司已经 关闭，在工商部门的注册已经注销，店主不知去向。萍乡市某厂的2套 软管，其中有一套在2002年11月6日随罐车一起经过有关法定检测机构 检测，检测结果为液相管合格，气相管不合格。由于检测单位没有在 经过检测的软管管体上注明检测标志，时间一长，以至无法判定这2套 软管是哪一套经过了检测，哪一套没有经过检测。但有一点可以肯定， 萍乡市某厂罐车司机使用的装卸软管是不合格的或者是没有经过检测 的软管，并且还将这种装卸软管外借他人使用。
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一、大连船舶丰台公司险事故简介
2024年4月8日，在复工过程中，大连船舶丰台公司在新街口厂房
进行重模脱模作业时，发生罐体抛出式爆炸事故，造成一名员工死亡，四
名员工重伤，其中一名重伤员工仍处危急状态。
事故发生以来，相关部门立即派出调查组赶赴现场进行调查。
二、事故原因分析
1、技术和操作人员原因
据调查，事故发生前，新街口厂房有诸多不规范操作行为。
比如：在
重模脱模作业过程中，没有对系统进行合理控制，操作人员也没有进行正
确的技术判断，以及没有对重模具热处理的步骤进行充分了解。
2、技术装备原因
事故发生前，由于装备老化和维护不规范，新街口厂房对于重模脱模
作业的控制存在不合理。
比如：系统控制装置老化，阀体漏气、滑阀失灵，无火花保护装置，等等。
3、整体管理原因
从整体上来看，事发前，新街口厂房的管理存在许多不规范的地方，
比如：没有充分的安全措施，没有对操作人员进行严格的培训，没有定期
的装备维护等。
三、安全教育意义
事故发生后，新街口厂房认识到了安全问题的重要性，开展了大量的安全教育活动，学习了有关安全生产知识，加强了安全意识，采取了更好的安全措施。
20140526.改-生产安全事故调查处理与案例分析
2.海因里希因果连锁理论
把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果 关系事件的连锁，即：人员伤亡的发生是事故的结果，事 故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的 不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人 的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成 的。
海困里希将事故因果连锁过程概括为以下5个因素： (1)遗传及社会环境。 (2)人的缺点。 (3)人的不安全行为或物的不安全状态。 (4)事故。 (5)伤害。
事故的类别包括：物体打击、车辆伤害、机械伤害、 起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、 冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、 容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、其它伤害。
对事故造成的伤害分析要考虑的因素有受伤部位、受 伤性质（人体受伤的类型）、起因物、致害物、伤害方式、 不安全状态、不安全行为。按照事故造成的伤害程度又可 把伤害事故分为轻伤事故、重伤事故和死亡事故。
上报事故的首要原则是及时。所谓“2小时”起点是 指接到下级部门报告的时间，以特别重大事故的报告为例， 按照报告时限要求的最大值计算，从单位负责人报告县级 管理部门，再由县级管理部门报告市级管理部门、市级管 理部门报告省级管理部门、省级管理部门报告国务院管理 部门，直至最后报至国务院，总共所需时间为9小时。
4.一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下 重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
（二）事故的分类 伤亡事故的分类，分别从不同方面描述了事故的不同 特点。根据1986年5月31日发布的《企业职工伤亡事故分 类标准》（GB 6441—86），伤亡事故是指企业职工在生 产劳动过程中，发生的人身伤害和急性中毒。
2.事故发生的时间、地点以及事故现场情况 报告事故发生的时间应当具体，并尽量精确到分钟。 报告事故发生的地点要准确，除事故发生的中心地点外， 还应当报告事故所波及的区域。报告事故现场总体情况、 现场的人员伤亡情况、设备设施的毁损情况以及事故发生 前的现场情况。
南昌铁路局事故案讲解
事故原因
1．劳动安全意识淡薄。南昌工务段线路科科长何 俊、助理工程师邓龙，路局工务处工程师王平义 违反《铁路运输系统作业人员劳动安全关键点控 制措施（试行）》（安监〔2000〕12号）通用控 制措施第5条：“严禁在道心或枕木头上行走”和 《铁路工务安全规则》第3.2.2条“在站内如必须 走道心时，应在其前后设置专人防护”的规定， 在未设置防护的情况下，背向列车方向行走道心， 是事故的主要原因。
假如我们忽视安全生产，违反有关安全规章、条
例，往往只需几分钟，甚至几秒钟，就会酿成巨大 灾难，给国家财产、人民生命安全以及自己的家庭 带来巨大的损失……
2015年“1.18”南昌电务段从业人员死亡事故
一、事故概况 1月18日20时55分，南昌电务段吉安信号车间
安全生产事故处理案例
安全生产事故处理案例安全生产事故处理案例近年来，安全生产事故频频发生，给社会带来了严重的损失和伤害。
处理安全生产事故是保障人民生命财产安全的重要任务，对于促进经济社会可持续发展也具有重要意义。
本文将通过一个真实的案例来探讨安全生产事故的处理过程和经验教训。
案例背景：某杂货店发生了一起火灾事故，造成两名店员和四名顾客死亡，五名顾客受伤。
初步调查显示，火灾是由电线老化引发的短路引起的。
火灾发生时，店内只有一名店员，而店内的灭火器并未及时使用。
此外，该杂货店的消防设施和安全演练工作也存在一定问题。
一、处理过程1. 首先，警方迅速组织人员赶到火灾事故现场，安全疏散受到威胁的人员，并封锁现场，防止火势蔓延和二次事故的发生。
2. 然后，警方联系相关部门，包括消防部门、工商部门和工会部门等，共同进行事故调查和处理。
3. 根据现场调查结果，警方确定了火灾原因，并据此采取相应的措施。
在这个案例中，电线老化是火灾的起因，因此警方要求杂货店进行电线维修和更新，同时对其消防设施进行必要的改进。
4. 除了对火灾原因进行调查和处理外，警方还对杂货店的安全管理制度进行了审查。
发现其安全演练不到位，没有进行定期的消防演练，没有正确的操作灭火器等问题。
警方要求杂货店加强安全管理，建立健全的安全制度，并进行相关培训和演练。
5. 同时，警方还依法对杂货店进行了行政处罚，要求其赔偿事故受害者的家属，同时对涉嫌犯罪的责任人进行刑事追责。
二、经验教训从这个案例中，我们可以得出以下经验教训：1. 安全意识的重要性。
所有员工应具备基本的安全常识和意识，知道如何正确使用灭火器，并及时疏散人员。
杂货店只有一名店员在火灾时，本可以更早使用灭火器进行扑灭，防止火势蔓延。
2. 定期检查和维护设备。
杂货店电线老化是火灾的根本原因，如果定期检查并及时更换老化的电线，事故将不会发生。
因此，企业应定期检查和维护设备，确保其正常运行。
3. 加强安全演练和培训。
正确使用灭火器和应急疏散等技能需要通过定期的演练和培训来掌握。
火灾事故案例过程及分析
火灾事故案例过程及分析一、案情概述2018年7月12日，山西省某化工厂发生一起火灾事故。
据初步调查，事故发生在化工厂的生产工段，起火原因尚不明确。
据工厂员工介绍，在当天下午1点左右，他们突然听到了工厂内传来的火警声，随后看到了浓烟从厂房内冒出。
工厂立即组织员工疏散并报警。
由于火势蔓延迅速，消防部门迅速赶到现场进行扑救，但在3小时后方才将火势控制住。
在起火过程中，有10名工人因烟雾中毒被送医院治疗。
二、事故调查及分析1. 事故原因分析针对此次火灾事故，山西省安监局及消防部门立即展开了调查。
初步的调查结果显示，火灾事故是由于化工厂工段内的有机溶剂未经妥善处理，加上工段的通风设施不完善，造成零部件过热导致起火。
此外，工段内的消防设施也存在严重缺陷，如喷淋系统因长期未保养出现故障，无法及时开启，导致火势蔓延迅速。
2. 管理不善成为决定性因素在对该化工厂的管理情况进行调查后，发现该厂存在诸多管理不善的问题。
首先，厂方未能及时对工段内的有机溶剂进行妥善处理，也未能保证消防设施的正常运行。
其次，对员工的安全教育工作不到位，导致工人们在发生火灾时没有及时有效的应急措施，也没有了解如何正确逃生，从而使得烟雾中毒的事发人数增加。
3. 处置不当引发二次事故根据调查人员介绍，工场原本具备一定的灭火能力，但由于消防队员未对火场所处的环境进行深入了解，一开始反而采取了不当的灭火措施，导致火势得不到及时有效的控制。
在一番努力后，才换回正确的应对方式，终于控制住了火势。
但由于第一次的控制并不成功，使得火情造成更为严重的后果。
三、事故后果及对策建议1. 事故后果鉴定据调查，此次火灾事故造成了工厂内部分设施及生产设备受损，直接损失达数百万元。
同时，由于环保部门介入调查，也对化工厂涉嫌环境污染罪行进行了进一步的调查，对于工厂将依法进行处罚。
另一方面，火灾事故还造成了10名员工因烟雾中毒被送往医院，其中一名员工病情危急，需要进行抢救。
郎家庄中学事故处理
郎家庄中学事故处理
【原创版】
目录
1.郎家庄中学事故处理背景
2.事故发生的原因和经过
3.事故处理过程
4.事故处理的结果和影响
5.事故的启示和教训
正文
郎家庄中学事故处理
2021 年 9 月 1 日，我国某地郎家庄中学发生了一起严重的校园安全事故，事故导致一名学生死亡，多名学生受伤。
这起事故引起了社会的广泛关注，那么这起事故是如何处理的呢？
首先，我们来了解下事故发生的原因和经过。
据调查，事故发生的原因是由于学校教学楼楼梯间护栏不符合安全标准，导致学生在上下楼梯时发生拥挤，从而引发了踩踏事故。
事故中，一名学生因头部受到重创而死亡，多名学生受到不同程度的伤害。
事故发生后，当地政府和教育部门高度重视，迅速成立了事故调查组，对事故原因进行深入调查。
同时，学校也立即启动了应急预案，对受伤学生进行救治，并通知家长做好善后工作。
经过调查，事故处理组认定学校在安全管理上存在重大漏洞，负有主要责任。
学校领导和相关责任人被严肃处理，同时，学校还被要求赔偿受伤学生和家长的经济损失。
此外，地方政府和教育部门也以此为契机，对辖区内的学校进行了全面的安全大检查，以确保此类事故不再发生。
这起事故的处理结果和影响是深远的。
它不仅使郎家庄中学认识到了
安全工作的重要性，还促使全国各地的学校加强了安全管理，提高了安全意识。
同时，这起事故也给我们带来了深刻的启示和教训：安全无小事，责任重于泰山。
事故调查
发布日期： X X X X X
意外事件调查报告的写法
摘 要
(请参考附件)
事件叙述
(请参考附件)
相关事实：
(请参考附件)
经验教训：
(请参考附件)
建议事项：
(请参考附件)
意外事件调查报告的写法
工艺管理上的缺失：
人员： ( ( )训练与绩效 )稽核 ( ( )承揽商安全与绩效 )紧急应变与计划
(
)人员调动
许多根本原因是来自于 我们的管理系统，而且 并不易被发现。
管理系统
根本原因-Why
直接因素
天候、 化学品、工具、人员防护装备、机器 „
人为因素
员工、 主管、 承包商 „..
管理系统因素
训练、文件记录、规则程序、 维护保养, 工作 安全分析、 追踪结果、沟通、文化 „
WHY TREE 分析树
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
落实跟踪以预防事件再发重视 在决定不执行建议措施时，必须获得管理 层的书面核准 在第一年之后定期追踪建议，以确定以下：
建议的实施
良好的习惯已经养成
实施事件调查的步骤
承包商安全管理
工艺技术
工艺危险分析
工艺安全管理系统（续上）
事件调查/沟通
紧急计划/因应
质量保证
机械完整性
审核
依各小组的事件范例所做的事件分 析,写出与关键因素相关,并需要加强或 改善的管理系统环节
6. 整改建议和预防措施
排除危险
降低/控制危险 增加规定、程序、与训练，
以避免人员陷入危险
执行跟催以预防事件再发生
昌汉沟煤矿2号原煤仓火灾处理总结6月7日
昌汉沟煤矿2号原煤仓火灾处理总结事故出动时间：2010年5月29日8点00分事故返回时间：2010年6月6日18时30分事故地点：昌汉沟煤矿2号原煤仓事故性质：煤仓内煤炭自燃出动队别：东胜中队现场指挥员：刘奋军周利斌主持人：张广亮2010年5月23日14点30分我神东救护消防大队东胜救护中队接到昌汉沟煤矿的事故召请电话，称昌汉沟煤矿2号原煤仓内煤炭自燃且近一周未完全熄灭，严重影响煤矿的安全生产。
经过近几日来由公司有关领导、项目管理公司、韩家村洗煤厂、昌汉沟煤矿、救护队、神东监理公司、神东天隆工程公司、清仓施工单位等相关部门的研究，最终确定采取以向煤仓注水灭火的方式对昌汉沟煤矿2#原煤仓进行灭火处理。
灭火指挥部决定29日开始实施灭火方案。
我救护中队二小队于29日上午8：00到达2号原煤仓事故地点，最终历经9天灭火，出动2个小队共13人次，于6月6日18时成功完成灭火任务并于19时返回驻地。
一、煤仓状况及事故原因。
昌汉沟2号原煤仓位于韩家村洗煤厂内，是昌汉沟煤矿井下原煤运往韩家村洗煤厂的3大原煤仓之一，煤仓高32米直径8米给煤仓满可储煤万余吨。
事故发生前由于昌汉沟煤矿2号煤仓内较长时间没有新煤灌输，在通风良好、仓内温度积热的情况下，于5月22日发现煤仓顶部有烟雾冒出。
且在22日测得一氧化碳浓度为3200ppm，二氧化碳浓度为1.2左右，煤仓内部温度为27°。
证明煤仓内有火存在，因而公司研究决定用往煤仓内注水的措施进行灭火，故召请我救护队前往现场提供必要的安全技术支持。
二、事故处理经过。
（1）、我中队按照灭火指挥部的指示根据事故性质携带了必要的救援装备后于29日8时到达事故现场。
到达现场后用红外线测温仪测得煤仓外部温度为：西北角上部向下10米处为40°、东北角上部向下10米处为36°、其它部位温度正常为18°左右。
初步确定火源点在西北角和东北角向下约10米处范围内。
事故大反思——典型事故案例分析
（三）
云南威信项目部“11.27”1#机 脱硝调试期间轻伤事故
氧气表爆裂飞 出砸伤后昏厥
事故经过 2012年11月27日，脱 硝1#机组氨区C罐及其管道 系统正在进行进氨前氮气打 压检漏工作，大约在15点40 分左右，施工人员王元泽给 氧气减压阀拧顶针加压时， 氧气表爆裂，当场昏厥，双 手抱头，面部有血迹，现场 人员移除压在其身上的氮气 瓶后，抬到空地平躺，并叫 救护车送往威信医院。事后 诊断为脑震荡，面部有创伤， 缝针处理，住院一周左右出 院，人无大碍，回家休养。
事故原因 胡龙和李龙军因工作时间挑逗打闹， 严重违反劳动纪律和操作规程，经初步分 析胡龙有故意伤害李龙军嫌疑，是造成本 次事故的直接原因。 暴露问题 1、项目部及班组管理不严，虽然平时 对员工进行过安全教育，但在实际工作中 没有得到有效落实和检查； 2、各专业管理人员岗位安全责任制落 实不到位，管理不严，监督不到位。 防范措施 事故发生后机务班组进行了全员安全 学习和整顿。主要通过学习讨论“四不伤 害”和现场劳动纪律方面的内容进一步提 高员工安全意识和遵章守纪自觉性，杜绝 各此类事故再次发生。
（四）
山西蒲洲脱销项目部“1.14”
#1机组一次风机变频室火灾事故
火灾现场
事故经过
2013年1月14日下午16点 18分，鞍钢公司两名作业人员, （周登奎、杨亚虎）在对钢筋
竖向电渣压力焊埋弧焊作业时，
焊渣飘落引燃电厂1#机组一次 风机变频室室外空调机入室口
烧毁的 变频室板房
带有可燃材料保护的电缆，引 起一次风机变频室彩板房夹层 易燃物聚苯板燃烧，导致火灾 事故发生,造成停机8小时30分。
谢谢观看
中国博奇安全质量管理部
（一） 山西阳城运维项目部 “11.23”除雾器火灾事故
地铁一个月的学结
地铁一个月的学结车务中心为了进一步提升对车站全体一线员工安全工作的认识，汲取近期事件经验和教训，切实落实安全防范措施。
车站相关领导近日组织全体员工认真学习了，关于近期四起责任事件的相关文件。
大家对地铁运营安全管理有了较为深刻的认识。
运营服务作为地铁最大的服务载体，任何故障都可能引发媒体和民众的高度关注，对运营造成巨大的社会压力，甚至对地铁的整体形象造成不良影响。
所以必须要求以铁的纪律、铁的面孔来抓安全工作，始终坚守"先保安全，再保运营"的原则，落实各项运营安全工作措施。
任何一名员工都是运营安全工作的重要力量，运营服务的高品质，体现着每名员工负责任的工作态度和工作水平，安全运营离不开每名员工的努力，要让全体员工深刻体会到安全工作与自己息息相关。
安全工作的重要特点就是"只有起点，没有终点"，这项工作永远都不可能结束，长期下去容易使人麻痹大意。
事实证明，大部分事故都是由人为因素引起的，主动控制住事故链和风险源，消除安全隐患，事故是可以防止的。
所以我们必须不断提高防范和处理事故故障的能力，努力做到将安全风险发生的概率降到最低。
处理突发情况，要思路清晰，判断准确，处理果断。
在岗位上不惯性思维，不臆测行事。
地铁作为城市公共交通的重要组成部分，以其大容量、准时快捷、安全高效的优势，对有效解决群众出行，促进城市正常发展，具有极其重要的作用。
同时地铁也是容易出现群死群伤的场所与载体，保证地铁安全运营也是每个地铁人的职责。
借"xx-xx"活动，立足本岗、从我做起、遵规守纪、增强工作责任心、提高执行力，做各项工作的高效执行者，切实提高地铁网络化运营安全水平。
地铁一个月的学结 [篇2]2015年7月至9月，我在总院参加了为期两个月的地铁知识培训，并参加了乌鲁木齐地铁一号线的工程可行性研究报告的编制工作，在此期间，学到了很多东西，收益良多。
主要有以下几个方面：第一，通过两个月的学习，对地铁的认识从无到有，到表面到深入。
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事故分类及标准之一
1
国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》 国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第3条
特别重大事故 重大事故 较大事故 一般事故
1.30人以上死 亡 2.或100人以 上重伤（包括 急性工业中 毒）； 3.或1亿元以 上直接经济损 失
1.10人以上30 人以下死亡； 2.或50人以上 100人以下重 伤； 3.或5000万元 以上1亿元以 下直接经济损 失
2010市局长课©刘云昌
事故调查程序
原则
分级 属地 逐级上报 分级调查处理
具体规定
《企业职工伤亡 事故调查分析规 则》 《生产安全事故 报告和调查处理 条例》
2010市局长课©刘云昌
《企业职工伤亡事故调查分析规则》 企业职工伤亡事故调查分析规则》 GB6443GB6443-86
事故的现场处理；物证搜集；事故事实材料的 搜集；证人材料搜集；被调查者材料及证人的 口述材料；现场摄影；事故图绘制。 该标准需要修改、补充、完善。 该标准需要修改、补充、完善。
2
专业类：《民用航空法》、《消防法》、《道路交
通法》、《煤矿安全监察条例》、《火灾事故调查规 定》、《建筑安全生产监督管理规定》 、《特种设备 监察条例》等。《刑法修正案六》（不断改进。比如：2010
年8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）草案，设立危险驾驶 罪）。
2010市局长课©刘云昌
事故调查的法律法规
比如：中毒窒息及施救 不当的事故。主要是冶 金企业改扩建、检维修 等有交叉作业生产过程 的煤气中毒和有限空间 作业过 程 中的窒息 事故 。 中的窒 息事故
事故调查的法律法规
1
综合类：《安全生产法》、《矿山安全法》、《生
产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、 《企业职工伤亡事故调查分析规则》（国标GB644286）、《刑法》及国务院302号令等。
事故起数
冶金、 冶金、机械等工贸行业安全生产形势与特点
全国冶金、 全国冶金、机械等行业安全生产保持了总体平稳的发展态势 （2009年，8个行业事故1788起，死亡1866人，同比减少156起、24人） 2009年 个行业事故1788 1788起 死亡1866 1866人 同比减少156 156起 24人
2010市局长课©刘云昌
事故分类及标准之三
道路交通事故严重程度分类： 道路交通事故严重程度分类： 严重程度分类 轻微事故→一般事故→重大事故→特大事故→ 特别重大事故 铁路交通事故严重程度分类： 铁路交通事故严重程度分类： 严重程度分类 原来：一般事故→险性事故→大事故→重大事 原来 故→特别重大事故 最新修正： 最新修正：2008年按国办493令以国务院501号 令重新进行了划分
相关责任主体：
企业是生产安全的责任主体 政府对生产安全负有监管责任 强调：企业属地监管
事故罪名：重大劳动安全事故罪
安全生产设施或者安全生产条件不符合 国家规定，因而发生重大伤亡事故或者 造成其他严重后果的行为。
新增罪名：危险驾驶罪
事故调查处理
政府批准、有关部门组成的事故 调查组，依法依规对事故发生的原因 展开调查，并依据事故单位和个人的 职责，依照相关法律法规对相关责任 单位及责任人提出处理意见的一种行 为。 事故调查处理的组织领导者是与 事故等级相对应的地方政府，它负责 批准这个组织的成立，并对这个组织 提出的调查报告给予批复。
资源（广义）：
“资财之源”，是创造人类社会财富的源泉。 马克思认为创造社会财富的源泉是自然资源 和劳动力资源。 可利用的自然物质。如:煤、铁、石油等。 生产资料或生活资料等的来源。 资源（狭义）： 开展安全生产工作，或进行事故调查等工作 所需的人员、资金、设施、材料、技术、方 法及法律法规等。
责 任
2010市局长课©刘云昌
《生产安全事故报告和调查处理条例》 生产安全事故报告和调查处理条例》 国务院第493号令） 493号令 （国务院第493号令）
3500 3000 事故起数、死亡人数 死亡人数 2500
2283 2248
2890 2699 2342 1928 2277 1872 2188 1861 1416 1540 1230
2000 1500
1932
2052 1634
2068
1313
1000 500 0 01年 02年 03年 04年 05年 06年 死亡人数 07年 08年 09年
事故调查和案例分析
国家安全生产监管总局
国家安全生产监察专员 刘云昌
内 容 概 要
一、基本概念 二、法律依据 三、责任追究 四、案例分析 五、问题思考
概 念 回 顾 生产安全事故
是指生产经营单位在生产经营活 动(包括与生产经营有关的活动)中 突然发生的,伤害人身安全和健康, 或者损坏设备设施,或者造成经济 损失的,导致原生产经营活动(包括 与生产经营活动有关的活动)暂时 中止或永远终止的意外事件。
2010年 2010年1-6月全国冶金机械等行业事故情况 10.8% 3.4%
19.2%
事故起数占工矿商贸事故比例
765
780 663
781
17%
2009 2010 2009 2010
事故起数
死亡人数
死亡人数占工矿商贸事故比例
冶金、 冶金、机械等工贸行业安全生产形势与特点
同 类 型 事 故 重 复 发 生
事故特征
普遍性、随机性、必然性、复杂性 突变性、潜伏性、重复性、规律性
事故原因
人、机、环；直接和间接。
重要表现
一是基础差,门槛低,本质安全度 低（技术装备、人员素质）； 二是责任不落实（隐患排查治理不 到位）； 三是非法违法行为严重； 四是管理松驰,执法不严。
权力
权力就是甲方主体（社会、集体或个人）赋予 乙方主体（社会、集体或个人）能够自由支配 有关价值资源的能力，这种支配能力就是乙方 主体能够自由支配与履行责任相关的、甲方所 拥有的价值资源。 权力就是独立的个体或团体因为对自己的负责 和他人的负责，而获得另一个个体或团体的认 可之后可以对给予他认可人的影响力。 权力就是一种需要履行责任的“支配” 权力就是一种需要履行责任的“支配”有关 资源的能力。 资源的能力。
多层次问题
事故中心论
强调： 强调：源头管 理、过程控制、 过程控制、 应急救援、 应急救援、事 故查处、问题 故查处、 整改五个重要 整改五个重要 过程。 过程。 应急 救援 过程 控制 源头 管理
事 故
事故 查处
问题 整改
全国安全 生产形势
总体稳定 趋于好转
136755 139393 137070 130491 140000 127089 118000 112879 120000 103992 103509 101480 101042 97340 99036 94577 91172 100000 85762 83200 101235 79442
2010市局长课©刘云昌
事故调查的法律法规
注意： 注意：法律的执行主体 • 安全生产法第2条规定“有关法律、行 安全生产法第2条规定“有关法律、 政法规对消防安全和道路交通安全、 政法规对消防安全和道路交通安全、 铁路交通安全、水上交通安全、 铁路交通安全、水上交通安全、民用 航空安全另有规定的，适用其规定” 航空安全另有规定的，适用其规定” 。
1.3人以上10 人以下死亡； 2.或10人以上 50人以下重伤 3.或1000万元 以上5000万元 以下直接经济 损失
1. 3人以下死 亡; 2. 或10人以 下重伤; 3. 或1000万 元以下直接经 济损失的事故
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事故分类及标准之二
2 《企业职工伤亡事故分类标准》 ●轻伤事故：只有轻伤(指损失工作日低于105日的失 轻伤事故： 轻伤事故 能伤害)的事故。 ●重伤事故：有重伤(指相当于规定损失工作日等于和 重伤事故： 重伤事故 超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。 重大伤亡事故(一次死亡1～2人) ●死亡事故： 死亡事故： 死亡事故 特大伤亡事故(一次死亡3人以上，含3人)
2010市局长课©刘云昌
事故调查的法规依据
493号令第2条规定：环境污染事故、 493号令第2条规定：环境污染事故、 号令第 核设施事故、 核设施事故、国防科研生产事故的报 告和调查处理不适用本条例； 45条 告和调查处理不适用本条例；第45条 规定： 规定：特别重大事故以下等级事故的 报告和调查处理，有关法律、 报告和调查处理，有关法律、行政法 规或国务院另有规定的， 规或国务院另有规定的，依照其规定 。
3 国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文 规范性文 以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故 件，以及企业制定的制度 调查工作具有法定作用。如：国发［2010］23号文件。
实际工作中：主要是按照《生产安全事故报告和 生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院493号令）规定开展事故调 调查处理条例 查，同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方 性法规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。
2010市局长课©刘云昌
事故分类及标准之四
卫生部将突发中毒事件分为四级 卫生部20日印发《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》 20日印发 卫生部20日印发《卫生部突发中毒事件卫生应急预案》 划分事故等级： 划分事故等级： 特别重大(I (I级 中毒人数在100人及以上且死亡10 100人及以上且死亡10人 特别重大(I级)：中毒人数在100人及以上且死亡10人 及以上；或死亡30人及以上。 及以上；或死亡30人及以上。 30人及以上 重大(II (II级 中毒人数在100人及以上且死亡2 100人及以上且死亡 重大(II级)：中毒人数在100人及以上且死亡2-9人； 或死亡10 29人 10或死亡10-29人。 较大(III (III级 中毒人数在100人及以上且死亡1 100人及以上且死亡 较大(III级)：中毒人数在100人及以上且死亡1人； 或死亡3 或死亡3-9人。 一般(IV级)：中毒人数在10人及以上且无人员死亡； 一般(IV级 中毒人数在10人及以上且无人员死亡； (IV 10人及以上且无人员死亡 或死亡1 或死亡1-2人。