痰饮咳嗽病脉证并治第十二

辨证论治 （四）支饮
4、体虚支饮误治变证及其辨治。 （原文三十六）论服小青龙汤后发生冲气
的证治。 方药：桂苓五味甘草汤
（原文三十七）论冲气已平而支饮复作的 治疗。 方药：苓甘五味姜辛汤
辨证论治 （四）支饮
（原文三十八）论冲气与支饮的鉴别。 方药：桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤
（原文三十九）论水去形肿的治疗。 方药：苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
本条外寒仅为诱因，饮久阳虚，招 引外寒方为致病的实质，应表里兼 治，可用小青龙汤。
治则
（原文十五）论述广义痰饮病总的治则。 脾阳不运 水湿停留 痰饮
饮除 振奋阳气 “和之”提示不可专用温补，亦 不可过于刚燥，温补妨邪，刚 燥伤正。
辨证论治
（一）狭义痰饮 1、阳虚饮停 （原文十六）论述狭义痰饮的证治。 病机：饮停心下 治则：温阳蠲饮，健脾利水 方药：苓桂术甘汤
方药释义：
木防己汤 木防己、桂枝—行水饮，散结合 石膏—降逆气，定喘 人参—补虚
服木防己汤后
心下虚软—水邪虚结心下， 的利则水去气行 ，结聚自 散—愈
心下痞结结实—水邪实结 于心下—缓解，三日复发
治则：导水下行，软坚散结 方药：木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 去石膏：恐其辛凉不利于化饮 加茯苓、芒硝：导水下行，软坚散结
现代临床常将本方用于符合中医上述 病机的诸多西医疾病，如（1）以眩晕为主 症的梅尼埃病、高血压病、脑震荡后遗症、 颈椎病；（2）以心悸、短气、胸闷为主症 的冠心病、风心病、肺心病、心肌炎、充 血性心衰、心包积液；
（3）以咳嗽气喘、咯吐清稀涎沫、胸胁支满 为主症的结核性胸腔积液、急慢性支气管炎、 支气管哮喘、百日咳重症痉咳；（4）以脘 腹逆满、呕恶，或背寒冷如手大为主症的慢 性病毒性肝炎、慢性胃炎、胃潴留、慢性结 肠炎等。
（原文二十八）论述支饮呕吐的预后 和治疗。
病机：心下支饮上逆 治则：和胃止呕，散饮降逆 方药：小半夏汤
方药释义：
小半夏汤 半夏—散结蠲饮 生姜—降逆止呕
被誉为治呕之“祖方”。
辨证论治 （四）支饮
（原文三十）论述膈间有水致呕吐的 证治。
病机：膈间水饮上逆 治则：和胃止呕，宣阳利水 方药：小半夏加茯苓汤
方药释义：
小半夏加茯苓汤 半夏、生姜—降逆止呕 茯苓—利水
辨证论治 （一）狭义痰饮
2、饮结成实 （原文十八）论述留饮的证治。 病机：留饮欲去 治则：攻逐水饮 方药：甘遂半夏汤
方药释义：
甘遂半夏汤 甘遂、半夏—逐饮散结 甘草、白蜜—甘以缓之 芍药—和阴敛结
辨证论治 （一）狭义痰饮
（原文二十九）论述痰饮水走肠间的 证治。
处方：炙麻黄3克，桂枝9克，姜半夏9克，五 味子3克，干姜4.5克，白芍9克，细辛1.8克， 白术9克，炙甘草3克。复诊咳嗽已稀，已弃 棉衣，畏寒亦减。原方干姜加至6克，细辛加 至3克。三诊咳嗽全平，已能穿单衣，睡席子， 夜寐通宵。四诊诸恙悉减，惟动则气喘，初 病在肺，久必伤肾，配以都气丸常服。
辨证论治 （四）支饮
如肿。
成因、脉证与分类
（原文十三、十四）论述支饮的脉证。
（三）水在五脏 （原文三~七）论述水在五脏的证治。
（四）留饮与伏饮 （原文八~十）论述留饮的证候。
成因、脉证与分类
留饮—痰饮停留不去。 伏饮—痰饮潜伏不去。
两者均为广义痰饮的特殊表现， 并非四饮之外另有病名。
成因、脉证与分类
（原文十一）论述膈上伏饮发作的病 情。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
金匮教研室 关 彤
教学目标
1、了解痰饮病的含义。 2、掌握四饮的病名和主证。 3、掌握痰饮病总的治则。 4、掌握四饮的辨证论治。 5、背诵原文2、15、16、17、24、
25、27、28、29、30、31。
概说
—痰饮之病名为张仲景首创。 —仲景之前，多论“饮”病，或称
“淡饮”、“澹饮”。 —现代所称之“痰”在《金匮》中
外寒里饮—发汗兼清里饮—小青龙汤
（恶寒发热，胸痞，干呕，咳喘，痰稀量 多）
辨证论治
（四）支饮 1、饮邪偏盛 （原文二十五）论述支饮冒眩的治法。 病机：脾虚饮泛，蒙蔽清阳 治则：利饮补脾 方药：泽泻汤
方药释义：
泽泻汤 泽泻—利水除饮 白术—健脾燥湿
一补一泻，脾运恢复，阴浊下降， 清阳上升。
辨证论治 （四）支饮
2、饮积成实 （原文二十六）论述支饮兼有胸满的
证治。 病机：饮热交结 治则：逐饮荡热，行气开郁 方药：厚朴大黄汤
方药释义：
厚朴大黄汤 厚朴—下气除满 大黄—荡热通腑 枳实—破结除饮
辨证论治 （四）支饮
（原文二十七）论述支饮在肺的证治。 病机：支饮在肺 治则：泄肺逐饮，护脾和中 方药：葶苈大枣泻肺汤
阳气衰微—脾胃运化不及—三焦气化失
常—水液停留—积而为饮—痰饮病
成因、脉证与分类
（原文十二）论述广义痰饮的病因及脉证。
病因：
脾失健运，不能四布水精。 肺脏功能失调，不能通调水道。 肾阳虚弱，不能化气行水。
弦脉—为虚寒所见，并非实证。
成因、脉证与分类
（二）四饮的脉证 （原文一、二）论述痰饮病的分类，
中阳不运，水停为饮—温阳扶脾利水—苓 桂术甘汤
下焦阳虚，水泛心下—温肾化气利水—肾 气丸
病案举例
王某，男，72岁，退休干部。患短气年余， 曾中西药迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重， 自觉胸闷气短，动则更甚，于1998年2月7日延余 诊治。刻下：面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上 下楼梯。自诉：畏寒足冷，心下悸，小便不利。 诊其脉沉细无力，舌淡苔薄白。问及所服之中药， 皆为补中益气之类。余再三思之，气虚当补，此 乃正治，然何不效？一时踌躇难决。
病属痰饮病之肠间饮聚成实，邪热上扰心神 证；治宜化饮利水，攻泻实浊，清心宁神； 方用己椒苈黄丸加减。防己、麦冬、葶苈子 各10克，茯苓30克，大黄、枳实、厚朴各8克， 酸枣仁20克，合欢皮15克，黄连、花椒、甘 草各6克，3剂。3天后大便已通，肠鸣明显减 缓，睡眠稍好，守方再进3剂，自觉肠鸣消失， 睡眠渐好。
病机：饮聚肠间 治则：荡热涤痰，前后分消 方药：己椒苈黄丸
方药释义：
己椒苈黄丸 防己、椒目—泄湿行水，导饮于前 葶苈子、大黄—攻坚决壅，推饮于
后 本方为前后分消之剂，只能用于饮邪
内结，腑气不通之实证，如脾虚饮停者， 不可用之。
病案举例：
张某，男，37岁。因觉腹中肠鸣如雷鸣， 大便时结时溏，溏便时夹白色粘液，每天1～ 3次，便结时如羊粪，3天1次，夜难成寐。诊 见：形瘦，面色晦暗，神情忧郁，诉腹中有 气走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结， 小便黄，口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白 相兼，薄而少津，脉弦数。
忽忆《金匮》：“夫短气有微饮”，此证吸之气短， 必痰饮为患，其饮在下，治宜温肾化水，遂书金匮 肾气汤方与之，病人摇手相拒，其家人代言，因服 汤药过多，不欲再服。故改投成药，浓缩金匮肾气 丸5瓶，嘱云其按说明服之，不可随意加减。未半 年与患者相见于一村旁，见其精神饱满，气短若失， 早无病色。患者握手相告：只服完5瓶肾气丸后， 两足渐温，气短日消，诸证随除。为防复发，后又 自购3瓶以巩固之。（张世友）
辨证论治
（二）悬饮 （原文二十一、二十二）论述悬饮的
脉证及治法。 病机：水饮内结，阻滞气机 治则：攻逐水饮 方药：十枣汤
方药释义：
十枣汤 大戟、甘遂、芫花+大枣—调和
安中，下不伤正
辨证论治
（三）溢饮
（原文二十三）论述溢饮的治法。
表寒里热—散寒化饮，清热除烦—大青龙 汤
（脉浮紧，发热恶寒，喘、渴，不汗出而 烦）
方药释义：
葶苈大枣泻肺汤 葶苈子—泄肺除饮，开结平喘 大枣—护脾和中
辨证论治 （四）支饮
（原文三十二、三十三）论述咳家支 饮的证治。
病机：水饮冲肺 治则：峻下水饮 方药：十枣汤
辨证论治 （四）支饮
3、气虚饮结 （原文二十四）论述膈间支饮的证治。 病机：气虚与饮邪互结 治则：补虚散饮 方药：木防己汤
方药释义：
苓桂术甘汤方 茯苓—淡渗利水 桂枝—辛温通阳 白术—燥湿健脾 甘草—益气和中
临床应用
使用本方时，常根据正邪的轻重、病 证的不同，随症加味。如(1)饮邪壅肺，可 与葶苈大枣泻肺汤或二陈汤合用；（2）饮 盛上犯者，可合泽泻汤；（3）饮郁化热， 可加石膏或黄芩；（4）饮阻血瘀，可加丹 参；（5）若脾虚气弱较明显，可加黄芪、 党参；（6）如兼肾阳不足，可与肾气丸合 用； （7）辨证属水饮凌心引发的心律失 常，可加陈皮、法夏、葶苈子等。
证属痰浊中阻，风痰上扰。治宜温阳蠲饮， 健脾利水，化痰熄风。方用苓桂术甘汤合半 夏白术天麻汤。处方：茯苓15ｇ，桂枝、法 半夏、天麻各10ｇ，白术9ｇ，炙甘草3ｇ。 水煎服，每天1剂。服3剂后，眩晕症状改善， 续服上方3剂，诸症悉除。（刘文芳）
辨证论治 （一）狭义痰饮
（原文十七）论述微饮的证治。 微饮—指饮之轻微者。 病机、治则、方药：
四饮的病机和主证。
成因、脉证与分类
命名： 1、痰饮：指饮邪流动，下趋胃肠。 2、悬饮：指饮停胁下，悬结不散。 3、溢饮：指饮邪泛溢肌肤。 4、支饮：指饮邪支撑于胸膈，气机
不利。
成因、脉证与分类
主证：
1、痰饮：素盛今瘦，水走肠间，沥沥有 声。
2、悬饮：水流胁下，咳唾引痛。 3 Nhomakorabea溢饮：水溢四肢，不汗出，身体疼重。 4、支饮：咳逆倚息，短气不得卧，其形
病案举例
陈某，男，57岁，2001年8月2日入院。 患者平素嗜酒且喜食肥甘，头目眩晕月余。 脑电图显示：椎基底动脉供血不足。X线颈 椎摄片示：颈椎退行性变。西医诊断：脑 动脉硬化，颈椎病，脑供血不全；中医诊 断：眩晕。诊见：头晕目眩，胸闷不适， 肋胁胀痛，间有呕吐清水痰涎，食少，倦 怠多寐，小便不利，口渴不欲饮，舌质淡、 苔白腻，脉弦滑。
辨证论治 （一）狭义痰饮
（原文三十一）论述下焦饮逆的证治。 病机：水结下焦 治则：化气利水 方药：五苓散
方药释义：
五苓散方 猪苓、茯苓、泽泻—利水 白术—扶脾制水 桂枝—温阳利水
使水饮从小便自去则诸证自除。
辨证论治 （一）狭义痰饮
（原文四十一）论述痰饮呕吐的证治。 病机：水停心下，饮邪上逆 治则：行水止呕 方药：小半夏加茯苓汤
（原文四十）论水饮挟热的证治。 方药：苓甘五味加姜辛半夏大黄汤
预后
（原文二十）论述饮病的预后与时令 气候的关系。
（原文三十四）论述支饮久咳的脉证 与预后。
复习思考题
1、四饮如何鉴别？ 2、如何理解治痰饮“当以温药和
之”？ 3、狭义痰饮如何辨证论治？ 4、支饮如何辨证论治？
辨证论治 （四）支饮
（原文三十五）论述支饮的正治法。 病机：外寒引动内饮 治则：外散寒邪，内温水饮 方药：小青龙汤
病案举例：
王某，男，54岁。患者咳喘已十余载，往 年冬发夏愈，今年自春至夏频发无度，现值 盛夏，尚穿棉袄，夜睡棉被，凛凛恶寒，背 部尤甚，咳吐稀痰，盈杯盈碗，气喘不能平 卧，舌薄白，脉弦紧。此为风寒外束，饮邪 内停，阻遏阳气，肺气失宣。法当温肺化饮， 解表通阳。
称“浊唾”。
概说
定义—由于阳气衰微，水聚成饮流行 于体内某些部位而引起的一种疾病
主要症状—呕、咳、喘、满、痛、肿、 悸、眩等。
分类—痰饮、悬饮、溢饮、支饮。
成因、脉证与分类
（一）成因与脉证 复习——《素问.经脉别论》“饮入于胃，
游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归 于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布， 五经并行”