小儿法洛四联症

疾病名：小儿法洛四联症
英文名：pediatric tetralogy of Fallot
缩写：TOF
别名：小儿法乐氏四联症；小儿法乐四联症；小儿法鲁四联症；小儿四联畸型
ICD号：Q21.3
分类：儿科
概述：法洛四联症(Tetralogy of Fallot，TOF)是最常见的青紫型先天性心脏病，其主要病理改变有4种：主动脉根部增宽，右移骑跨、肺动脉狭窄、室间隔缺损(前连续中断)与右心室肥厚。

前三项为原发病变，具有重要意义；而右心室肥厚则为继发性改变，为上述畸形所导致的后果。

超声心动图检查本病有非常特异的表现，可作为本病的诊断依据。

流行病学：法洛四联症是发绀型先天性心脏病中最多见的一种畸形。

约占青紫型先天性心脏病的70%左右，约占所有先天性心脏病的10%。

1888年法国医生Etienne Fallot详细描述了该病的病理改变及临床表现，故而得
名。

病因：心脏胚胎发育的关键时期是在妊娠的第2～8周，先天性心血管畸形也主要发生于此阶段。

先天性心脏病的发生有多方面的原因，大致分为内在的和外部的两类，其中以后者多见。

内在因素主要与遗传有关，特别是
染色体易位和畸变，例如21-三体综合征、13-三体综合征、14-三体综合征、15-三体综合征和18-三体综合征等，常合并先天性心血管畸形；此外，先天性心脏病患者子女的心血管畸形的发生率比预计发病率明显的多。

外部因素中较重要的有宫内感染，尤其是病毒感染，如风疹、腮腺炎、流行性感冒及柯萨奇病毒等；其他如妊娠期接触大剂量射线、使用某些药物、患代谢性疾病或慢性病、缺氧、母亲高龄(接近更年期)等，均有C D D C D D C D D C D
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造成先天性心脏病的危险。

发病机制：
1.病理解剖
(1)室间隔缺损和肺动脉狭窄：是法洛四联症的主要病理解剖改变，因圆锥室间隔向前向左移位，与正常位置的窦部室间隔不能连接，故在主动脉口之下形成较大的室间隔缺损。

可分为嵴下型和肺动脉瓣下型两种类型，以嵴下型缺损多见。

(2)主动脉异常粗大右移：骑跨于室间隔之上，可同时接受左右心室的血流。

主动脉骑跨与室间隔缺损的位置有关，但不论主动脉右移程度如何显
著，主动脉瓣与二尖瓣前叶仍有解剖连续。

2.血流动力学改变 由于肺动脉狭窄，右心室排血受阻，压力增高，故右心室肥厚。

因有狭窄，血流很难进入肺动脉，肺循环量明显减少，回流至左心房亦少，故后者容积显著变小。

在极度狭窄甚而肺动脉闭锁者，其血流动力学改变与Ⅳ型永存动脉干相似。

因肺动脉狭窄，血流不易通过，右心室压力升高，与左心室压力接近或者相等，故与一般的室间隔缺损不同，由左向右的分流不占优势地位。

在收缩期右心室一部分血液与左心室血液同时向增宽的主动脉根部内喷射，而后进入体循环。

此时因主动脉的血液内混有未经氧合的右心室血液，血氧饱和度降低，故出现发绀。

有重症发绀的病例，多数于生后不久死亡。

而狭窄较轻者，由右向左分流量较小，并可能同时有由左向右分流，因此患者可无明显发绀，临床上称为无发绀型法洛四联症或室间隔缺损伴轻度肺动脉口狭窄。

临床表现： 1.青紫 为其主要表现，其程度和出现的早晚与肺动脉狭窄程度有关。

多C D D C D D C D D C D
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见于毛细血管丰富的浅表部位，如唇、指(趾)甲床、球结合膜等。

因血氧含量下降，活动耐力差，稍一活动如啼哭、情绪激动、体力劳动、寒冷等，即可出现气急及青紫加重。

2.蹲踞 患儿多有蹲踞症状，每于行走、游戏时，常主动下蹲片刻。

蹲踞时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻了心脏负荷，同时下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流量减少，从而缺氧症状暂时得以缓解。

不会行走的小婴儿，常喜欢大人抱起，双下肢屈曲状。

3.杵状指(趾) 患儿长期处于缺氧环境中，可使指、趾端毛细血管扩张增生，局部软组织和骨组织也增生肥大，表现为指(趾)端膨大如鼓槌状。

4.阵发性缺氧发作 多见于婴儿，发生的诱因为吃奶、哭闹、情绪激动、贫血、感染等。

表现为阵发性呼吸困难，严重者可引起突然昏厥、抽搐，甚至死亡。

其原因是由于在肺动脉漏斗部狭窄的基础上，突然发生该处肌部痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重所致。

年长儿常诉头痛、
头昏。

5.体格检查 患儿生长发育一般均较迟缓，智能发育亦可能稍落后于正常儿。

心前区略隆起，胸骨左缘第2、3、4肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级粗糙喷射性收缩期杂音，此为肺动脉狭窄所致，一般无收缩期震颤。

肺动脉第2音减弱。

部分患儿可听到亢进的第2心音，乃由右跨之主动脉传来。

狭窄极严重者、或在阵发性呼吸困难发作时，可听不到杂音。

有时可听到侧支循环
的连续性杂音。

发绀持续6个月以上，出现杵状指(趾)。

并发症：常见的并发症为脑血栓、脑脓肿及感染性心内膜炎。

TOF有以下并发症： 1.脑血管意外(cerebrovascular accident) 多发生在2岁以内的患儿。

由于血细胞比容增高，血液黏滞度增高，易导致脑血栓形成和脑栓塞，特别是因某些因素引起患儿脱水时，更易出现。

脑栓塞时，患儿表现为突然意识障C D D C D D C D D C D
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碍或偏瘫。

2.脑脓肿(brain abscess) 多发生于2岁以上的患儿。

可能是静脉血中有被细菌感染的栓子，由分流部位直接循环至主动脉而进入脑部；或因血液黏滞度增高，引起脑血管血栓形成，然后感染而形成脑脓肿；又或由于脑血流减少，使脑组织缺氧引起局灶性脑组织软化并继发感染。

患儿表现为发热、头痛、呕吐、嗜睡，还可有抽搐及偏瘫等定位体征。

3.感染性心内膜炎(infectious endocarditis) 发生部位多在肺动脉总干分叉处，多见于心脏手术后的患儿，病死率较高。

当患儿有不可解释的发热时，应考虑有感染性心内膜炎。

4.出血倾向 TOF的患儿常有血小板减少或凝血机制异常，从而引起出血。

由于肺内侧支循环丛生，也可引起咯血。

实验室检查：血液检查，周围血红细胞计数和血红蛋白浓度明显增高，红细胞可达(5.0～8.0)×1012/L，血红蛋白170～200g/L，血细胞比容也增高，为53～80vol%。

血小板降低，凝血酶原时间延长。

其他辅助检查：
1.X线检查 心脏大小一般正常或稍增大，典型者前后位心影呈“靴状”，即心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，上纵隔较宽，肺门血管影缩小，两侧肺纹理减少，透亮度增加，年长儿可因侧支循环形成肺野呈网状纹理，25%的患儿可见到右位主动脉弓阴影。

2.心电图 典型病例示电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重者往往出现心肌劳损，可见右心房肥大。

3.超声心动图 二维超声左室长轴切面可见到主动脉内径增宽，骑跨于室间隔之上，室间隔中断，并可判断主动脉骑跨的程度；大动脉短轴切面可见到右室流出道及肺动脉狭窄。

此外，右心室、右心房内径增大，左心室C D D C D D C D D C D
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内径缩小，彩色Doppler血流显像可见右心室直接将血液注入骑跨的主动脉内。

4.心导管检查 右心室压力明显增高，可与体循环压力相等，而肺动脉压力明显降低，心导管从肺动脉向右心室退出时的连续曲线显示明显的压力阶差，可根据连续曲线的形态来判断狭窄的类型，心导管较容易从右心室进入主动脉或左心室，说明主动脉右跨与室间隔缺损的存在。

导管不易进入肺动脉，说明肺动脉狭窄较重股动脉血氧饱和度降低，常小于89%，说明在右向左分流的存在。

5.CT和MRI CT和MRI检查对法洛四联症诊断有一定的帮助。

CT和MRI 检查可通过观察室间隔连续性是否中断来判断室间隔缺损的大小和部位。

法洛四联症CT和MRI检查的主要价值在于显示外周肺动脉、侧支血管和冠状动脉。

MRI自旋回波T 1W图像对右心室增大和右心室心肌肥厚可很好地显示，自旋回波T 1W图像还能较好地显示室间隔缺损和右室漏斗部狭窄，对主动脉骑跨也能显示。

MRI梯度回波电影序列则对左心室舒张末容量和左心室射血分数等可以准确地测量。

造影增强磁共振血管成像序列和多层螺旋CT则对法洛四联症的外周肺动脉狭窄显示好，对肺动脉主干狭窄，肺动脉分叉部狭窄，左右肺动脉起始部狭窄及肺内周围肺动脉狭窄均可很好地显示(图1)。

由于造影增强磁共振血管成像和多层螺旋CT是在工作站上作回顾性MIP重建来显示肺动脉，可自由选择任意角度来显示肺动
脉，因此对左右肺动脉起始部的狭窄有时比心血管造影显示得更好。

造影增强磁共振血管成像和多层螺旋CT对法洛四联症的侧支循环血管也可很好地显示。

尽管造影增强磁共振血管成像和多层螺旋CT图像的空间分辨力还不如DSA心血管造影图像，但CT和MRI可做横断位重建，这对于区分位置偏前的肺动脉和位置偏后的侧支循环血管很有帮助。

在这一点上，造C D D C D D C D D C D
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影增强磁共振血管成像和多层螺旋CT优于DSA心血管造影。

对法洛四联症伴冠状动脉异常，造影增强磁共振血管成像和多层螺旋CT也有其独特的诊断价值(图2)。

由于可做横断位重建，CT和MRI对于判断异常的冠状动脉是否横过右室流出道要比DSA心血管造影更直观、更可靠，但CT和MRI对于冠状动脉的显示率尚低于DSA心血管造影。

相对而言，多层螺旋CT对冠状动脉的显示率要高于MRI，更接近DSA心血管造影。

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6.心血管造影 法洛四联症心血管造影检查最好既做右心室造影，也做左心室造影。

典型表现是造影剂注入右心室后可见到主动脉与肺动脉几乎同时显影。

通过造影剂能见到室间隔缺损的位置，增粗的主动脉阴影，且位
置偏前，稍偏右；了解肺动脉狭窄的部位和程度以及肺动脉分支的形态。

选择性左心室及主动脉造影可进一步了解左室发育的情况及冠状动脉的走向。

此外，通过造影可发现伴随的畸形，这对制订手术方案和估测预后至关重要。

右心室造影将NIH右心造影导管头端置于右室心尖部，投照取坐观位，坐观位主要用于显示肺动脉，向头成角40°时，X线与肺动脉垂直，肺动C D D C D D C D D C D
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脉主干、分叉部及左右肺动脉起始部均得以良好显示。

造影剂用欧米帕克350，1.2～1.5ml/kg法洛四联症心血管造影还常加做长轴斜位左室造影，导管选择猪尾巴导管，头端置于左室心尖部，造影剂用欧米帕克350，1.5ml/kg。

对于部分病例还加做升主动脉造影，导管选择及造影剂注射与左心室造影相同。

法洛四联症右心室造影主要观察肺动脉及右室流出道的解剖。

正常心脏肺动脉从前下走向后上，正位投照时肺动脉有重叠缩短，法洛四联症肺动脉的走向比正常心脏更为水平，肺动脉重叠缩短更严重，故法洛四联症右室造影必须用坐观位投照才能使X线与肺动脉趋于垂直，减少肺动脉的重叠缩短。

坐观位右心室造影能较好地显示肺动脉瓣环狭窄，瓣膜增厚、狭窄，肺动脉主干狭窄，肺动脉分叉狭窄，左右肺动脉起始部狭窄及肺内周围肺动脉狭窄(图3，4，5)。

为了更好地观察一侧肺动脉的起始部，可在坐观位的基础上复合左斜或右斜5°～15°，坐观位复合轻度左前斜时，可良好地显示左肺动脉起始部，但右肺动脉起始部及右室漏斗部显示较差。

坐观位复合轻度右前斜位时，右肺动脉起始部及右室漏斗部显示良好，而左肺动脉起始部显示较差。

坐观位复合轻度右前斜位时，良好地显示漏斗部的原因是，法洛四联症主动脉位置偏前。

仅需轻度右前斜，主动脉、肺动脉干即呈侧侧关系，X线与圆锥间隔相切，对漏斗部间隔的移位及肥厚显示最好。

法洛四联症坐观位右室造影读片时首先应注意观察右室
漏斗部。

正常心脏右室漏斗部呈上小下大的梯形。

在法洛四联症时，右室漏斗部横径较小，呈管状或上大下小的倒三角形，漏斗部间隔向右室侧移位且肥厚，在心室的舒张期漏斗部形态仍然异常，说明该狭窄为器质性改变。

其次应注意观察肺动脉瓣。

正常时肺动脉瓣环直径不小于主动脉瓣环，肺动脉瓣叶薄如纸状，心室收缩时瓣叶开放。

法洛四联症的肺动脉瓣环明显小于主动脉瓣环，肺动脉瓣膜明显增厚，瓣叶开放受限。

此外还应C D D C D D C D D C D
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注意观察肺动脉主干和左右肺动脉。

正常心脏肺动脉干与升主动脉直径相仿，法洛四联症右室造影时，升主动脉与肺动脉干同时显影，可见肺动脉主干明显窄于升主动脉。

以往常用测量升主动脉与肺动脉干直径之比，判断法洛四联症的严重程度，这一方法现已少用。

坐观位右室造影肺动脉干呈管状、漏斗状或局限性狭窄均能很好显示，对肺动脉干分叉部的狭窄显示也很好。

观察周围肺动脉狭窄是法洛四联症右心室造影最主要的目的之一，漏斗部及肺动脉瓣的解剖结构都在外科手术的直接视野内，术中看得很清楚，而周围肺动脉的狭窄若术前未能诊断，术中难以被发现。

周围肺动脉狭窄以左肺动脉起始部局限性狭窄最为常见，其他如右肺动脉起始部狭窄，一侧肺动脉均匀狭窄及肺内肺动脉局限性狭窄等也应注意观察。

法洛四联症右心室腔较大，肌小梁粗糙明显，造影时要注意观察右室腔内有无充盈缺损存在，以免漏诊伴随的右室双腔。

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坐观位右心室造影对确定连接不良室间隔缺损的类型有一定价值。

右心
室造影可见造影剂经室间隔缺损进入升主动脉，通常室间隔缺损的上缘与肺动脉瓣分升而下缘与三尖瓣环相邻。

若下缘与三尖瓣间有明显的肌束将其分开，提示为漏斗部肌部室间隔缺损。

若室间隔缺损上缘紧靠肺动脉瓣，且造影剂进入主动脉后沿着升主动脉的左侧壁上行，提示为肺动脉瓣下型室间隔缺损，但右室造影不能诊断或排除多发性室间隔缺损。

法洛四联症左心室造影首选体位为长轴斜位。

由于法洛四联症的心脏常有顺时针旋转，长轴斜位时，左斜角度宜稍大，以左斜65°～75 °为最佳角度。

读片时则应首先注意观察室间隔缺损。

长轴斜位左室造影X线与前部室间隔相切，能很好地显示法洛四联症主要室间隔缺损的直接征象，了解其大小及部位。

读片观察室间隔缺损时，要观察有无多发性室间隔缺损存在。

长轴斜位左室造影时如在主要室间隔缺损下方见造影剂自左室向右室分流，表示肌部有多发性室间隔缺损存在。

左心室造影诊断或排除多发性室间隔缺损要明显优于右心室造影。

长轴斜位左心室造影X线与室间隔呈切线位，能很好地显示主动脉骑跨的程度。

在心室舒张期，不含造影剂的血从左房进入左室，形成一圆形负性阴影，勾画出二尖瓣的轮廓，可显示二尖瓣与主动脉瓣纤维连续表现。

长轴斜位投照时可较好地拉开主动脉弓，显示有无动脉导管末闭。

长轴斜位左心室造影左右心室均显影，且互不重叠，可较好地判断左室发育的情况。

长轴斜位投照还能较好显示左肺动脉起始部局限性狭窄。

法洛四联症长轴斜位左室造影片上，约90%病例的冠状动脉能很好地显示。

冠状动脉正常者，于主动脉瓣的后方可清楚地见到左冠状动脉主干分为二支，回旋支向后走行于左房室沟中。

前降支向前走行于室间沟中。

如未见到前降支从左冠状动脉发出，要注意观察其是否起于右冠状动脉近端。

单支左冠状动脉是另一常见的冠状动脉异常。

在明确了单支冠状动脉后应注意观察右冠状动脉发出的部位，若右冠状动脉从左前降支发出，其C D D C D D C D D C D
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必然横过右室流出道，影响手术。

若右冠状动脉从左回旋支发出，则走行于主动脉的后方，不影响手术。

若右冠状动脉从左冠状动脉主干发出，其走行方向不定。

可向前横过右室流出道，也可能走行于主动脉后方，需结合其他体位分析。

左心室造影未能显示冠状动脉解剖或疑及冠状动脉有异常者，应加做升主动脉根部造影，主动脉造影一般足以显示冠状动脉解剖，不必依靠选择性冠状动脉造影来显示冠状动脉(图6)。

法洛四联症伴一侧肺动脉闭锁的造影检查比较复杂。

若闭锁的肺动脉由动脉导管供血，则可做肝锁位或长轴斜位升主动脉或主动脉弓部造影来显示肺动脉。

若闭锁的肺动脉由体循环-肺循环侧支血管供血，则可做坐观位或正位主动脉造影来显示肺动脉，或送入Cobra等弯头导管做选择性侧支循环血管造影显示肺动脉。

若上述方法均未能显示肺动脉，则应加肺静C D D C D D C D D C D
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脉楔入造影，该法常能较好地显示闭锁的肺动脉。

诊断：根据临床表现和辅助检查等可作出诊断。

典型病例的诊断不难。

生后数月出现青紫，伴阵发性呼吸困难和缺氧发作，活动后喜蹲踞，极少有心力衰竭。

在胸骨左缘第3、4肋间闻及喷射性收缩期杂音伴P 2减弱。

再结合实验室检查以及X射线、心电图、超声心动图检查、可做出初步诊断。

确诊需行心导管检查和心血管造影。

法洛四联症在超声检查上有比较特殊的改变，特别是主动脉骑跨、前连续中断、肺动脉狭窄、心室水平右向左分流等诊断并不困难，但同时还应注意其他畸形的存在。

常见的合并畸形有房间隔缺损或卵圆孔未闭、右位主动脉弓、左位上腔静脉、动脉导管未闭、冠状动脉畸形和完全性肺静脉异位引流等。

鉴别诊断：TOF尚需与下列先天性心脏病鉴别诊断。

1.完全性大血管错位(complete transposition of great blood vessels) 青紫出现得更早、更明显，常在一出生即出现严重青紫，生后1～2周可发生充血性心力衰竭。

X射线示肺充血，心影扩大呈蛋形。

心电图示重度右心室肥厚
或左、右心室肥厚。

2.室间隔缺损 轻型或无青紫的TOF常易与单纯性VSD混淆。

鉴别要点见“室间隔缺损”。

较大的室间隔缺损伴肺动脉高压时，B超检查两者均有前连续中断，心
室水平右向左分流，但较大的室间隔缺损伴肺动脉高压者左心室明显扩大，主动脉宽度正常，肺动脉多增宽，而主动脉骑跨不明显。

3.右心室双出口伴肺动脉狭窄(double outlet of right ventricle with pulmonary stenosis) 临床症状与TOF极相似，但本病一般无蹲踞现象。

X射线检查显示心影增大，心血管造影可确诊。

右心室双出口与法洛四联症主C D D C D D C D D C D
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要鉴别点为主动脉瓣与二尖瓣前叶无解剖连接，是法洛四联症与右心室双出口的主要鉴别点。

4.肺动脉瓣狭窄 临床表现与轻型或无青紫的TOF相似，但杂音的位置较高，于胸骨左缘第2肋间闻及粗糙收缩期杂音。

X射线检查显示心影增
大，肺动脉总干有狭窄后扩张。

心电图示右心室重度肥厚，有高尖P波。

5.法洛三联症(trilogy of Fallot) 包括房间隔缺损、肺动脉狭窄、右心室肥厚。

出现青紫较晚，有时在数年后，蹲踞不常见。

胸骨左缘第2肋间的喷射性收缩期杂音时限较长，伴明显震颤，P 2分裂。

X射线检查除显示右心室增大外，右心房也明显增大，肺动脉段凸出，无右位主动脉弓，肺血正常或减少。

心电图见高大P波。

治疗：
1.一般护理 平时应经常饮水，预防感染，及时补液，防治脱水和并发症。

婴幼儿则需特别注意护理，以免引起阵发性缺氧发作。

2.缺氧发作的治疗 发作轻者使其取胸膝位即可缓解，重者应立即吸氧，给予普萘洛尔(心得安)每次0.1mg/kg静注，或去氧肾上腺素(新福林)每次0.05mg/kg。

必要时也可皮下注射吗啡每次0.1～0.2mg/kg。

纠正酸中毒，给予5%碳酸氢钠1.5～5.0ml/kg静注，以往常有缺氧发作者，可口服普萘洛尔(心得安)1～3mg/(kg·d)。

平时应去除引起缺氧发作的诱因如贫血、感染，尽量保持患儿安静，经上述处理后仍不能有效控制发作者，应考虑急
症外科手术修补。

3.外科治疗 近年来外科手术不断的进展，本病根治术的死亡率在不断下降。

轻症患者可考虑于5～9岁行一期根治手术，但稍重的患儿应尽早行根治术。

年龄过小的婴幼儿可先行姑息分流手术，对重症的患儿也宜先行姑息手术，待年长后一般情况改善，肺血管发育好转后，再作根治术。

目前C D D C D D C D D C D
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常用的姑息手术有：锁骨下动脉-肺动脉吻合术(Blalock-Taussig手术)，上腔静脉-右肺动脉吻合术(Glenn手术)等。

预后：未经治疗者的预后差，平均寿命为15岁左右。

TOF的预后取决于右心室流出道狭窄的程度、侧支循环的数量及右向左的分流量。

如右心室流出道狭窄轻，无缺氧发作，5～6岁时才出现蹲踞的患儿多能存活至20～40岁。

预防：先心病的发生是多种因素的综合结果，为预防先心病的发生，应开展科普知识的宣传和教育，对适龄人群进行重点监测，充分发挥医务人员和孕妇及其家属的作用。

1.戒除不良生活习惯，包括孕妇本人及其配偶，如嗜烟、酗酒等。

2.孕前积极治疗影响胎儿发育的疾病，如糖尿病、红斑狼疮、贫血等。

3.积极做好产前检查工作，预防感冒，应尽量避免使用已经证实有致畸胎作用的药物，避免接触有毒、有害物质。

4.对高龄产妇、有先心病家族史、夫妇一方有严重疾病或缺陷者，应重点监测。

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