孕妇血清筛查知情同意书

孕妇血清筛查知情同意书
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唐氏综合征(Down's Syndrome)又称“先天愚型”，该患者的细胞内有47 条染色体(比正常人多出一条第21 号染色体)。

唐氏综合征的发生率约占出生儿的1/700。

产前筛查的目的是尽量早的发现可能存在的问题以进行早期干预。

三联筛查是通过三个母体血清指标进行筛查。

研究表明其发生率随孕妇年龄的增大而增加，到35 岁时可增高到1/385 左右。

但近年来，随着部分电子产品的广泛使用和生活环境中的致畸因子增多，在低龄孕妇中的发生率有上升趋势。

所以开展唐氏综合征产前筛查不仅是给35 岁以上高龄产妇以羊水穿刺以外的一个可选的检查，同时也给35 岁以下产妇以一定的保护，其适用对象是所有孕妇。

唐氏综合征患者没有治愈的方法，需要亲人及社会的终生照顾，给家人造成精神上和经济上的长期负担。

为了减少唐氏综合征婴儿的出生，进行此项筛查可检出70%左右的唐氏综合征。

但此检测项目只是筛查测试，不是确诊测试，如筛查结果是“高危”表明孕妇发生该检测项目概率比较大，属于高危人群，需要根据医嘱采取进一步的确诊检查。

筛查结果是“阴性”表明孕妇怀唐氏综合征或者神经管缺陷胎儿的概率比较小，但并非等于零，属于低危人群。

虽然该测试存在假阳性和假阴性的结果，但我们会尽最大努力把这项工作做好。

如果拿到高危报告，请勿惊慌失措，本筛查结果不是确诊报告。

请先核对筛查报告上信息是否正确。

在仔细听取你院医师的详细介绍与说明，并认真阅读了上述内容后，我已经理解了测试的性质、预期目的、局限性和必要性，并愿意接受此项检测。

申请医师____________
孕妇____________
联系电话
日期____________
孕妇血清筛查申请单
以下内容对检测非常重要，请各位医生填写完整，谢谢！
姓名_________ 门诊号/病历号__________ 出生年月_________
单胎/多胎____ 是否是胰岛素依赖性糖尿病____
孕次____ 产次____ 相关疾病孕产史_______________________ 相关疾病家族史(包括)配偶___________________________________ 采血日期____________ 体重______KG
末次月经日期____________ 月经规律(28-30 天) 是否
B 超日期____________ BPD/CRL 长度________mm
家庭地址_____________________________ 联系电话_____________ 申请日期____________ 申请医师____________
(以上信息按照“唐氏筛查”界面的输入顺序排序，方便输入，粗体字部分为筛查必须录入部分，非粗体字不一定要录入电脑。

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