《二十介入诊疗质量管理与持续改进》

《二十介入诊疗质量管理与持续改进》
（十九）超声质量管理与持续改进
检查方法
编号评审内容检查要点（1）提供的超声医学影像服务项目，均符合国家法律、查全院超声从业人员的行医资格（执业医师和资格证书），有无存在无法规及规章的要求
证、非法或跨学科行医。

1位以上不合格扣3分。

有无明确告示严禁非
医学需要胎儿性别鉴定。

无告示扣3分。

服务项目满足临153床诊疗需要1.抽查超声诊断报告单以了解超声检查项目开展情况。

项目齐全得满（2）提供与医院功能与任务相适应的超声影像检查服务分，缺1项扣1分，2项2分，最多扣3分。

项目，包括心血管、腹部、浅表及小器官、妇产科、超2.模拟床旁或急诊患者要求急诊检查。

如无开展扣2分，响应不及时声介入等，能提供床边检查和24小时急诊服务。

5－10min内未到扣1分。

查上岗证（全国或省级），查到1个无上岗证扣1分，直到3分扣完（1）从事超声诊断及介入人员应经上岗培训执行技术操作，实（2）制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并查操作规程，超声科各级人员岗位职责，超声科各检查室管理制度，台行质量控制，定期154严格执行帐不全扣1分，无台帐扣3分。

进行图像质量评（3）制定超声介入诊疗规范，介入适应症和禁忌症以及查超声科内超声介入有关的台帐，不全扣1分，无台帐扣3分。

价抢救措施等：检查科内有无在醒目位置张贴危重病
抢救应急流程。

科内无应急流程（1）建立科室危重病抢救应急预案扣3分。

1.检查科内有无配置抢救药品和器械，并了解药品有效期及器械的性能。

如无准备、药品过期、器械无效扣3分。

加强超声医疗安x （2）配备必要的紧急意外抢救药品和器材（经食道超155
2.考核2位中级职称医师对抢救药品及器械使用的基本常识。

基本掌握全管理声检查及超声介入室），相关人员能够熟练使用
得3分，不熟悉扣1分。

抽查10份病例，无知情同意书：1－3份扣1分，4－7份扣2分，8－（3）经食道超声检查及超声介入诊疗前要签署知情同意10份扣3分。

书：
抽查3台用于小器官及产科检查的机器设置，如有1台无设置扣3分。

（4）针对眼睛及胎儿检查时检查程序要有专门设置，胎以胎儿心脏检查为例，观察检查时间，如超过6min扣1分，7－10min儿一个器官检查不能持续超过5分钟：扣2分，超过11min扣3分。

见153第2点。

（5）禁止非医学需要鉴定胎儿性别，并有明确告示：统计一天的检查总人次，根据当天开放的诊间及上机人数，计算平均值。

（1）杜绝超声检查的随意性，保证对患者充分有效的检人次的计算以卫生厅颁布的超声检查项目收费标准为依据，所有腹部器查，要求每个病人至少检查5分钟，每位医师每台机器官均算1人次，心脏1人次，外周血管不管几条均算1人次。

最多检查50人次/每天：60－69人次/天扣1分，70－79人次/天扣2分，大于80人次扣3分。

由于体检任务重，质量越来越差，已呈泛滥之势，也一并统计在内。

实行全面质量管理与改进制度，按（2）有科内业务学习制度和疑难病例分析讨论制度，科检查科内台帐，并了解参与率有无达到70％以上。

如无实行扣3分，156规定开展质量控内会诊制度，并有记录部分实行扣1分。

参与率60％－69％扣1分，50％－59％扣2分，低制并有记录于50％扣3分。

（3）医院对超声检查有明确的质量与安全指标，如医学检查科内有无随访制度，如无扣3分；针对1天超声检查病例统计阳性影像诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率：超声检率，45％－49%扣1分，40％－44％扣2分，低于39％扣3分；抽查外查阳性率≥50％；超声诊断与手术符合率≥80％科手术或其他方法确诊的病例50份，统计超声诊断符合率。

70％－79％扣1分，60％－69％扣2分，59％以下扣3分。

第二篇：住院诊疗质量管理与持续改进实施方案住院诊疗质量管理与持续改进实施方案
（此方案适合各临床科室）
根据医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案要求，结合科室实际，对我科住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：
一、成立“科室质控小组”，人员由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。

二、质控小组对本科室质量管理负总责，科主任是第一责任人。

三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。

四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度，如病历书写制
度，查房制度，医嘱制度，会议制度，病历讨论制度，交接班制度，合理用药，合理检查，输血管理制度等。

五、诊治流程及要求：
1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开出辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，24小时内完成入院记录。

2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时组织讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。

3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上交质控科。

4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。

六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。

八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。

医疗质量安全监测指标见医院质量管理实施方案。

）科质控小组
xx年01月5日
第三篇：其他特殊诊疗管理与持续改进安徽省三级医院评审医技组其他特殊诊疗检查手册
【本办法用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核、医学（放射性分析、体内检测）等。

】
4.26.1.11.根据医院的功能任务设臵特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。

2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。

3.使用经核准、可适用的技术。

4.服务项目收费经物价部门批准。

5.有主管部门监管。

6.抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。

7.检查科室对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

8.检查职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。

无违规执业，无超范围执业。

检查内容。

诊疗科目是否经卫生行政部门核准，与其执业范围是否一致；开展的业务是否经医院主管部门审批并有监管（查批准文件）；各诊疗科室出现差错事故或缺陷的记录、处臵和改进的记录；检查诊疗流程是否合理。

4.26.2由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

4.26.2.11.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。

（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。

（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。

（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。

（4）所有人员经过岗前培训。

2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。

3.有主管的职能部门监管。

4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。

5.职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

6.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。

7.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。

检查内容。

抽查（3人）各诊疗科室工作人员是否按照国家和卫生行政部门有关规定进行了专业技能岗前培训（要看证书）、是否取得相关执业资格（特别是签发临床诊断性报告者）并有主管部门授权以及负责人的专业技术职称和培训证明；人事科提供科室人员组成名单以了解是否符合并适应本科室所承担任务的需要；疑难病例处臵情
况记录；医务处对科室监管以及出现问题缺陷的处臵方式（包括整改措施、预案、评价，要有记录）。

4.26.3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。

4.26.3.11.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。

2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。

3.职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

4.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。

5.无不具备资质人员签发报告。

检查内容。

查签发临床诊断性报告人员的双证，并抽查10份报告，核实报告人员资质；抽2人解读检查报告的内容。

4.26.
5.21.检查医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。

2.现场检查。

放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责人。

3.现场检查工作区应备有急救药品和设备。

现场急救应根据污染和危险情况而定。

4.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布结束应急状态。

5.检查主管部门监管记录。

6.抽查相关人员知晓本科/室/组的履职要求。

7.检查对相关人员有培训与教育的记录。

8.检查演练记录（至少每年一次）。

9.检查职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。

10.检查职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价记录。

检查内容：医院有无应急预案（记录）；放射性操作区域标识清晰，有无指定专人防护；检查有关人员培训和教育记录；每年一次的演练记录；主管部门对其监管记录。

4.26.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。

4.26.6.11.检查质量管理小组名单（科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责），开展医疗质量和安全管理，并有工作记录。

2.检查保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：
（1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。

（2）诊疗规范与操作常规，相关适应证、禁忌证以及诊疗报告规范。

（3）应急预案，包括处臵流程与措施。

（4）仪器管理、使用、维修制度。

（5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。

3.检查质量与安全管理计划和指标。

4.有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。

5.抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标。

6.检查定期开展质量与安全管理检查记录，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。

7.根据有关要求对有关制度、规范进行修订，并组织再培训。

8.检查有无主管部门对科室质量与安全管理监督指导，对存在问题与缺陷提出整改措施。

9.科室能运用质量管理工具，开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗服务质量。

检查内容：质量控制组成人员名单；抽6人（体外、体内和护理各2人）的专业资质；抽查3人了解其对核心制度、岗位职责的熟知程度以及是否知晓诊疗规范（包括操作常规、适应症、禁忌症和报告规范）；是否有应急预案（有记录）；主管部门监管措施以及如存在所改进方案；仪器的使用保养维修记录；质量安全管理记录。

第四篇：海南省《三级综合医院评审标准》介入诊疗管理与持续改进海南省《三级综合医院评审标准》
实施细则
（xx年版）
介入诊疗管理与持续改进【标准】
㈠专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供24小时诊疗服务。

【评审要点】
1、具有大型影像诊断设备及诊断水平。

（1）拥有磁共振（mri）及专业诊断队伍。

（2）x线断层摄影（ct）及专业诊断队伍。

（3）拥有多普勒超声设备及专业诊断队伍。

2、应有经过介入治疗专业技术培训合格的医师、医技和护理人员队伍。

（1）至少具有3名取得“介入诊疗”的执业资质的本院在职医师。

（2）具有开展的介入诊疗相适应的其他专业技术人员。

3、符合基本要求的血管造影/或介入导管室。

（1）操作室使用面积40平方米以上，符合放射防护及无菌操作条件。

（2）多功能监护系统和能够进行心、肺、脑抢救复苏的设施、急救药品。

（3）配备800ma，120kv以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器。

（4）消毒设备齐全，能定期有效进行消毒。

（5）空气细菌培养结果达标。

（6）人员出入导管室管理制度健全，严格执行。

（7）手术人员无菌操作规范。

（8）污染物的处理妥当，所有一次性器材毁形并记录在案。

4、重症监护室设置符合规范，并配有专职人员。

5、具备24小时急诊服务的能力【标准】
㈡执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。

【评审要点】
1、开展疾病介入诊疗技术应当与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。

2、有卫生行政部门核准登记的心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科的诊疗科目，或相关的诊疗科目，其技术水平已经达到重点科室技术标准。

3、设有血管造影室和重症监护室。

4、依法取得“介入诊疗”的诊疗科目，人员取得“介入诊疗”的执业资质。

5、医院具有与介入治疗疾病相关的临床科室，能为介入诊疗的并发症与其它意外紧急情况处理的提供技术支持能力。

【标准】㈢掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。

【评审要点】
1、医院对可决定与实施介入诊疗方案的医师资质实行严格的授权制，责任落实到每名医师。

2、医院制定完善的介入诊疗规范，认真遵守相关诊疗规范有明确的“介入诊疗技术的适应症与禁忌症”文件，相关医师知晓，并能遵循。

3、医院对决定与实施介入诊疗方案的服务程序文件中，应要求在实施介入诊疗前，必须经2名（其中至少1名为副主任医师）以上专业技术职务任职资格的医师决定，有明确的适应症，无禁忌症。

4、医院对介入诊疗前，有需要取得患者和其家属知情同意的程序文件中，应要求在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署介入诊疗知情同意书，随同住院病历长期保存。

5、医务处定期与不定期对上述服务规范与流程的执行力进行评价，并能提出持续改进的意见与要求，有记录。

6、医院对实施介入诊疗的意外紧急情况有处理的预案。

7、医院有健全的介入诊疗工作制度、技术操作常规和质量控制标准的明文规定，相关医师知晓，并能遵循。

8、有实施临床随访的规定，随访文书记录规范。

9、建立与完善介入诊疗的信息系统。

10、能定期进行质量评价，有记录、有持续改进的措施。

11、主要技术安全指标：
（1）无手术事故，
（2）血管造影严重并发症低于0.5%，
（3）介入治疗并发症小于5%，
（4）介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。

【标准】
㈣有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。

介入诊疗器材使
用符合规范。

【评审要点】
1、医院建立与完善介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。

2、每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有已器材使用的识别标志的记录。

3、医院对不可重复使用一次性介入诊疗器材使用的流程有明确规定。

4、应有机器设备维修保养制度。

介入治疗的各种设备器械明确专人负责，应定期进行保养维修，确保正常运行。

【标准】㈤环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

【评审要点】
1、医院有“血管造影室”职业病危害控制效果放射防护评价报告；
2、组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；
3、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；
4、制定放射事件应急预案并组织演练；
5、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计；
6、对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。

【标准】
㈥科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指
标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

【标准】
㈣护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

【评审要点】
1、介入诊疗室护理质量管理与监测
⑴制定并实施相关的工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作规范，用以规范护理行为。

①有完善的介入室工作制度、工作流程、岗位职责。

②落实各项核心制度（查对制度、交接班制度、危重患者抢救制度、消毒制度等）。

③有各项介入诊疗技术的护理操作规范及工作流程，有培训及考核记录。

⑵工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

①人员及物品进、出流程清晰明确，各功能区域明确分开，标识清晰。

有独立的无菌物品放置间，无菌物品分类、固定放置。

②消毒工作要符合相关要求，严格执行无菌操作规程，手术区域内着装符合要求。

③工作人员个人防护到位，上岗及离岗时有体检记录。

⑶健全介入室护理质量控制与介入安全管理机制。

①护理部制定针对介入诊疗科室特点的质量与安全考核标准，有定期监控、检查，有分析持续改进文字记录。

②有不良事件的防范机制、针对介入诊疗特点的应急预案及处置
流程，培训或演练记录可追溯。

③护理部有专人监管、协调介入诊疗室的工作，有对其的管理制度，有管理及持续改进记录。

④各种药品、物品、抢救仪器管理符合相关规定。

⑤执行患者安全保护制度，具体保护措施落实到位。

⑷与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需求。

⑴有定期与临床科室进行沟通的工作制度，对存在的问题有具体的改进措施，查阅文字记录。

⑵有具备介入诊疗特点的、与患者及家属的沟通制度及方式，针对患者提出的意见有反馈及改进，查阅文字记录。

⑶定期进行患者满意度测评并进行分析整改。

㈡医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

㈢实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

【评审要点】
1、在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或家属陈述患者姓名；
2、诊疗活动前，实施者必须亲自与病人或其家属进行告知，严格执行查对制度；
3、随机抽查外科、介入科2份手术后运行病例，是否有实施者未亲自与患者（或家属）沟通。

㈥对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

【评审要点】
1、医院建立手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，有完善价的审批、监控、评价档案。

2、并定期进行技术能力与质量绩效的评定。

第五篇：护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进
什么是护理质量管理。

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。

护理质量标准护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：
急救护理管理考核标准病房管理质量标准分级护理质量标准
护理安全管理质量考核标准护理文书质量考核标准优质护理质量考核标准中医特色护理质量考核标准
手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准
护理质量管理的意义：
护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。

质量保证能提高
患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。

护理质量管理的原则：
患者第
一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。

护理质量管理的目的：
通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的护理质量管理目标急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100%护理工作满意度≥98%基础护理合格率≥95%（90分合格）特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理表格书写合格率≥98%（95分合格）护理人员继续教育合格率100%护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率≥95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100%开原中医院护理质量管理组织结构
为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立xx年护理质控领导小组。

组
长：副组长：
成
员：优质护理质控小组：分组情况：
中医护理质控小组：
病房管理、急救药械质控小组：
换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组：护理文书质控小组：
分级护理、健康教育质控小组：院内感染控制领导小组：
改进方案：护理质量改进方案
一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进
六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息
八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报。