IgA肾病

（3）大量蛋白尿/肾病综合征型
（4）高血压型 （5）血管炎型 （6）慢性肾功能衰竭型
反复发作性肉眼血尿型
亦称“同步血尿”，常紧跟于非特异性感染，如 上呼吸道感染、扁桃体炎、尿路感染、肠炎等感染之 后，一般无、或仅有1-2天间歇，其中30%为肉眼血尿， 持续3-5天变成镜下血尿，呈反复发作或持续存在，反 复发作血尿者占半数左右。少数患者可有腰痛或尿路 刺激症状。血尿间歇期不伴有大量蛋白尿和高血压。 以往认为肉眼血尿是IgAN预后不良的指标，但随访中 发现大多数肉眼血尿患者呈良性经过，肾病理以系膜 增生性改变为主，一般不存在明显的局灶节段硬化， 在疾病发作2周内行肾活检，肾小球内可见少量（<10 %）节段性细胞性新月体，无襻坏死，小管间质病变 轻，无其他血管性改变。
血管炎型
不常见，多有持续性肉眼血尿、大量蛋白尿，肾 功能可短期内急骤恶化，有水肿及轻-中度高血压。肾 活检除系膜病变外，有明显的襻坏死，新月体可>30%, 亦有呈局灶坏死表现的IgAN。
慢性肾功能衰竭型
除尿检异常及血压增高外，伴有肾功能衰竭。
实验室检查
迄今为止，IgA肾病尚缺乏特异性的血清学
或实验室诊断性检查。大约有30%~50%的患者 会出现血清IgA升高；新近有研究显示IgA1糖基 化缺陷可能作为IgA肾病诊断的血清学标志，其 敏感性为76.5%，特异性94%，但有待于建立国 际统一的测定方法。
上加用激素治疗可能优于单独使用ACEI/ARB，尤
其是在病理类型相对严重的患者。对于肾病综合征， 病理类型较轻的患者首选激素治疗，其临床缓解率 较高。
循证医学治疗原则
（3）对于进展性IgA肾病、病理类型以活动性病变为主、 肾小球硬化不超过50%、血肌酐不超过250umol/L的患 者，激素联合细胞毒药物能延缓终末期肾衰竭的发生；
IgA肾病
概述
IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA为主的免
疫球蛋白沉积为免疫病理特征的一组肾小球
疾病，临床表现多种多样，主要表现为血尿，
可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能 受损，是导致终末期肾脏病的常见的原发性 肾小球疾病之一。
流行病学
在亚洲和太平样地区，IgA肾病是最常见的原发性肾小
球疾病，占肾活检患者的30%-40%，在欧洲占20%，在 北美只占10%。
限制盐摄入量（<6g/d），可配合利尿剂如氢氯噻嗪
12.5mg~25mg/d。
足量使用 ：在血压耐受范围内加用常规剂量2倍以上，
如贝那普利20mg/d，氯沙坦100mg/d。
联合ACEI和ARB类药物可能提高疗效。
循证医学治疗原则
（2）相对高危组患者，即尿蛋白定量1~3.5g/d、肾功 能正常、病理分级轻到中度的患者，激素治疗能减 少尿蛋白，保护肾功能，在ACEI/ARB类药物基础
大量蛋白尿/肾病综合征型
大多伴有镜下血尿。IgAN发现大量蛋白尿，往 往提示预后不良。其中伴高血压及肾功能不全者，肾 病理显示系膜增生重，继发局灶节段肾小球硬化，预 后差。无血压增高及肾功能不全者，肾病理呈轻微病 变、对激素敏感、预后较好。2种病理类型有不同的疾
病演变过程。
高血压型
突出表现为血压增高，需用降压药物控制，一 般高血压出现在肾衰竭6年前，故有时可伴不同程度 的肾功能不全。除尿检异常外，亦可见孤立性肉眼 血尿，病理检查示肾组织中有较多废弃性病变，如 局灶节段肾小球硬化、全球硬化以及广泛的间质纤 维化。肾血管病变多继发于肾小球损害，并加重肾 小球缺血。如血压被很好控制，可延缓进入ESRD。
中医对IgA肾病的认识
本病属于中医“虚劳”、“尿血”、“腰痛”、 “肾风”、“水肿”等范畴。 风热伤络证
下焦湿热证
气阴两虚证 脉络瘀阻证 风湿内扰证
中医辨证分型
（1）风热伤络证 主症：咽痛、咽红肿（或扁桃体肿大），同步血尿，伴 或不伴蛋白尿； 次症：发热、微恶风、口干、咳嗽； 脉舌：脉浮数或滑数，舌红，苔薄黄。 治法：疏风清热，清上治下。
在我国， IgA肾病占原发性肾小球疾病的40%-47.2%，
而且资料显示近10年有明显上升的趋势。
IgA肾病可发生于任何年龄，16-35岁患者占总发患者
数的80%，性别比例各国报道不同，男女发病之比为 2:1至6:1。
发病机制
目前IgA肾病确切的发病机制尚未阐明！ ▲ 致病的三个环节： （1）致病性IgA1分子的形成（始动环节）； （2）肾小球系膜区多聚IgA1分子的沉积； （3）触发肾小球局部的炎症反应。 IgA1糖基化缺陷造成肝脏不能有效的清除血清的 IgA1，导致IgA1分子容易自身聚集或者被IgG或IgA识 别形成免疫复合物在肾小球系膜区沉积，诱发系膜细 胞增殖和炎症反应从而引起IgA肾病。 ▲另外， 遗传因素在IgA肾病的易感性以及疾病的 进程中起重要作用！
病理及免疫病理
IgA肾病的特征是以IgA为主的免疫复合物在肾小 球系膜区沉积，因此肾组织病理及免疫病理检查是 IgA肾病确诊的必备手段！
免疫荧光检查 光镜检查 电镜检查
免疫荧光检查
特征表现为以 IgA 或以 IgA 为主的免疫球蛋白在肾 小球系膜区呈颗粒状或团块状沉积，部分病例可沿 毛细血管襻沉积。约 84% 的病例可观察到 IgM 的沉积， 62%的病例可观察到IgG的沉积，其沉积部位与 IgA相 同，但强度明显减弱。 C3 常合并存在，而C1q和 C4 则 较少见。 如果以0+~4+来判断免疫球蛋白沉积的强度, IgA的荧光强度平均为3+，IgG和IgM的荧光 强度平均只有 1+左右。
鉴别诊断
急性链球菌感染后肾炎
典型表现为上呼吸道感染或急性扁桃体炎后出现血尿 感染潜伏期为1~2周 可有蛋白尿、水肿、高血压，甚至一过性氮质血症等
急性肾炎综合征表现
血清补体C3下降，ASO水平升高 为良性经过，多数患者经休息和一般支持治疗数周或
数月多数可痊愈
非IgA系膜增生性肾小球肾炎
肾活检是明确和鉴别三种疾病的主要手段，电镜尤 为重要。
系膜区继发IgA沉积的疾病
慢性酒精性肝病 强直性脊柱炎 根据临床表现不 难鉴别
银屑病关节炎
Reiter′s综合征
治 疗
IgA肾病进展的影响因素
（1）蛋白尿持续时间及程度
（2）高血压
（3）肾功能受损程度
（4）肾脏病理改变
一般治疗原则
（1）感染可刺激和诱发IgA肾病急性发作，因此因积
光境检查
病变类型多种多样，可涉及增生性肾小球 肾炎的所有病理表型。
肾小球轻微病变 系膜增生性病变 局灶节段性病变 毛细血管内增生性病变 系膜毛细血管性病变 新月体性病变 硬化性病变
光境检查
大多数IgA肾病表现为弥漫性肾小球系膜细胞增 生，系膜基质增加；系膜增生较重者可见系膜插入， 形成节段性双轨；部分小球伴有节段性肾小球硬化， 毛细血管塌陷，球囊粘连；也可有毛细血管襻坏死 及新月体形成，个别病变严重者全球硬化。肾组织 病理切片上可见多种病变同时存在。
极治疗和去除可能的皮肤粘膜感染，包括咽炎、扁桃 体炎和龋齿。对IgA肾病患者合并呼吸道和粘膜感染时， 可常规抗生素治疗1-2周，注意避免肾毒性药物的使用。 （2）严格控制血压，ACEI/ARB首选 蛋白尿>1g/d 血压控制目标125/75mmHg以下
蛋白尿<1g/d 血压控制目标130/80mmHg以下
方药：蝉衣、连翘、银花、黄芩、白茅根、芦根、天麦 冬、茜草、牛蒡子等。
中医辨证分型
（2）下焦湿热证 主症：腹痛、泄利或腰痛，尿频涩痛，同步血尿，伴 或不伴蛋白尿； 次症：发热 脉舌：脉濡滑数，苔薄、黄、腻。 治法：清热、化湿、宁络。
方药：黄柏、白头翁、赤白芍、丹参皮、大小蓟、白茅 根、生茜草、蛇舌草等。
监测病情,如有变化进行 调整
Pred治疗 疗程半年
Pred+CTX 疗程2年
其他治疗措施
（1）抗凝和抗血小板治疗：有研究认为对于IgA肾病慢 性肾功能不全的患者应给予抗凝、抗血小板聚集治疗， 然而样本量小，影响证据的可靠性，仍需扩大样本予 以验证。 （2）扁桃体切除：绝大多数研究表明扁桃体切除可能有 助于减轻血尿、蛋白尿的急性发作，而对肾功能保护 作用尚有争议，缺乏前瞻性研究。对于扁桃体炎反复 发作导致肉眼血尿或尿检加重的IgA肾病患者，建议行 扁桃体切除术。 （3）深海鱼油：来自美国的前瞻性随机对照研究表明采 用深海鱼油6-12g/d对于进展性IgA肾病具有肾功能保 护作用，然而上述研究并未被其他研究所证实。
免疫抑制治疗，B支持治疗 控制血压达标 蛋白尿>1g/d 血压<125/75mmHg 蛋白尿<1g/d 血压<130/80mmHg 蛋白尿 蛋白尿<1g/d 蛋白尿>1g/d eGFR下降 eGFR稳定 eGFR>50%正常范围 是
eGFR下降 <5%/年 eGFR下降 5%-10%/年 eGFR下降 >10%/年
中医辨证分型
（3）气阴两虚证 主症：泡沫尿（尿蛋白伴或不伴镜下红细胞尿）； 次症：腰酸、乏力、口干、目涩、手足心热，眼睑或足 部浮肿，夜尿多； 脉舌：脉细，或兼微数，苔薄、舌红，舌体胖、舌边有 齿痕。
Hass分级
I型（轻微病变）：肾小球仅有轻度系膜细胞增生，无节 段硬化，无新月体，无肾小管和间质病变。 II型（局灶节段性肾小球硬化样改变）：肾小球呈现局 灶节段硬化样病变，伴肾小球系膜细胞轻度增生，无 新月体，无肾小管和间质病变。 III型（局灶增生性肾小球病变）：小于50%的肾小球细 胞增生，可见粘连和新月体，无肾小管和间质病变。
(3) 控制蛋白尿 ，尽可能达到蛋白尿缓解（0.3~0.5g/ d)。
循证医学治疗原则
（1）对于低危患者，即尿蛋白定量<1g/d，肾功能正常 时，ACEI/ARB类药物可作为首选治疗。当ACEI/AR B类药物不能控制尿蛋白或肾功能进展时，再考虑加 用激素或细胞毒药物。
合理使用ACEI/ARB类药物：
光境检查
肾小管间质病变
间质纤维化 肾小管萎缩 炎性细胞浸润
其严重程度常与肾 小球病变平行！ 肾小动脉可见硬化性病变、透明 样变、内膜增厚及管腔狭窄，动脉壁 的增厚程度常比同龄及相同血压患者 改变明显！
电镜检查
肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴有大团 块状电子致密物沉积是IgA肾病典型的超微病理改变。 电子致密物可由系膜区、副系膜区延续到毛细血管壁 内皮细胞下或上皮下，与免疫荧光检查所见免疫复合 物沉积一致。约1/3的患者伴有基底膜的异常。常见基 底膜局部增厚、分裂和板层状改变，其局部分布的特 点有助于与弥漫基底膜病变的遗传性肾炎和薄基底膜 肾病相鉴别。
而进展性IgA肾病、病理以慢性病变为主，接受细胞毒
药物和或激素可能会延缓肾功能进展的速度，但是治 疗的毒副作用应予以足够重视。
循证医学治疗原则
（4） 对于血管炎和新月体性 IgA 肾病（新月体>50%）， 激素联合细胞毒药物可改善病理、稳定肾功能。符合 新月体肾炎的患者，应当参照II型新月体性肾炎强化
Hass分级
IV型（弥漫增生性肾小球病变）：超过50%的肾小球存 在弥漫性系膜增生，病变可呈节段性或球性，可见粘 连和新月体，但无肾小管和间质病变。 V型（晚期慢性肾小球病变）：超过40%的肾小球球性硬 化，可表现为上述各种肾小球病变。40%以上的肾皮 质小管萎缩，肾小管数目减少。
临床表现
（1）反复发作性肉眼血尿型 （2）无症状性尿检异常型
无症状性尿检异常型
多数患者起病隐匿，根据是否合并蛋白尿将其分为 两个亚型： A型：仅表现为持续性镜下血尿，无蛋白尿，亦无 高血压和肾功能不全等。 B型：表现为持续性镜下血尿伴轻中度蛋白尿 （<2.0g/24h），不伴高血压及肾功能减退。
病理改变变异较大，从肾小球系膜增生性病变至肾 小球硬化不等，间质病变轻重不一，往往与临床表现 难以联系。
约1/3患者表现为肉眼血尿，临床与IgA肾病 很难鉴别，需靠免疫病理检查区别。
过敏性紫癜性肾炎（HSPN）
该病与IgA肾病病理学特征完全相同，鉴别 需靠临床表现。HSPN有典型的皮肤紫癜、黑 便、腹痛、关节痛、全身血管炎表现。
遗传性肾小球疾病
（1）薄基底膜肾病 临床表现为持续性镜下血尿（变形红细胞尿），肾 功能长期维持在正常范围。 （2）Alport 血尿、进行性肾功能减退、感音神经性耳聋及眼底 病变为临床特点。