攀登作业设施验收表

满堂脚手架验收表

搭设高度、宽比符合方案或规范要求，连墙件设置符合方案、规范要求
作业层不得超过1层，脚手板满铺，水平安全网设置符合要求
满堂脚手架上人孔洞口处应设马道或爬梯，爬梯步距不得大于300mm，高度超过4m时应设置马道或搭设与结构楼层相连接的通道
3
剪
刀
撑
搭设高度在8m以下的满堂脚手架架体四面两端由底至顶连续设置竖向剪刀撑，剪刀撑净距超过30m时，应增设一道竖向剪刀撑。搭设高度在8m以上的满堂脚手架架体四周及立杆纵、横向每10排由底至顶连续设置竖向剪刀撑。搭设高度在16m以上的满堂脚手架架体，应每隔5步设置一道水平连续剪刀撑
4
其他
要求
验收结论：
年月日
验收人签名
总承包单位
分包单位
项目技术负责人：
项目生产负责人：
项目安全主管：
监理单位意见：
监理工程师：年月日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
满堂脚手架验收表
表AQ-C4-1
编号
工程名称
施工单位
分包单位
验收部位
高度
m
安装日期
序号
验收
项目
验收内容与要求
验收结果
1
施
工
方
案
满足危险性较大分部分项工程要求的，有专项安全施工技术方案（或设计），审批手续完备、有效
施工前有技术交底，交底有针对性满足立杆承载力要求。立杆下部必须设置纵横向扫地杆

自行式高空作业平台检查验收表

3
控制系统
互锁控制和急停功能应灵敏可靠
脚踏开关应没有被改动、关闭或阻拦；动作开关或控制
手柄、杆均可自动返回空挡位置
平台控制、地面控制模式切换功能应灵敏可靠
设备互锁控制和作业幅度范围控制系统应工作正常
紧急下降功能应可靠有效
4
制动系统
制动系统各管路、部件连接应可靠;运行制动和停车制
动应可靠有效
5
安全保护装置
力矩限制器、荷载限制器、倾斜报警装置以及各种行程限位开关等安全保护装置应完好齐全，灵敏可靠，不得随意调整或拆除。
验收结论
年月日
验收人签字
总承包单位
使用单位
注:本表由使用单位填写，总承包单位、使用单位各存一份。
自行式高空作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ平台检查验收表
表AQ-C9-12
编号
工程名称
验收日期
总承包单位
使用单位
序号
检查项目
验收内容
验收结果
1
一般规定
主要承载结构件应无裂缝、损伤及永久变形等
金属结构件螺栓或钢钉连接的预紧力应符合使用说明书规定；零部件连接应可靠，不得松动
各总成件、零部件、附件及附属装置应齐全完整，安装
应牢固
各种警示、警告、操作标识、标牌等应齐全并清晰
喇叭、汽笛、警示灯等信号装置应信号清晰，机油、液压油、燃油、蓄电池电解液等不应有渗漏现象
地基承载能力，地面的坡度、平整度不应低于使用说明
书的要求
2
运动机构
转向应灵活、操作应轻便，不应有阻滞
转向连杆不应有裂纹、损伤
臂架的起升、伸缩及回转不应有爬行、冲击、抖动
支腿、伸缩轴等稳定器应能伸展、锁定可靠
各部位润滑装置应齐全，润滑应良好。

高处作业升降机进场验收表

高处作业升降机进场验收表
本次高处作业升降机进场验收应准备的文件和证件：
1. 升降机产品合格证明文件、检查报告；
2. 升降机的制造厂家生产许可证；
3. 升降机的售后服务协议；
4. 技术参数、结构图、电控系统接线图、电气原理图等技术文件；
5. 操作手册、维护手册、保养手册等各类说明书；
6. 升降机机身、安全锁、锚固点、附着件等各种部件的质量合格证明文件；
7. 升降机设备ID牌；
8. 检验标准《特种设备制造、安装、改造、维修与验收标准》（即GB/T ）。

验收员应按照以下步骤进行验收：
1. 查验升降机进场验收资料的真实性、合法性、完备性；
2. 对升降机设备进行外观检查和操作功能试验，检查是否完好、整洁、无损坏、无丢失、无腐蚀、是否与所选机型一致；
3. 了解升降机设备的生产厂家及售后服务厂家，电话、地址等
联系方式；
4. 检查升降机内外是否有显著的质量缺陷；
5. 验收升降机机种和规格是否符合设计要求和技术要求；
6. 验收升降机的工作性能是否符合特种设备技术监察机构的要求；
7. 验收升降机的各个安全保护装置是否齐全、有效、灵敏，相
关报警是否正常。

施工现场安全检查验收表

2
开挖深度大于1.5米时，务必进行放坡或值得信赖支撑，边坡可以做成斜坡式或台阶式。开挖深度小于3米时，可采水平支撑。开挖较大基坑或机械开挖，应采用锚着支撑或斜柱支撑。深度大，地下水位高时应用钢筋混凝土锚固支撑。人工控孔桩采用连续式垂直支撑，并灌浆加固护壁处理。
注：此表由企业质安科填写，交工程安全部门存档
施工现场安全检查验收表
（悬空、攀登、临边等高处作业）
工程名称：施工单位：
序号
安全检查验收标准及要求
存在的问题
采取措施
整改落实人及期限
1
悬空、攀登、临边等高处作业应有施工方案，应进行安全设施单位定期检查验收，应对各操作班组进行安全技术交底，班组内应设安全员加强安全监护
3
挖土方应从上而下分层进行，两人操作间距应大于2.5米。阻止采用挖空底脚的操作方法，开挖不得直接在高陡危险的边坡下或贴近楼房基底下进行。雨季挖土方时，务必排水畅通，夜间施工，应安排在地形平坦和运输道路畅通的地段。
4
开挖深度大于2米的坑（槽）沟边沿，务必设高1.2米稳固的栏杆和悬挂危险标志。开挖边沿米1米以内不得堆土，堆料和停放机具且高度不得超过1.5米，危险时务必采取加固措施，夜间施工应有足够的照明与警示标志，严禁任何人在深坑（槽）、悬岩、陡坡下面休息。
2
模板工程应有值得信赖的支撑体系，跨、重荷结构支架应有计算书。支撑体系严禁与防护外架、龙门架、井字架等其他架体连接，严禁直接在架体上攀登上下，且严禁在同一垂直面上装、拆模板，应有稳固的立足点。架体上的施工荷载阻止超过规定。
3
钢筋骨架绑扎和安装，务必搭设脚手架和通行马道。绑扎大梁、圈梁应搭设操作平台，临边张挂安全网。人员不得直接站在钢筋架上操作。
施工现场安全检查验收表

攀登作业设施验收表

表7。4。3攀登作业设施验收表
工程名称
施工单位
项目经理
验收部位
序号
项目
验收内容
验收结果
1
一般要求
攀登的用具，结构构造上必须牢固可靠.
供人上下的踏板其使用荷载不应大于1.1KN，当梯面上有特殊作业，重量超过1。1KN时，应按实际情况加以验算。
梯脚底部应坚实，不得垫高使用,梯子的上端应有固定措施。
立梯工作角度以75 º±5 º为宜，踏板上下间距以30cm为宜，不得有缺档.
折梯使用时上部夹角以35º～45º为宜,铰链必须牢固，并应有可靠的拉撑措施。
梯子如需接长使用，必须有可靠的连接措施，且接头不得超过1处.连接后梯梁的强度，不应低于单梯梯梁强度。
2
直爬梯
固定式直爬梯应用金属材料，梯宽不应大于50cm，支撑应采用不小于∟70×6的角钢，埋设与焊接必须牢固,梯子顶端的踏棍应与攀登的顶面齐平，并加设1～1。5m高的扶手。
5
钢屋架安装
屋架吊装前,应在上弦设置防护栏杆.
屋架吊装前，应预先在下弦挂设安全网；吊装完毕后，即将安全网铺设固定.
验收意见：
年月日
搭设班组负责人
专职安全员
作业设施由项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。
使用直爬梯进行攀登作业时，攀登高度以5m为宜,超过2m时,应加设护笼，超过8m时，必须设置梯间平台。
3
钢柱接柱操作台
操作台横杆高度：当无电焊防风要求时，其高度不小于1m,当有电焊防风要求时,其高度不小于1。8m.
4
登高安装
钢梁
视钢梁高度在两端设置挂梯或搭设钢管脚手架，构造符合规范要求。
梁面行走时,应设护栏横杆或钢索、扶手绳.

高处作业检查表

2.折梯未使用有可靠拉撑装置；
3.梯子的材质或制作质量不符合规范要求；
8
悬空
作业
1.悬空作业处未设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；
2.悬空作业所用的索具、吊具等未经验收；
3.悬空作业人员未系挂安全带或佩带工具袋；
9
移动式
操作平
台
1.操作平台未按规定进行设计计算；
2.移动式操作平台，轮子与平台的连接不牢固可靠或立柱底端距离地面超过 80mm；
2.安全带系挂不符合要求；
3.安全带质量不符合国家现行相关标准的要求；
4
临边
防护
1.工作面边沿无临边防护；
2.临边防护设施的构造、强度不符合规范要求；
3.防护设施未形成定型化、工具式；
5
洞口
防护
1.在建工程的孔、洞未采取防护措施；
2.防护措施、设施不符合要求或不严密；
3.防护设施未形成定型化、工具式；
4.钢平台未按要求设置固定的防护栏杆或挡脚板；
5.钢平台台面铺板不严或钢平台与建筑结构之间铺板不严；
6.未在平台明显处设置荷载限定标牌；
备注：本检查表内容依据《兵团建筑施工安全标准化手册》。
工程名称：检查人：日期：
4.电梯井内未按每隔两层且不大于 10m 设置安全平网；
6
通道口
防护
1.未搭设防护棚或防护不严、不牢固；
2.防护棚两侧未进行封闭；
3.防护棚宽度小于通道口宽度；
4.防护棚长度不符合要求；
5.建筑物高度超过 24m，防护棚顶未采用双层防护；
6.防护棚的材质不符合规范要求；
7
攀登
作业
1.移动式梯子的梯脚底部垫高使用；
3.操作平台的组装不符合设计和规范要求；

验收表--新

11
悬挑式
物料平台
悬挑式物料平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行计算。悬挑式物料平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧设置前后两道；钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并应在平台明显处设置荷载限定标牌；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。
3
施工场地
施工现场主要道路加工场地、生活区应砼硬化，平整、畅通、环通，裸露的场地和集中堆放的土方应采取覆盖，固化等措施。施工现场应设置吸烟处，建筑材料、构件、料具须按总平面布置图，分门别类堆放，并标明名称、品种、规格等，堆放整齐。有防止扬尘措施。
4
现场绿化
位于城市主要道路和重点地段的建筑工地。应当在城市道路红线与围墙之间、沿施工围墙及建筑工地合适区域临时绿化；现场出入口两侧，须进行绿化布置，种植乔木、灌木，设置花坛并布置草花；在建筑工地办公区、生活区的适当位置布置集中的绿地．绿地布置应以开敞式为主并设置花坛。
必须有产品生产许可证和产品合格证，产品应符合GB5725标准，进场使用前必须经检测合格。
3
安全带
必须有产品生产许可证和产品合格证，产品应符合GB6095标准，进场使用前必须经检测合格。安全带外观无异常，各种部件齐全。在试用期内使用。
4
楼梯口
电梯井口
楼梯口和梯段边应在1.2 m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。顶层楼梯口应有防护设施。安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。电梯井内应每层设置硬隔离措施。防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
5
预留洞口
坑井防护
楼板面等处短边长为250-500mm的水平洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500-1500mm的水平洞口，应设置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。各种预留洞口防护设施应严密、稳固。

验收表--新

(洗车池及压力水源)，并设置排水系统，做到不积水、不堵塞、不外流。临时用房选址临应科学合理，时搭设应编制专 6 用项施工方案。房现场作业区与生活区、办公
区必须明显划分。宿舍内净高度≥2.5m，必须设置可开启式窗户。宿舍内的床铺不得超过 2 层，每间宿舍不宜超过 8 人，严禁采用通铺，临时用房主体结构安全，必
拉结
80cm 内应加密。连墙件应从底层第一步纵向
水平杆处开始设置，当该处设置有困难时，应
采甩其他可靠固定措施。
钢管脚手架底部(排)高度不大于 2m，其余不
大于 l.8m，立杆纵距不大于 1.8m，横距不大
于 l.5m。如搭设高度超过 25m 须采用双立杆
或缩小间距。双排钢管脚手架中闻寅每隔 6 跨
立杆间距与设置一道横向斜撑,一字型、开口型双排脚手 4
小于 DNl00，每层留消防水源接口，配备消防水枪、水带和软管；动用明火必须有审批手续和监护人，易燃易爆的仓库及重点防火部位应有专人负责。宿舍内严禁使用煤气灶、电饭煲及其他电
热设备。宿舍区域内设置消防通道，且有标志，使用有毒材料或在有可能存在有毒气体的部位施工要采取防中毒措施。综建立门卫值班制度，治安保卫 9合责任制落实到治人，建立防范盗
论
员项目安全
员：
监理工程
师：
验收日期：
工程名称：
2.1.4 施工临时用房验收表
序验收项目
号
技术要求
施工现场临时用房应单独编制专项施工方 1 专项方案
案，编制、审核、审批手续齐全。
验收结果
地基加固、基础构造及强度、基础与墙体 2 地基与基础

各种设备安全验收表格模板

欢迎阅读五、安全验收记录目录1、临建设施及防护设施安全验收记录1.1、临建设施及防护设施安全验收填写说明1.2、各类设施验收登记记录22.1、机械设备安全验收填写说明2.2、施工现场机械设备安装验收登记表2.3、机械设备进场查验记录2.4、厂（场）内机动车辆验收表2.5、桩工机械安装验收记录表2.6、物料提升机基础验收表2.7、物料提升机安装（加节）验收记录2.8、物料提升机加节申请表2.9、人货两用电梯基础验收表2.10、人货两用电梯安装（加节）验收记录2.11、人货两用电梯加节申请表12安全设施必须整改符合要求后，方可投放使用或进入下道工序，脚手架应分段进行验收。

各类设施验收登记记录施工现场围档验收表验收日期：施工现场临建设施验收表验收日期：基坑支护安全验收表验收日期:验收部位：平台编号：验收日期：工程名称：验收日期：3、现场机械设备管理资料及机械履历书等资料另行成册。

页脚内容机械设备进场查验记录设备名称：验收日期：场内机动车辆验收表设备名称：设备编号：验收日期：设备名称：规格型号：产权登记号：验收日期：人货两用电梯基础验收表验收日期：人货两用电梯安装（加节）验收记录规格型号：产权登记号：原高度：加节后高度：人货两用电梯加节申请表注：1、由安装（加节）单位提出加节申请，项目经理签署审批意见。

2、在申请中安装（加节）负责人应说明加节的时间；对项目部的配合要求；加节前对机械状况、欲加节的标准节、附着锚固情况的检查结果等内容。

人货两用电梯防坠安全器试验记录注：人货两用电梯的防坠安全器应每3个月进行一次额定载重量的坠落试验。

塔式起重机基础验收表塔吊型号：塔吊编号：制造单位：拆装单位：验收日期：塔式起重机安装（顶升、加节）验收记录顶升前对塔机状况、欲加节的标准节、附着锚固情况的检查结果等内容。

起重吊装机具验收表。

建筑施工安全验收

建设工程施工安全标准化管理资料（第七册）安全验收工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：**省建筑安全监督总站制目录7.1 安全验收记录汇总表7.2 临建设施7.2.1 施工现场围挡验收表7.2.2-1 施工现场装配式活动板房安装验收表7.2.2-2 施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检查表7.3 分部分项工程7.3.1 基坑支护、降水安全验收表7.3.2 土方开挖安全验收表7.3.3 模板工程及支撑体系安全验收表7.3.4 脚手架及附属设施7.3.4-1 落地式钢管扣件脚手架搭设验收表7.3.4-2 悬挑式脚手架验收表7.3.4-3 门式脚手架验收表7.3.4-4 悬挑式卸料平台验收表7.3.4-5 落地操作平台搭设验收表7.4 防护设施7.4.1 临边、洞口安全防护设施验收表7.4.2 安全防护棚搭设验收表7.4.3 攀登作业设施验收表7.5 脚手架、安全防护设施临时拆除申请表说明1．各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与验收，验收不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可使用或进入下道工序。

分部分项工程应分段进行验收，验收合格后，方可使用或进入下道工序。

2．各验收表格应由项目技术管理人员负责填写，应保证字迹清晰，手续齐全。

各种资料应按表格明确的验收人员亲自签名，不得打印或代签。

按照表格说明填写完整，填写内容要求真实、详细，符合现场实际情况和规范要求。

3．超过一定规模的危险性较大的分部分项工程验收还应按照专项施工方案（经专家论证后）、相应规范标准和有关规定要求实施。

4．附着式整体和分片提升脚手架、吊篮脚手架安装验收资料详见《建设工程施工安全标准化管理资料》（第八册）。

江苏省建设工程施工安全标准化管理资料第7册(2020版)

建设工程施工安全标准化管理资料（第七册）安全验收工程名称：动力及储能电池隔膜项目一期工程建设单位：江苏北星新材料科技有限公司施工单位：江苏正方园建设集团有限公司监理单位：上海建科工程咨询有限公司江苏省建筑安全监督总站制目录7.1 安全验收记录汇总表7.2 临建设施7.2.1 施工现场围挡验收表施工现场装配式活动板房安装验收表施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检查表7.3 分部分项工程7.3.1 基坑支护、降水安全验收表7.3.2 土方开挖安全验收表7.3.3 模板工程及支撑体系安全验收表7.3.4 脚手架及附属设施落地式钢管扣件脚手架搭设验收表悬挑式脚手架验收表门式脚手架验收表悬挑式卸料平台验收表落地操作平台搭设验收表7.4 防护设施7.4.1 临边、洞口安全防护设施验收表7.4.2 安全防护棚搭设验收表7.4.3 攀登作业设施验收表7.5 脚手架、安全防护设施临时拆除申请表说明1．各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与验收，验收不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可使用或进入下道工序。

分部分项工程应分段进行验收，验收合格后，方可使用或进入下道工序。

2．各验收表格应由项目技术管理人员负责填写，应保证字迹清晰，手续齐全。

各种资料应按表格明确的验收人员亲自签名，不得打印或代签。

填写内容要求真实、详细，符合现场实际情况和规范要求。

3．超过一定规模的危险性较大的分部分项工程验收还应按照专项施工方案、相应规范标准和有关规定要求实施。

4．附着式整体和分片提升脚手架、吊篮脚手架安装验收资料详见《建设工程施工安全标准化管理资料》（第八册）。

表7.1 安全验收记录汇总表工程名称：动力及储能电池隔膜项目一期工程登记人：注：按验收日期依次记录。

7.2 临建设施表7.2.1 施工现场围挡验收表注：由项目经理组织相关人员进行验收。

表施工现场装配式活动板房安装验收表（续表）注：1．保证项目必须全部符合要求。

(中建)悬挂式高空作业平台检查验收表

(中建)悬挂式高空作业平台检查验收表
一、设备信息
1. 设备名称：
2. 生产厂家：
3. 设备型号：
4. 出厂日期：
5. 使用年限：
二、检查验收内容及结果
1. 外观检查：
- 是否存在损坏或变形：（是/否）
- 是否有生锈迹象：（是/否）
- 是否安装牢固：（是/否）
- 是否有杂物或障碍物：（是/否）
2. 控制系统
- 执行器是否正常工作：（是/否）
- 控制按钮是否灵敏：（是/否）
- 安全装置是否可靠：（是/否）
3. 电气系统
- 电源输入是否正常：（是/否）
- 是否有线路短路：（是/否）
- 是否有安全接地：（是/否）
4. 动力系统
- 电机是否正常运行：（是/否）
- 传动装置是否正常：（是/否）
- 刹车装置是否有效：（是/否）
5. 安全设施
- 绳索是否完好无损：（是/否）
- 安全带是否齐全可用：（是/否）
- 灭火器、急救箱是否配备：（是/否）
三、检查结论
1. 设备检查结果：（合格/不合格）
2. 如不合格，请列明不合格项目及整改要求：
四、检查人员
1. 检查人员姓名：
2. 检查日期：
五、验收情况
1. 验收单位：
2. 验收人员姓名：
3. 验收日期：
备注：。

高空作业平台安装验收记录

高空作业平台安装验收记录一、项目背景根据我公司的需求，为了方便进行高空作业，我们决定安装一个高空作业平台。

本文档记录了该平台的安装验收过程和结果。

二、安装团队安装团队由专业的技术人员组成，他们具有丰富的经验和技能，确保了安装过程的顺利进行。

三、安装过程1.安全检查：在进行安装之前，安装团队对施工现场进行了全面的安全检查，确认没有任何潜在的危险因素；2.基础施工：根据设计要求，安装团队进行了基础的施工工作，确保高空作业平台的基础结构牢固可靠；3.组件安装：随后，安装团队按照设计图纸进行了高空作业平台的组件安装，包括平台结构、安全设备等；4.系统调试：安装完成后，安装团队对高空作业平台进行了系统调试，确保各项功能正常运行；5.安全测试：安装团队进行了一系列的安全测试，检查高空作业平台是否达到安全要求；6.清理整理：安装完成后，安装团队进行了现场的清理整理工作。

四、验收结果经过安装团队的努力，高空作业平台的安装工作已经完成。

验收结果如下：1.平台结构牢固可靠，满足了设计要求；2.安全设备完好无损，可以有效保障作业人员的安全；3.系统功能正常，各项指标符合要求；4.安全测试通过，高空作业平台达到了安全要求。

五、结论高空作业平台的安装工作经过了严格的验收，整个过程顺利完成，结果令人满意。

我们相信，这个平台将有效提升我们的工作效率和安全性。

六、下一步计划安装完成后，我们将进行人员培训，确保所有作业人员掌握高空作业平台的操作和安全规范。

同时，定期进行维护和检查工作，保证高空作业平台的长期可靠运行。

以上为本次高空作业平台安装验收记录，请查阅。

高处作业验收表

电梯井内按照每隔两层不大于10m设置安全平网
符合要求
6
通道口防护
搭设防护棚、并封闭严密
防护棚两侧进行封闭
防护棚长度、宽度不小于通道口
建筑物高度超过24m，防护棚采用双层防护
防护棚材质符合规范要求
符合要求
7பைடு நூலகம்
攀登作业
移动式梯子的梯脚底部未垫高使用
拆梯使用可靠拉撑装置
梯子的材质或制作符合规范要求
/
8
悬空作业
高处作业检查验收表
表13.1
工程名称
福园2#楼
结构形式
框剪
总包单位
湖北天宇建设有限公司
项目经理
蔡建忠
验收部位/高度
26-29
验收时间
2015.8.14
序号
检查项目
标准
验收结果
1
安全帽
施工现场人员按规定佩戴安全帽
安全帽材质符合现行国家相关标准的要求
符合要求
2
安全网
在建工程外脚手架架体外侧使用密目式安全网进行封闭
安全网质量符合现行国家相关标准要求
符合要求
3
安全带
高处作业人员按规定系挂安全带
安全带质量符合现行国家相关标准的要求
符合要求
4
临边防护
工作面边沿有临边防护
临边防护构造、强度符合规范要求
防护设施形成定型化、工具化
符合要求
5
洞口防护
在建工程孔、洞采取防护措施
防护措施、设施符合要求并严密
防护设施形成定型化、工具化
编制专项施工方案
悬挑式钢平台下部支撑或上部拉结点，与建筑物结构设置
斜拉钢丝绳按规定要求设置在平台两侧，每侧不少于两道

SA-C3-6.3 高处作业及操作平台(□检查 □验收)表

结果
1
攀登作业
2
悬空作业
3
移动式操作平台
4
悬挑式操作平台
5
作业人员防护
6
其他
结论
监理单位人员（签字）：
施工单位人员（签字）：
年
月
日
年
月
日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必须参加并签字确认。重庆市建设工程施工安全管理总站监制
SA-C3-6.3
询有限公司
SA-C3-6.3
高处作业及操作平台（ 0 检查 0 验收）表
工程名称：施工单位建设单位实例工程 XXX建筑有限公司 XXX建设开发有限公司监理单位部位 XXX监理咨询有限公司 001
序号
项目
工作要求移动式梯子的梯脚底部不应垫高使用；折梯应使用可靠拉撑装置；梯子的材质或制作质量应符合规范要求悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全设施；悬空作业所用的索具、吊具等经验收后方可使用；悬空作业人员应系挂安全带，佩带工具袋操作平台应按规定进行设计计算；移动式操作平台的轮子与平台架体连接应牢固，立柱底端距离地面不得大于80mm，行走轮和导向轮应配有制动器或刹车闸等制动装置；操作平台的组装应符合设计和规范要求；平台台面铺板严实；操作平台四周应按规定设置防护栏杆和登高扶梯；操作平台的材质应符合规范要求应编制专项施工方案，并进行设计计算；操作平台的搁置点、拉节点、支撑点应设置在稳定的主体结构上，且应可靠连接；斜拉杆或钢丝绳应按要求在平台两侧各设置两道；操作平台应按要求设置固定的防护栏杆和挡脚板；操作平台台面应铺板严实，平台与建筑结构之间铺板严实；应在操作平台明显处设置荷载限定标牌从事高处作业的人员，上岗前应配有合格的防护用品；并在作业时正确佩戴

(完整版)江苏省建设工程施工安全标准化管理资料第7册.doc

建设工程施工安全标准化管理资料（第七册）安全验收工程名称：裕兴路南侧支路等路桥工程建设单位：苏州工业园区地产经营管理公司施工单位：扬州市市政工程有限公司监理单位：宁波交通工程咨询监理有限公司江苏省建筑安全监督总站制目录7.1 安全验收记录汇总表7.2 临建设施7.2.1 施工现场围挡验收表7.2.2-1 施工现场装配式活动板房安装验收表7.2.2-2 施工现场装配式轻钢结构活动板房安全检查表7.3 分部分项工程7.3.1 基坑支护、降水安全验收表7.3.2 土方开挖安全验收表7.3.3 模板工程及支撑体系安全验收表7.3.4 脚手架及附属设施7.3.4-1 落地式钢管扣件脚手架搭设验收表7.3.4-2 悬挑式脚手架验收表7.3.4-3 门式脚手架验收表7.3.4-4 悬挑式卸料平台验收表7.3.4-5 落地操作平台搭设验收表7.4 防护设施7.4.1 临边、洞口安全防护设施验收表7.4.2 安全防护棚搭设验收表7.4.3 攀登作业设施验收表7.5 脚手架、安全防护设施临时拆除申请表说明1．各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与验收，验收不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可使用或进入下道工序。

分部分项工程应分段进行验收，验收合格后，方可使用或进入下道工序。

2．各验收表格应由项目技术管理人员负责填写，应保证字迹清晰，手续齐全。

各种资料应按表格明确的验收人员亲自签名，不得打印或代签。

填写内容要求真实、详细，符合现场实际情况和规范要求。

3．超过一定规模的危险性较大的分部分项工程验收还应按照专项施工方案、相应规范标准和有关规定要求实施。

4．附着式整体和分片提升脚手架、吊篮脚手架安装验收资料详见《建设工程施工安全标准化管理资料》（第八册）。

表 7.1安全验收记录汇总表工程名称：登记人：序实施验收实施单位验收单位验收验收验收项目备注号日期日期（班组）或部门负责人结果注：按验收日期依次记录。

7.2 临建设施表 7.2.1施工现场围挡验收表工程名称裕兴路南侧支路等路桥工程施工单位扬州市市政工程有限公司项目经理傅恒斌验收时间2012.7.20 序号项目验收要求验收结果在市区主要路段和市容景观的工地周围应设置高于 2.5m 的围挡；一般路段的工地周围应设置高于 1.8m 的围挡。

高处作业验收表,每月一次

3.2.1高处作业防护设施安全验收表
施工单位：中天建设集团有限公司工程名称：中国人寿大厦一标
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
安全帽
应符合GB2811标准，进场使用前必须经检测合格，不得使用缺衬、缺带及破损许可证和产品合格证，产品应符合GB5725标准，进场使用前必须经检测合格。
5
预留洞口坑井防护
楼板面等处短边长为250~500mm的水平洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500~1500mm的水平洞口，应设置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。各种预留洞口防护设施应严密、稳固。
11
悬挑式物料平台
悬挑式物料平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行计算。悬挑式物料平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧设置前后两道；钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并应在平台明显处设置荷载限定标牌；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。
6
通道口
防护
防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。不得悬挑在外架上。
7
临边防护
临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。坡度大于1：2.2的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。

昆建安〔2017〕3号附件1：建筑施工高处作业安全技术管理台账

建筑施工高处作业安全技术管理台账根据《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016《中华人民共和国职业病防治法》（2016年修正）编写工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：昆山市建筑安全监督站制一、高处作业安全技术措施1.临边与洞口作业安全技术措施（粘贴）2.攀登与悬空作业安全技术措施（粘贴）3操作平台作业安全技术措施（粘贴）4.交叉作业安全技术措施（粘贴）5.安全网搭设安全技术措施（粘贴）二、高处作业人员管理档案项目部涉及高处作业人员花名册个人劳动防护用品发放记录三、高处作业施工活动管理档案高处作业施工活动记录汇总表高处作业施工活动记录表悬挑式卸料平台验收表注：l、悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。

2．悬挑式卸料平台由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。

落地操作平台搭设验收单注：1．移动式操作平台面积不应超过10 m2，高度不超5 m。

2．落地式操作平台由项目总监组织项目经理、项目技术负责人、搭设班组长验收。

注：临边洞口防护设施应在每处设施完成后即进行验收。

项目经理组织搭设人员和有关技术人员进行验收。

注：1．防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干扰所搭设的操作棚。

2．项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。

注：攀登作业设施由项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。

脚手架、安全防护设施临时拆除申请表注：1．施工现场中需要拆除脚手架杆件或安全防护设施，必须由该施工作业负责人提出申请，经项目技术负责人审批同意。

2．需加固处理的经加固后，由项目技术负责人组织技术、安全人员共同检查验收合格后，方可拆除。

高处作业检查验收表

（2）安全网的质量应符合规范要求；
3
安全带
（1）高处作业人员应按规定系挂安全带；
（2）安全带的系挂应符合规范要求；
（3）安全带的质量应符合规范要求。
4
临边
防护
（1）作业面边沿应设置连续的临边防护设施；
（2）临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；
（3）临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。
5
洞口
防护
（1）在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；
（2）防护措施、设施应符合规范要求；
（3）防护设施宜定型化、工具式；
（4）电梯井内每隔二层且不大于10m应设置安全平网防护。
6
通道口
防护
（1）通道口防护应严密、牢固；
（2）防护棚两侧应采取封闭措施；
（3）防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求；
（4）操作平台四周应按规范要求设置防护栏杆，并应设置登高扶梯；
（5）操作平台的材质应符合规范要求。
10
悬挑
式物
料钢
平台
（1）悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算；
（2）悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；
（3）斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道；
高处作业检查验收表
高处作业检查验收表
工程名称
施工单位
项目经理
工程进度
验收日期
检查结果代号说明
√=合格×=不合格无=无此项
序号
检查项目
验收内容及要求
验收结果
备注
1
安全帽
（1）进入施工现场的人员必须正确佩戴安全帽；

高空作业车机械检查验收表

高空作业车机械检查验收表一、车辆信息1. 车辆编号:2. 品牌型号:3. 载重能力:4. 适用范围:二、车辆外观检查1. 车身外观:- [ ] 无变形或损坏- [ ] 涂料完好- [ ] 无明显锈蚀2. 灯光信号:- [ ] 前照灯- [ ] 后尾灯- [ ] 转向灯- [ ] 制动灯- [ ] 倒车灯- [ ] 示廓灯3. 轮胎和轮轴:- [ ] 轮胎磨损情况- [ ] 轮胎气压正常- [ ] 轮轴无异常4. 驾驶室:- [ ] 座椅状况良好- [ ] 方向盘灵活- [ ] 仪表盘功能正常5. 其他:- [ ] 镜子完好- [ ] 牌照齐全三、机械部分检查1. 升降机构检查:- [ ] 升降系统正常工作- [ ] 升降机构无异常噪音- [ ] 升降速度正常2. 回转机构检查:- [ ] 回转系统正常工作- [ ] 回转机构无异常噪音- [ ] 回转角度正常3. 扩展机构检查:- [ ] 扩展机构正常工作- [ ] 扩展机构无异常噪音- [ ] 扩展范围正确4. 控制系统检查:- [ ] 控制系统功能正常- [ ] 控制按钮灵活可靠5. 安全装置检查:- [ ] 紧急停车装置正常- [ ] 限位器功能正常- [ ] 防倾斜装置可靠6. 液压系统检查:- [ ] 液压系统无渗漏- [ ] 液压系统压力正常四、备注1. 问题和异常发现:2. 验收人员签字:---以上为《高空作业车机械检查验收表》的内容，请按要求填写并进行验收。

验收时请确保所有项目均经过检查，并在验收人员签字处签署确认。